2018年4月から2019年4月に渡って書いた、「向精神薬由来症状/離脱症状の安全な取り組み方の検討と治療」と、関連性のある部分を追加してまとめたものです。既に1~2年以上経過した内容の為、私自身の見方も様々変化していますが、概ね変わらないと思います。
その時々の現場感覚をジリジリと文字に起こし、行ったり来たりしながら書き進めた為、重複する内容もありますが、精度を高める為の見直し的な意味合いも大きいと今にして思います。幾つかの知識が前提となる為、読みにくいかもしれませんが、向精神薬が及ぼす社会/経済/身体への影響は果てしなく、これくらいの考察では全く足りません。その為、今後も引き続き検討しなければならないと思っています。
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離脱症状は十数年前より訴えられていましたが、2017年春にPMDA（厚生労働省所管 独立行政法人医薬品医療機器総合機構）よりベンゾジアゼピン系の離脱症状の存在が発表されました。そしてその時期を前後に、SSRIやSNRI、NaSSA等の抗うつ薬が様々な症状に適応を打ち出し承認を拡げ、運転禁止薬から注意薬へ緩和したりと、マーケットを拡大し始めた時期になります。
ベンゾ系は、ザル制度ながらも診療報酬の改訂の度に様々な規制が強まっていますが、規制強化を見越したかどうかは定かでないものの、上記の通り、タイミングを前後に抗うつ薬が様々な症状に対して承認を受け始め、規制を緩和し始めたのが2016年から2017年頃です。ベンゾ系の規制強化はマーケットの縮小とイコールになる為、今度は抗うつ薬のマーケットを拡大しようとするのは自然な流れと思います。
さて、ここまでは具合いの悪い患者にとっては関係のない話で、「具合いが悪い」と伝えたら、長期的な処方で減算処置に繋がる現状のベンゾ系よりは、抗うつ薬を出し易い環境かもしれませんが、ここも患者にとっては全く関係のない話です。どちらかと言えば「昨今の事情により」です。いったいいつになったら患者の為になる日がくるのだろうか、と考えてしまうのですが、もしかしたらそんな日は来ないかもしれません。ただ、そんな日は来ない、と思うことで開ける未来もあると思います。
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様々な制度の変化や、規制の強化や緩和、適応疾患が増えたからと、そのものの副作用や離脱症状が柔らかくなる訳はありませんし、2017年以降はPMDAの煽りもあり、ベンゾ系からオレキシン受容体拮抗薬への急速な置換や、抗うつ薬系への急速な置換等も目立ち、このような歴史の転換点では一定の犠牲者が出たのは記憶に新しいものです。
「危険と聞いた」「この薬は暫く飲んでるけど効かない」→「だから止めよう」「だから減らそう」の思考や行為は、これらの物質は危険が伴う為、自身の体感を指標とし続ける事が安全なのは、何年経過しても変わらない印象があります。
少なくとも離脱症状が酷い内は、如何なる理由も減薬や断薬の理由にしてはいけない印象がありますが、残念な事に大概は「誰が言っているか」で物事を決め、「何を言っているか」は重視しないものです。それが結果的に、先日のPMDAの発表がその証明とも言えます。離脱症状は一旦始まると、時にブレーキが効く気配がない程、症状が強大化しますし、例えば脳血管障害等と異なり、症状の完成も存在しない病態です。
また、飲んでいない人には安全な話も、飲んでいる人には危険になる話も多いのが、中枢神経に反応を及ぼす、向精神薬や鎮痛薬の類です。しかし、先々の安全の為には今の安全を確保する事も必要と思うのですが、危険と知り、今すぐにでも手放したい思考を、もう一度修正するのは難しい場合もあります。
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常々、ベンゾ系の常用量離脱症状含む離脱症状（同一作用を備えるリリカやバクロフェン等々も諸々含む）を、患者ベースで既知としていない場合、伝達する事が逆に危険を招くケースは少なくないと考えています。
今までも今も、何らかの講演会の後に断薬（急減薬含む）して、動画を見て断薬をして、週刊誌を見て断薬して、本を見て断薬して、テレビを見て断薬して、掛かり付けやセカンド含む医療機関の受診後に断薬して、子供や孫に言われて断薬してと、様々な契機で急減薬や一気断薬が比較的日常です。
この手の薬物は極めてリスキーな側面を兼ね備えていますが、作用/副作用と離脱症状を混同した情報や、離脱症状を良きものとする情報（我慢しろ系や、離脱症状は回復している証拠だぞ系です。我慢してもどうにもなりませんし、離脱症状は回復している証拠でもないと思います）により、解釈の仕方も千差万別と感じます。
上記のケースが多数存在する為、どうすれば悪くなってしまうかの情報は幾らでも存在します。その真似さえしなければ、一旦はある程度のリスクは回避出来ると思いますし、私も先ずは今以上悪くならない方法をお伝えしているつもりですが、ヒトは具合いが悪くなると本能がそうさせるのか、大概は同じような行動を取ります。
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また大切な事に、離脱症状は薬物で神経伝達物質の動態変化を求めた身体/精神状態とは異なり、自己の神経伝達物質の動態変化による身体/精神状態と推測される為、副作用と離脱症状の病態概念や成立概念を混同した解釈をしないよう気を付ける必要性がありますが、類似する症状群が並ぶほか、決定的に判別出来る検査手段もない為、時系列を追うしか手段はないと思います。
実際には副作用か離脱症状かを知る手段は幾つか存在すると思われ、その1つに、休薬→症状が良化→副作用、休薬→症状が悪化→離脱症状、とする判別方法もあるかもしれませんが、仮に後者の場合、再服薬の時期等によっては、レセプタのレギュレーションの自然変化等と推測される様々なネガティブ事例も数多く、幾つ身体があっても持ちません。
何より副作用は飲み始めで直ぐに気が付くケースが多い為、中長期的な服薬背景がある以上、常用量離脱症状含め、惹起する前提で危惧していたほうが寧ろ安全です。そして、今後も中枢神経に反応を及ぼす薬物は当たり前かもしれませんが、当たり前だから安全という理由はありません。
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神経伝達物質が過剰に流入し、神経細胞を傷めた結果論の諸々の状態や、不足した結果論の諸々の状態の改善目的として、更にレセプタに蓋をしたり促しても、先ずはそれは治る方法ではなく、今の安定と先々のリスク減の繋ぎでしかないと思います。一見、ネガティブに受け止められますし、「今すぐにでも止めたい」的な心理状態の人には無理な話かもしれません。それは私も現場を通じて実感していますが、先を見越した場合、飲んでしまったなりでの対策を講じる必要が生まれます。
飲み忘れ等も含みますが、「今日は飲まなくても平気でした」を繰り返す人ほど経過が悪いものです。荒い血中濃度を持たせてしまうと、理由に関係なく実質的に同じなので、追々芳しくないのも共通しています。短時間でも、又は1日でも、今の薬物が血液に混じっていてほしくない、その感情は分かりますが、余計なリスクを招く事は知られてます。
患者背景によりリスクの有無や高低はあるかもしれませんので、例外も数多くある為にこの部分は割愛しますが、中枢神経に反応する薬物のイメージは、このように考えています。例えば私（藤原）が「めいらっくす」を飲んでいる場合、「フジワラコウタ+めいらっくす」ではないと思います。「フめジいワらラっコくウすタ」になると考えています。引きはがす時、自分もろとも痛みを伴いそうです。薬物による神経適応とは、そのようなものと解釈しています。
これが例えば「せれこっくす」の場合、「フジワラコウタ+せれこっくす」になると思うので、引きはがす時の痛みも伴わないと思います。何等かの疼痛緩和が得られていた場合は、何れも薬物への渇望は起きるかもしれませんが、リスクは殆どないと思います。このように、自分そのものとなる中枢神経に作用を起こす薬物/物質全般は、そのものが自分を変えてしまう可能性がある為、リスクが高いと思います。
そのような中、最も経過が安定する群は、皮肉な事に離脱症状の類を知らず、漫然と服薬している群である事には変わりありません。仮にステイしている場合、両群とも実質的には同じであるにも関わらず、なぜ離脱症状の存在を知った群が不安定かを知る理由に、上記の薬物に対する荒い服薬方法が挙げられる他、社会への負の感情も大きな要因になっていると思います。
シンプルに書くと、離脱症状を知った群のストレッサーは様々な矛先に向く為、大きな負担が掛かり続けますが、離脱症状を知らない群が考えることは身体だけ、の場合もあり、知らない群から厚労省ガーとか、医者ガーとか、裁判ガー、ウォータータイトレーションガーと聞いた事はありません。医原病的な側面を持つ離脱症状の類は、負の感情も渦巻くかもしれませんが、それは時に大きな足枷となる可能性もあり、このような日常のストレッサーは減らせるだけ減らしたほうが経過は良いと思います。
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ヒトは生理的に代謝要求の高い部位がどうしても存在する為、当該部位より先行的に傷害を負いやすく、結果論としての症状が惹起される確率は高い印象を持ちますし、服薬歴含む既往疾患や当該個人の生活環境、特に曝露時の生体の機能面に依存すると推測されますので、曝露因子が同一だとしても重症度に差が出ると捉えています。自然治癒は後日の結果論になる為、症状残存時は確率も未知数ですが、自然治癒が可能な病態か、加療が必要な病態かの線引きがこの時に決まってくると捉えています。
症状の継続要因や後遺障害とされるレベルの期間に渡る症状の残存理由から、改めて自然治癒が可能な病態に視点を向けたり、症状自覚となる耐痛閾値等々を踏まえれば、罹患理由や傷害のプロセスは異なれど、終末的な神経細胞の状態は恐らく大半が酷似すると推測しています。
それはあの症状、この症状が惹起されたからと、あの薬この薬、これで効かなければあの薬この薬、増やしてみようかな減らしてみようかなetc…とする、手を変え品を変え（向精神薬を手を変え品を変えすること自体が極めてリスキーなのですが、一旦その話は置いといて）のスタイルとは異なり、超音波も効果の下駄履かせとして加勢する時はあるものの、針治療しかしていない事で見える背景もあります。
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目次
P1 知ったばかりにの弊害
P4 ステイで亢進したら減らすしかないという話題について、現場からの実際
P4 安全性の担保を制度と回復例に求める危険性
P5 同一患者の同一原因部位と推測される症状群の症状改善速度と治療抵抗性の理由を考える
P10 病名や障害名、症候群の拘りや縛りを捨てることは出来るだろうか
P11 ベンゾを代表とする離脱症状とはそもそも何者なのか
P13 自然発症と非自然発症との病態解釈に壁はあるのか
P15 再服薬から断薬後までの経過から離脱症状の本態を推測する
P17 断薬後に継続する離脱症状から常用量離脱症状の本態を推測する
P18 個の安全は集団と歩調を合わせる事で奪われる
P20 ベンゾ減薬後の再服薬が突貫工事になりがちな理由を改めて考える
P22 アセチルコリン放出不全に伴う筋収縮機能の低迷
P24 向精神薬由来のALS様症状の成り立ちと周辺事情
P28 交感神経の持続的亢進による脂肪及び筋減少の成立と改善
P30 離脱症状は薬物調整で治らないと気付く必要性と重要性
P32 知覚神経症状を、口腔/頭部/顔面症状から治療反応性を踏まえ、周辺事情と共に理解を深める
P34 病勢増悪の抑制と新規症状回避の重要性、離脱症状の成り立ちから症状との接し方
P36 消化管活動抑制に伴う全般的な常用量離脱症状増悪の可能性
P38 孤発性ALSとベンゾ離脱から、グルタミン酸レセプターのサブタイプの差異による罹患状況を考える
P40 向精神薬由来症例の前提の差異を埋める
P41 ベンゾ離脱の急性症状と慢性症状を、シナプス間隙間ギャップと興奮性細胞死に置き換えて考える
P44 ベンゾ単剤症例の病態を単純に考察する
P45 ベンゾ離脱の慢性症状に対する再服薬後のシナプス間隙の事情を考える
P47 ベンゾ離脱を薬物調整で対峙する難しさを考える
P49 治療作用による奏功症状群を改めて考える
P50 向精神薬投与を未然に防ぐ為には初発の病態を知る事が大切
P52 脆弱部位を事前に知る重要性
P54 服薬契機の症状と脆弱部位を、惹起した離脱症状から読む
P59 今の生理と脆弱性を知った上で考えるベンゾ結合部位の状況
P60 ベンゾ離脱を背景に抱える中で考えるグルタミン酸脱炭酸酵素の働きと日常生活の送り方
P60 ベンゾ離脱を背景に抱える中で考えるグルタミン酸脱炭酸酵素の働きと日常生活の送り方2
P61 今の生理と脆弱性を知った上で考える日常生活の送り方
P63 中枢神経症状と高負荷のステロイド薬介入による再燃例
P64 ベンゾ離脱の基礎病態の持続に伴う脆弱性事例（ALS様症状/筋減少）
P70 ベンゾ離脱の進行病変の抑制手段を考える
P71 抹消循環改善の是非
P72 ニューロンのアポトーシスを最低限に留める
P72 ベンゾ離脱が脳細胞の栄養を変化させる事を前提とした取り組み
P73 ドパミンの前駆体となる摂取の是非
P73 GAD（グルタミン酸デカルボキシラーゼ）の特性を理解する
P74 GLUT1(グルコーストランスポーター 1)を理解し、先天的な機能欠損疾患と改善手段を交えてベンゾ離脱へ応用する
P75 血液脳関門の未成熟期及び脆弱性のタイミングを知り、ベンゾ離脱へ応用する
P75 常用量離脱症状が起きたら、GABAレセプタを回復させる為に減薬しなければならないとする説の是非
P76 断薬後に残存する症状と症例から、離脱症状と表現される中枢神経症状/脳神経症状と改善後の脆弱性を理解し、慎重性を高めた服薬を今からでも検討する
P77 「薬効自覚なし = 一気断薬は問題ない」「ベンゾ以外は離脱症状がない」「2~4 週間の漸減を経れば離脱症状は出ない」「〇〇病は治ったから薬は要らない」「離脱症状は良きものだ」の誤った理解
P78 ベンゾ離脱症例の治療応答から見える基礎病態と将来性
P80 ベンゾ離脱の持続性と不安定性の理由、リスク回避の手段を考える
P82 神経適応の負の側面
P82 断薬後も残存する症状から基礎病態を考える
P83 神経細胞の受傷要因と初発損傷部位を考える
P83 神経細胞の破壊要因を知る
P84 既に破壊された神経細胞の今後を考える
P84 経口による栄養の消化と吸収、代謝の問題
P85 ベンゾ結合部位の回復を考える
P86 治療反応性を辿る事で見えるベンゾ離脱の基礎病態
P87 断薬後も残存する症状群から病態を読む事で回避出来る服薬中のリスク
P88 ベンゾを飲んでいるから発症するのではなく、ベンゾで傷めたニューロンやシナプスが原因となり症状自覚に繋がる生理的現象 = 症状である事を理解する
P95 ベンゾ離脱の深刻さは反応部位に比例する
P98 様々な事情で混迷を極めるベンゾ離脱の今
P99 薬物の害反応を無視した上で既存傷病名に信頼を寄せる弊害
P101 中枢神経性疼痛や多彩な自律神経症状が有名になる歴史の傍には必ずベンゾがいる
P102 認める認めないの論争と回復は別な話
P103 症状の成り立ちと重症度を決める原因、病態を考える
P104 服薬契機に至る症状＝その個の脆弱部位
P104 GABAが強化されるイベントはベンゾの服薬に限らない
P105 レセプタや結合部位に脆弱性を抱えたデメリットと、十数年の服薬から一気断薬しても問題のない例から前者の安全を考える
P106 現場感覚から見えるその個の離脱症状の軽重
P106 急性と遅発性の両者を持つ病態は神経細胞壊死がイメージに近い
P108 ベンゾ離脱(又は自然発症の脆弱性モデルの成立)と気が付くか、既存傷病名を受容するかによる将来性の差異と現実問題
P109 中枢神経の栄養濃度は血管径に依存しない可能性と既存概念
P110 GABAは増やし過ぎても全身性疼痛が惹起される可能性
P111 堅牢性を持たない人間と症状との向き合いかた
P112 ストレス脆弱性モデルの成り立ちを、自然発症例とベンゾ離脱由来例で考える
P113 グルタミン酸脱炭酸酵素(GAD65/67)の欠損マウスから見える GABA の機能的な役割を、ベンゾ離脱を交えて考える
P114 HPA軸が機能している段階でのコルチゾル増加 = 炎症メディエータの発動 = 身体/精神/環境ストレスの暴露中である可能性を知る
P114 急性期以降に残存する症状群と既存治療手段の反応性から基礎病態を考える
P117 既存傷病名ありきのネックを考える
P118 飢餓反応と網様体のGABA作動性ニューロンの動態からベンゾ離脱とsplit hand syndromeを交えて考える
P121 ベンゾ離脱の基礎病態を知り、一旦はベンゾを味方にする事は出来るだろうか
P123 GABAと体性神経の関係と症状群から、GABAレセプタ由来の症状群を考える
P124 GABAの自己分泌能の低迷期の身体/精神状態から、既存病態定義の誤りを考える
P126 GABAと炎症反応の関係から、GABAの自己分泌能の低迷期の身体/精神状態を考える
P127 GABAと炎症反応の関係から、GABAの自己分泌能の低迷期の身体/精神状態を考える2
P129 耳が鳴るように頭も鳴る
P130 高齢とGABA濃度の関係から、ベンゾ離脱の筋硬直系の理解を深める
P131 「統合失調症の治療はALS発症の機会を減少させるか」について
P132 寛解増悪自覚のタイミングから、離脱症状の病態を考える
P134 膝に水が溜まる理由から、様々な症状の成り立ちを改めて考える
P135 向精神薬と思しき諸症状も既存症候群名に置換される社会と身体的弊害
P135 海外ではどのような状況になっているか
P137 罹患細胞の修復状況と症状自覚の差異を知る
P141 中枢神経症状と高負荷のステロイド薬介入による再燃例
P144 リバウンドから推測する罹患部位の脆弱性
P146 コハク酸を生成する酵素欠損から、ベンゾ離脱の病態概念を考える
P146 GABAの代謝産物、コハク酸の消費/低下を考える
P147 ベンゾ離脱にTCAサイクル異常が在る場合のリスクを考える
P148 嫌気代謝の継続と捉えたベンゾ離脱の全体像
P148 ヒドロキシインドール酢酸までの代謝/生成過程の酵素欠損から、セロトニン絡みの離脱症状の病態概念を考える
P150 離脱症状や自然発症は、前駆物質の過剰/欠乏や、酵素/補酵素に原因はない理由を考える
P152 ベンゾ離脱は興奮性神経伝達物質の亢進に選択性のない理由と、セロトニン/ノルアドレナリン関与の併用薬剤との離脱の両者を兼ね備えた身体状態を考える
P155 時間経過による自律的な機能の弊害を、アップレギュレーションを示唆するタイミングで考える
P156 離脱症状と呼ばれる中枢神経障害が遷延化する理由に、濃度異常による神経細胞死の背景と、検査所見なしの理由を考える
P157 着地点はどのような状態で、どのような表現をすれば良いかを考える
P158 ベンゾ離脱によるTCAサイクル異常の可能性を、モノフルオロ酢酸の暴露例を交え、改めて考える
P160 中毒と離脱の違いを毒キノコで理解する
P161 頸椎アプローチとβ細胞の機能改善の関連性を考える
P162 アップレギュレート/過感受性の成立機序、それに絡む奇異反応の可能性を考える
P164 着地点はどのような状態で、どのような表現をすれば良いかを考える2
P165 着地点はどのような状態で、どのような表現をすれば良いかを考える3
P166 着地点はどのような状態で、どのような表現をすれば良いかを考える4
P168 GABAの自己分泌能低下と、代謝産物となるコハク酸の低下によるTCAサイクルの状況から、ベンゾ離脱等の病態や傷害理由とその先を考える
P171 向精神薬由来症状を過去に抱えた上での社会復帰問題
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