ターミナルケア：医療用麻薬とケアマネージメント！

いやぁ、一日中パソコンやってて視力が落ちちゃってね。
しばらくブログもお休み。
冬休みになってちょっと時間が出来たので久方ぶりに更新します。

ちょくちょくメモしてた記事があるので、
早速1か月前の記事から載せます

というのがありまして、うちの副院長が講師をしました
前の記事が院長が講師をしましたのでその続編でもあります。



で、やっぱり大盛況
ケアマネさんの勉強会だけど看護師さんも多数参加されていました。



医療用麻薬というと
案外身近な市販薬にもオピオイドは使われていますよ
風邪薬にも入っているコデインがそうなんです。

(会場から質問：がんの痛みってどれくらいなんですか？例えば出産時の痛みくらい痛いとか？)
それはそれぞれですね。軽い痛みの人もいます。

いわゆるがんは基本的にはできものなんですね。
臓器の中心にできるとあまり痛みが出なくて、表面近くにあったりすると痛いという特徴があります。




穏やかな口調の講義に、なんとなく癌って特別な病気じゃない、難しくない
・・・そんな気がしてくる


医療用麻薬については、市販の風邪薬に入っている弱オピオイドから今後発売予定の薬剤フェンタニルキャンディ(アクレフ)に至るまで、
いくつか紹介されました。

利用者さんが使っている薬剤を見たときに
医療用麻薬かもしれないとわかることは役に立つと思います
利用する介護サービスではどうしていくのか、ということにも関わってきますから。
ショートステイ中の投与はどうするとか、ヘルパーさんがいるときにレスキューの与薬はお願いできるのかとかね。

それに、利用者さんは先生や看護師に言いにくい薬に対する不安をケアマネさんにはポロッと言うかもしれません。
そんなときに「心配ないよ。気になるようなら先生に聞いてみて。」と声をかけること、
こういうことが大きな安心につながります。

これね、こうやって書くとあたりまえじゃん的なつまらない内容に見えますけどね、
この裏にはほんとにほんとに困ったことが実際にはいっぱいあるわけですよ。
ケアマネさんががんという病気に対してどう向き合ってくれるかはすっごく大事なんです。
大好きな家族のもとで最期まで過ごそうというのに「入院しないと死んじゃう」的なケアマネさんだっているわけです。
医療用麻薬を「なるべく飲まない方がいい」とケアマネさんが内心思っていたら、もうアウトですよ

やっぱり前記事に書いた同じ方向を向くということですよね



地域に緩和ケア医は絶対必要だと思います。
しかしどのくらいの数の緩和ケア専門医が地域にいるのでしょう。
往診ができる緩和ケア医

もっともっと活躍してほしい

副院長の診察は私たちにとってまさに緩和ケアの歩くテキストなのだ
内容を自分と患者さん、ご家族だけのもので終わってしまうのがもったいないくらい
だから、なるべく副院長が言ったこと、考えたことをすべて連携事業所にお伝えするのが私の役割です
往診後の車の中でつぶやいたことも聞き逃さず全部記録します

患者さんのアセスメント力、つまり「見方」ですね
今後起こるかもしれないこととその根拠、どのくらいの期間で考えるか、そのために本人家族に必要な説明と指導をどう考えるか、準備しておくことは何か。

今や連携報告ツール「カナミック」(←クリックでHPにジャンプ)を使い、
ケアマネさん、介護職の方も同じ情報をご参照いただいています
医療資格でない介護職の方にも活用していただけるような報告を頑張っています









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ターミナルケア：家族の介護力とケアマネージメント！

横浜市都筑区のケアマネさんの集まり『ケアネットつづき』の勉強会で
うちの院長が講師をしました

『ターミナルケア』というお題を頂きまして、都筑区医師会会議室にて

どんな内容をお話しするのか私たちも聞いておかなくちゃ
ってことで在宅診療部ナースみんなで行きました

お～
大盛況
席が無～い


都筑区のケアマネさんはパワフルな人が多くて頼もしいのでございます
平日木曜日の19時半からというお疲れの時間でもこんなふうに集まってネットワークを大切にされているんですね

院長がお話ししたのは主に
在宅のターミナルケアに必要なのは、

家に居たいなぁという気持ちと

症状マネジメントと

地域のサポート力

・・・という内容と、

最初は家族の介護力がないように見えても、
案外頑張れるんだよ、
という症例をいくつか。


っていうか、うちの院長ってば「ターミナルケア」というお題をいただいて
都筑区医師会在宅事業部門管理者のY様に
「ターミナルケア？ホスピスケア？緩和ケア？」ってラインを送ったとか

「そこにこだわらずに日頃先生が在宅診療をして感じておられることをお話ししてください。」とお返事されたそうです

ま、結局そこにもこだわった内容でしたね

講義が終わって

会場からの質問・・・
会場の質問者)
痛みは薬剤で取れることが多くなってきましたが、
苦しさというのは家でとれるものだろうか・・・。

うちの院長)
患者さんが言葉に出して「苦しい」と言うか、
それから家族が見た印象で「苦しそうだ」ということか、

病気の苦しさは実際にゼロにはできないと思う。
本当に何も苦しくないということは無いと思う。
苦しいのは苦しい。
患者さん自身は、実際にはだんだん全身状態も悪くなり、意識レベルが低下してくる。
血液中のカルシウムが上がってきたり、二酸化炭素が体にたまってきたりして
意識状態が変化してくる。
だから見た目よりは苦しくないと言われているのだと説明をする。
実際に本当にその立場になったことは自分もないので
ただ、身体状況から考えると、
はぁはぁはぁはぁと言ってるのが、そのままダイレクトに感じているのとは違うのだということをご家族に伝えている。

我々は「苦しい」と聞くと何かしようとするわけだけれど、
もちろん薬を使ったりして苦しさを取ることもあるし、
もし、本当にどうしようもなければセデーション(鎮静)という方法もある。
こうして在宅で診療をしてきて、鎮静をするという話しが出るときは・・・だいたい本人が苦しいというよりはご家族が苦しそうだというケースかな。
今まで開業して100名以上のお看取りした中で2名くらいあったと思う。
本人が意識があれば、家族にも、本人にももうお話しできなくなるかもいれないということを話し合ってみんなで相談して、ということになる。
ほとんどが、そこまでしなくてもなんとか過ごしている。
確かに苦しいだろうし、もちろん苦しい症状を取れるようにやっていくけれども
いろいろやっても本当の苦しさをとれているかというのはわからないけれどね。

会場の質問者)
家族がそういう様子を看ていて、病院だったらとれたのかなと思ったりすることがないでしょうか？

うちの院長)
それは、しっかり話し合って、説明していくことでしょうね。
「病院なら(苦しさを)とれる」とは言えないですから。
実際に家で診ていると、苦しいのをご家族が見ていられないから入院を希望されることがある。
しかし、逆に病院だとどんなふうに苦しいのか見られないのが嫌だというご家族もいる。(わかってあげられない。自分の知らないところで苦しんだと思うと辛い)

病院に入院しても苦しいのは同じだと思う。
(病院でも家でも医療的にやれることは同じ
)
少なくとも家だから病院より苦しいとは言えない。

家族は、どうしても「しなかったこと」を「してあげればよかったのかな」と思う。
それは言葉に出して繰り返し話し合って、説明してくことですね。


取材に来られていた『月刊ケアマネジメント』の記者さんより)
家族の介護力について質問です。
どのくらいその家族の介護力を発揮できるか、推し量る方法があるのでしょうか。
うちの院長)
川崎市立井田病院緩和ケア内科の宮森先生が評価スケールを作っている。
ネットで検索すると出てくる。世の中ではそういう評価できるようにしているのもある。
うちの(当院の)場合は、ぼく自身は独居の方でも本人が家で最期を迎えたいというときには、地域のサポート力が試されるなと思っている。
独居の人をどのくらいみていけるか、それがこれからの2025年に向けてと言う意味でもその地域の力とも言えると思う。

ある意味、どんな家族でもできる・・・ちょっと危険ですかね？(笑)
このご家族はちょっとダメかもなと思っていても結構できちゃう
(ご家庭の中に)入っていく中で段々わかってくる
きっとご家族だけで最期まで看ていくことは難しいなと思っていても
最初からすべてができるご家族はいないので
最初は、電話で済ませてもいいなというくらいの相談でもちょっと見に行って対処してあげてね、そういうことも大事。
タイムリーにスピーディーにね。
ま、いつもそうしなきゃいけないんだけど(笑)
でも特に最初はオーバー気味でもいい。
そうしていくうちに家族も段々学んで成長してくるというかね。
そのうち落ち着いて判断できるようになってくる。

だから、できる・できないというのは最初からわからないですね。

記者)つまり、どうアクションするかが大切という？
うちの院長)そうですね、どれだけ地域に力があるかだと思いますね。

・・・うーん、うちの院長らしいな、こういうの。
だから、連携と家族サポートに力を入れていて、在宅部門に看護師を何人も置いているわけですよ


機能強化型を組んでいる小林クリニックの小林雅子先生の締めのお言葉

ターミナルケアというのは、
非常に専門性の高い医療だと日々思っています。
在宅診療をやっているから誰でもできるということでないと思います。
それぞれの経験の中で一緒に考えて、ともに支えていけるように。
迷っている患者さんは海でおぼれそうになっている状態なんだと例えて
患者さんをみんなで岸に連れて行く感じなんだなと。
患者さんはもう泳げない状態、基本は治療がちゃんとできないということなんだということを看護師さんももちろんみんなでわかっていなければいけない。
力を入れてそれぞれがひっぱろうとするとみんなで一緒に沈んでしまうので
力を合わせてしかも同じ方向を向いていかないといけないんだなと、
そういう感覚が大切なんだなと思いました・・・


　　　　　　



連携って言葉が使われているけれど、ターミナルケアはこの連携・同じ方向を向いているということが非常に大切なんだと常々思います
方向というのは、右か左かという単純な方向ではなくてもっと複雑で繊細なんですよね
治療ができないこと、と小林先生がシンプルにおっしゃったけれど、これは奥深いことでして
どの部分は改善できて、どの部分は緩和することができて、どの部分は何もできない部分か、何もしない方がいい部分か、・・・と言うのかな。これうまく表現できないけど身体的な症状だけでなくていろんなサポートにおいて、チームが、複雑で繊細な部分まで方向性を同じくすることが、
患者・家族の、安心・満足につながるのだなといつも思っています。
誰かが違う気持ちを持っていたり単独でつっぱしってしまうと
かならずそれはひずみになってくる・・・

一緒に手を取り合って、時々確認しながら、患者さんをサポートしたいものですね




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続・イーフェンバッカル！

イーフェンバッカルの続編です


この患者さんはベースはフェンタニル貼付剤フェントステープ1mgを使用していました

3日目

どうやら1日使用量や間隔から考えると全体量を増やした方が良さそうだし、
イーフェンの1回量も少ないというのがわかって、フェントスを1mg→2mgにdose　upし
副作用も出ないので「4時間あける」の制限を「3時間あける」にしました

「1回2錠使ってみませんか？」とお話ししたら、上顎部の粘膜がピリピリする感覚があって一度に2錠使用するのは嫌だとおっしゃったのも、間隔制限を短くしたひとつの理由です。
(100μg錠を処方すればいいのですが、そのときは土日が入ってしまって)

当院の副院長がイーフェンの情報を確認した上で、
5日目には
以前にレスキューとして使用していたオキノームと同じようにイーフェンもあまり時間を待たないで追加できるよう
「30分で追加可。ただし、30分間隔を3回つづけて飲むことがあれば電話して下さい。※注1」にしましたところ、

「時間を心配しないで使えるようになった」と本人もご家族も満足され、
結果的には、フェントス増量の効果も安定して出てきたのでしょうね、
1日使用回数も減少。

6日目
1回量を50μg錠→100μg錠にUPし、ちょうど良い量になった感じでした

※注1：
これは、最初からはもちろんできないことですが、副作用を見ながら使用状況で使い方を変化させたことは良かったんじゃないかなと思います当院副院長は緩和ケア専門医です


なんにしても
口腔粘膜からの吸収というレスキューが出たのはありがたいなと思いました

そして、なんだか手探りのような中でやんややんやと頑張った1週間でして
ご家族と私たち医療チームになんだか連帯感というか団結感というか
バレーボールの試合で点数が入ったときにチームのみんなでハイタッチするような感覚というか
もうハグしたいくらいのね

本当はね・・・
今年の1－2月からずっと痛みに耐えてきた患者さんなんです
当院に相談に来られたのは9月

話しもしたくない、体にふれられるのも嫌なくらいに痛くても
我慢するしかなかった

こういうケースって、あんまり痛みの調整がうまくいかない場合が多いなと経験上思っていますので、
正直言って痛みはうまく取れなくても仕方が無いかなと思っていたんです。

でも、ちゃんと効きましたね

「笑ってくれるようになった」と奥様が喜んでおられました

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フェンタニルのレスキューが発売された！イーフェンバッカル

口腔粘膜吸収癌性疼痛治療薬のフェンタニルクエン酸塩
商品名イーフェンバッカル錠

おや
フェンタニル棒付きキャンディのアクレフはどうなっちゃったの

ずーっと前にちょっと記事にしたのでよかったら読んでください
アクレフ(←クリックで以前の記事にジャンプ)
※10月1日現在　未発売です。

でもこうなったら、イーフェンバッカルがあればもういいか

こうしてどんどん癌性疼痛の薬剤も選択肢が増え、抗がん剤においては覚えきれないほどどんどん発売されているのは、
がん対策基本法で議員さんががんを闘病しながら命をかけて頑張ったおかげなのでしょうか。
急にスピードが加速したように感じるのは私だけ？

これらの情報についていくのが大変だし、ましてや使いこなすとなるとね

日本人が実際に使ってみたらどうなのかという情報がほしいですよね

6月の日本緩和医療学会でメサドンのランチョンセミナーと発表も聞いたけれど、これはなかなか病院の外来では導入しにくいだろうし、ほかの強オピオイドで痛みが取れないとなるとどんな感じで在宅に戻ってくるのだろうかと・・・いまいち、イメージがつかず選択肢が増えた感激には至らず
もうちょっと症例を聞きたいですよね

今回は
待望のフェンタニルのレスキュー登場
即効性オピオイド薬（ROO製剤*）。*：Rapid onset opioids
※オキノームは速放製剤です。それよりももっと速いわけね。
期待度は非常に大きい

今まではですね、
フェンタニルのレスキューとしては、フェンタニル注射液の脂溶性を利用して舌下に注射液を溜めて粘膜吸収をさせるというのを在宅では時々やっています。
舌下投与にしてはちょっと量が多いので吸収に時間がかかるのが不便ですが、わりと使えるんだな、という印象です。
あとはデルテックポンプを使ってPCAか、
場合によってはその都度ドクターが臨時皮下注に走ったこともあり

いずれにしても手間ですし、患者さんにとっても煩わしいし・・・

ほんとにこの薬剤の登場をずっと待っておりました


モルヒネにしてもオキシコドンにしても嚥下ができなくなると内服のレスキューがないわけですから、
このイーフェンバッカルはそういう意味でも画期的ですよね。
しかし、進行がんの方は口腔内が乾燥している人がどうしても多くなりますから
場合によっては投与時に口腔内を少し濡らすことも必要となります。

インターネットでイーフェンバッカルを調べてもまだまだ情報が少ないんですね。
使い方についてはドクターか薬剤師さんのブログとかで載せていただいた方がいいと思うので
あえて細かく書くのをやめておきます。
当院で最初に導入した症例を書きますね。


今、食道がん術後の進行状態の患者さんがいらっしゃいます。
胸壁前皮下経路に再建されております。
再建部肛門側で狭窄があり、通過障害のため再建部分はつねに拡張しています。
こんなに拡張している人を見たのは初めて・・・しかし、これが胸壁の後ろで起きていたらどうだったのだろう。心臓も肺も圧迫してしまう。
患者さんがこの状態になったのは今年の2月頃から。
半年以上細々と生きて来られたのは胸壁の前に再建したおかげなんだと思います。

狭窄部位の痛みがあり、オピオイドを経口から導入。
これは・・・効くのだろうか。
再建部分にどのくらいの間薬剤は停滞しているのだろうかと疑問に思いながらも今までの経口薬剤はちゃんと効果が出ているのでとにかく初めてみる。

効果がわかってきてフェンタニル貼付剤へのローテーションもしていますがご本人は常に痛いわけではないのでベースのdose upをするよりも間欠的にレスキューを使うことが楽な様子。

しかしそのおなかではやはりレスキューのオキノームの効き方にムラがあるんだそうです。
1日4回くらい使いたいのでこれをモルヒネの坐薬でというのもちょっと回数が多いし、
そもそも上腹部の張り感は便秘の具合にも影響します。

タイミング良くイーフェンバッカルが発売されました。
新薬とは言え、当院ではフェンタニル自体はなじみの薬剤。

大鵬薬品の方に急遽説明に来てもらいました。

ところでイーフェンバッカルというのは薬品名はイーフェン(Ｅ－ｆｅｎ）なのね。
バッカル錠というのは、ＯＤ錠とか、配合錠とか、薬の種類というかね。

バッカル錠：
全身作用を期待し，頬と歯茎の間に挟み，唾液により徐々に薬物を溶解させて，口腔粘膜から吸収させる錠剤。噛んだり飲み込んだりしてはいけない。口腔粘膜は小腸などの消化管に比べると吸収性は低いが，口腔粘膜から吸収された薬物は，門脈を経ないで循環血に到達するので，肝初回通過効果を回避できるという特徴がある。※日本薬学会ＨＰより


バッカル錠って、私は始めて聞きましたが、薬局の薬剤師さんに聞いたら今現在はバッカル錠というのは日本には出ていないんですって。

製薬会社さんに説明をしてもらい、適応ガイドや冊子をもらって、その足で連携先の訪問看護ステーションへも説明に行っていただきました

患者さんがご利用の薬局にも「イーフェンバッカルを処方しますよ」と連絡
もちろん薬剤師さんも初めて使います。
薬)フェンタニルの徐放剤じゃないの
Ns)違うのあのね

・・・薬剤指導時の参考になるよう今回使用することになった経緯をお話しする。
とにかくすぐにお渡しできるように取り寄せしてくださることに


何？4時間は追加投与できないの？
・・・いや、1回使用して30分後に判定をしてまだ痛いようならもう1錠追加してもいいんだけど、
30分後の追加投与の有無に関係なく痛みで投与した最初から4時間経過していないと次が使えません。

バッカル錠は上顎側の頬と歯茎の間に薬を貼る

なぬ
舌下じゃいけないの
下顎側じゃいけないの
→
製薬会社)治験は上顎なので・・・・

もっとエビデンスのある解説はないの
バッカルという種類は舌下や下顎では吸収速度に変化があり、上顎の方がゆっくり吸収するということが上顎に貼付する理由らしいです。

速く効いちゃだめなの
だってROO製剤でしょ。

ねぇ、義歯の人って無理ってこと


ま、エビデンスはいまいちわからないけど
とにかく適応ガイド通り患者さんに説明するために冊子など用意して訪問診療へ

主な介護者である奥様に実際に見本品を取り出してもらって、患者さんの上顎に貼ってもらう



これ、私たちも自分の上顎と頬の間に貼るというのをやってみたけど、盲目的に入れると手を離すときにズルッと位置がずれることがあるんですね。
シュワシュワと発砲して溶けるような感じでそのままにしていると10分もすると上顎部で崩壊しているのはわかるのですが吸収はしていなくて30分たってもけっこう残っています。
(※ちなみにシュワシュワするのがピリピリするという感覚もあるらしくこの患者さんはイーフェンの増量時に2個入れることは躊躇されました)

訪問時お嫁さんも一緒に説明を聞いていただき、
今日からオキノームは一旦中止。イーフェンが使えない時間帯の突出痛にはNSAIDsの坐剤を。
何か迷ったらお電話を。
明日評価しましょう


翌日

・・・ちょっとバラバラした使用法を一晩されたようでして
30分経過したときは大丈夫だったけど2時間後に痛くなったのは追加投与？新たな突出痛？
・・・ご家族も混乱。
オキノームやオプソと違って換算表ではなくまずは最小量の50μgから始めることもあって量が少ない可能性もあります。
今までは1時間で何度か追加していいんだよと言われていたのが時間とのにらめっこにご家族もご本人も困惑

お嫁さんからも問い合わせの電話が入る
追加投与とあらたな突出痛はどう考えたらいいの

ややこしいね・・・こりゃ使えないかな

今回はうちの新入りナースのSさんがメインになってイーフェンの導入を頑張りました
Sさんは緩和ケア病棟出身ですからフェンタニルは使い慣れていますが、
イーフェンは当然初めてだし、在宅で今までにない使用方法の新薬を導入するということに奮闘

イーフェンの資料を持って連携先の訪問看護ステーションに走る

家族の困惑をどうしようか
冊子だと、開かないとわからないから
A4の用紙に表を書いてわかりやすくしよう

2日目

その後、訪問看護からの報告メールが入りました


訪問時は痛みなく、スケール０。オキノームは投与後の効果にむらがある。
イーフェンバッカルは安定して効いており、30分後は痛みない状態。
　　　　　　　～略～


時間についても慣れてきて正しく使用

メールを読んでうちのSさんの歓喜の声が

いやいやほんと
ごくろうさまでした


量が安定するまではちょっとわかりにくい薬剤ではありますね。
やいのやいのやってたら
副院長(※緩和ケア専門医)が「フェンタニルの舌下錠も治験が終わっているからそろそろ発売されると思うよ」と

　　　　　


イーフェンの詳細はこちら
大鵬薬品HP(←クリックでジャンプ)
※登録をしないと参照できません

今回の記事すっごい長いね
読んだ方、お疲れさまでした

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ありじごくを飼っている母

特に夜は、綺麗な擂り鉢を作って蟻が 滑り落ちてくるのを待っています。

ありじごくの幼虫は、１～２年かかり、トンボににている、こ昆虫です。
おとなになるとうすば蜉蝣と言われます。
飛びますが １日と言う はかない命と言う所がなんとも言えません。
それで、はかないものの例えにつかうのですね。
私が、えさをあげないと死ぬと思うし
ご飯を待っていて
喜び食べるのが、かわいくてしかたありません。時間ができたら見に来てね

母より





私の母は、9歳の甥っ子が捕まえてきた「蟻地獄」を飼っているらしい。

父が嫌がって、外に捨てようとしたら、
怒って蟻地獄を持って甥っ子のところ(つまり自分の息子んち)に家出しようとした

・・・と、甥っ子が教えてくれた
私が面白がって聞いていたら
その日の夜、母からこのメールが来た

かわいいんだってさ

「えさ」ってね、つまり生きたありんこですよ
「つぶさないように捕まえるの。殺さないで元気なのをあげないと。」って。

朝1匹
夜1匹
1日2回、捕まえてきてあげてるんだって

わざと違うもの、ゴミとか入れると
ポイっと投げ返すんだって。

母、それを見ておおうけしているらしい


私は虫が大嫌い
親子とは思えない

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カリメートも飲みやすくなった！

飲みにくいと言えば、
リーバクトよりもこっちでしょう。

カリメート
腎不全による高カリウム血症改善薬

病棟勤務時代は注腸するということもやってました
飲んでもおしりから注入してもいいわけですね。
どんな作用の仕方なのかというと

腸内でカリウム分を吸着し便とともに排出させる。
カリウムの吸収が抑えられるので、血液中のカリウム分が減ってくる。


カリメート散　16.70円/包


これが飲みにくいからと言って後に発売されたのが
これ。
カリメートドライシロップ　17.70円/包
う～む。飲みやすくなった？





それならこれはどうだ！と発売されたのは
カリメート経口液20%　　95.60円/包


う～む
・・・むしろ飲みにくくなってません？
うちの院長にちょっとなめてもらいましたら
「誰だ！こんな不味い薬を処方した医者は！」(←あなたです）
と口をひん曲げてオーバーリアクションしておりました

で、このたび2013年7月に発売されましたのは
カリメート経口液20%オレンジフレーバー　　95.60円/包　
　

合格
飲める飲める
うちの在宅診療部の評価は全員「これなら飲める」でした

興和創薬さん
HITだと思います

高カリウム血症の薬剤としては
アーガメイトというのもありますね

こちらはゼリーもあります


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リーバクトが飲みやすくなった！

リーバクト・・・といえば
飲みにくさも有名

でも、非代謝性肝硬変(黄疸や腹水、肝性脳症などの症状がある)の低アルブミン血症の患者さんには大切なBCAA(分枝鎖アミノ酸)製剤ですね。
今、うちの在宅患者さんで
リーバクトを飲んでいる肝臓がんの患者さんがいます

5月からご依頼があって3か月の間で肝性脳症による意識障害が2度起きています。
おうちでも、そのときはアミノレバンの点滴を連日実施し、なんとか乗り越えてきました。

普段は
飲みにくい顆粒を、
薬がラクに飲めるゼリー状のオブラートを試したり、介助するご家族が1日3回奮闘していました

何かいい方法はないかなとインターネットで探していたら

リーバクト配合経口ゼリーが2013年7月に発売されていました

味の素に電話して試供品を持ってきてもらいました
丁寧に説明していただきましたよ。

左は元々ある顆粒ね。
ゼリーはご親切にスプーンが付いてくるらしい
へぇ～
いいね

すぐに患者さんに持って行きましたら

ペロッと食べられました

私も食べてみましたが
結構口の中で変な味がいつまでも残るんですね

う～む

で、味の素の人に教えていただいた方法
ジャムや蜂蜜をかけて食べる


こちらリンゴジャムのせ

うん。これならなんとか食べられますね

おかげさまで患者さんは毎日ちゃんと食べてますよ
蜂蜜かけてるって。
介護者絶賛です
味の素の瓜本さんありがとう

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進行した認知症患者さんが食べられなくなったら

来たる2013年9月23日(月)
横浜市鶴見文化センターサルビアホールにて

第3回市民公開講座神奈川県在宅医療推進フォーラム
『進行した認知症患者さんが食べられなくなったら』

というのを開催します。

在宅療養の現場でも、認知症の患者さんが嚥下障害が出て肺炎を繰り返したり、食欲が低下してきたりしたときにご家族と何度も話し合うことがあります。
胃瘻をどうするか・・・。


きっとフォーラムに参加したら答えがわかる・・・ということじゃありません


いろんな意見、多方面からの視点を持ってみんなで考えよう

私も行きま～す


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進行がん・在宅療養の条件とは？!

『第５回病診連携症例研究会』

私の元職場である昭和大学横浜市北部病院で毎年行われている病診連携の症例会です。

今年はうちの院長が1時間くらいかけて訪問診療のこと、制度も含めてお話ししました

暗いけど、こちらうちの院長


案外在宅分野で仕事している訪問看護師さんやケアマネージャーさんもご存知ないことがありまして、ましてや病院の先生方や看護師さんは全然ご存知ないでしょう。

うちのクリニックのことをいろいろ誤解していらっしゃる方は多々ありまして・・・
往診をやっているクリニックだから、一度かかっておくと具合が悪いときにすぐ往診してくれるよとか、
家で看取ることに熱心な先生だから、家族も覚悟してなるべくつきっきりで介護することが望ましいとか、

・・・まぁこれは、全然違いましてね。
昔で言う、高熱が出たとか具合が悪くなったときに、かかりつけ医が黒い往診バッグを持って診察しに来る
いわゆる「往診」だけするというのはうちでは基本的には対応していないんですね

当院は在宅療養支援診療所という分類でして、「訪問診療」というのをやっています。
「通院困難な患者さんに月に2回以上計画的に訪問して診察をすること」
その上で「24時間体制で『往診』もする」
というものです。

自宅で療養している人に、病院のシステムを家に持ってくる
医師が訪問する、看護師も訪問する、薬剤師も訪問する
それぞれの専門性を生かして自宅療養をサポートします。

今日は緩和の症例研究会ですから、進行がんの方のことを中心にお話しが進みます

在宅療養を行うための条件ってなんだろう

よく耳にするのは
「本人・家族が在宅での生活を切望していること」

病院の先生や看護師さんがよくおっしゃるのは
「ある程度の覚悟が必要」
「どうするかご家族でよく話し合って」
「一度試験外泊をして退院を考えましょう」


うちの院長はよく言います。
「本人と家族が自宅がいいなぁと思っている・・・これくらいでいいんじゃないかな」と。

最初から覚悟は要らないよ
最初から覚悟して自信もって最後までおうちでと思っている人に、今までお会いしたことがほとんどありません。

たいてい、
大丈夫だろうか？ホントにできるのだろうか？と思っているし
どうなっていくのかわからない不安や迷いの中で、
おうちで過ごしたいからとにかく始めてみます・・・というのがほとんどです。


先日も当院に80台後半の男性が進行がんで今後のことをどう療養したらいいか外来受診して迷っておられました。
ご家族はおっしゃいました。
「訪問診療にするかどうか、家族でよく考えようと思うけれど、何を考えたらいいかわからない。」

そりゃそうだ

「家族でよく話し合って」というのは、
情報がない中で決めるということなので、ちょっと難しいですよね。

当院では、まだ訪問診療を迷っているという人にも
お電話で看護師がご相談に応じるようにしています。


よく入院中に試験外泊をすることがありますが、実はこれはあんまり効果的ではないと私は思います

なぜなら訪問診療と訪問看護が無いからです

おまけに介護保険のベッドも入院中は使えないので(自費なら出来ます)、
退院日も決まっていなければほんとに単なる外泊。
これでは今の病状で家で過ごす場合に必要な物品も人材もイメージがつきませんから何にも試験的とは言えません。
困ったとき、いろんな相談をできるサポートのメンバーの顔も見えずにやるわけですから
「何かあったら病院に帰るしかない」というのではほとんど意味がないんですよね。

これにはずっと疑問を持っておりましたが、やはり同じことを思う人たちがいるということですね。
平成24年度の診療報酬改定で、入院中の患者が外泊する際、医療保険での訪問看護が実施可能になりました

いいじゃな～い
・・・と思ったら、なんかちょっと違うらしい
緊急コールの加算はないんだって
日中の予定訪問で1回訪問看護を利用するということらしい。
あんまり意味ないね
しょぼすぎる

何かストマ交換とかケアがあれば訪問看護体験になるかもしれないけど、
やっぱり緩和ケアなら

地域の医療体制によって苦痛に対応してもらえた

これを体験しないと試験外泊とは言えないような気がしますけどねぇ

それとね、
やっぱり「家族が安心して介護できる」
これが大事なんですよ。自信や覚悟じゃないですね。
当院の在宅相談では、「さぁ介護の自信を持っておうちに帰りましょう」ということでなくて
「何か困ったら相談できるからやってみようかな」と家族が安心してくれること。

それで、一旦訪問診療が始まり、訪問看護やケアマネさんが入るようになる。
進行がんの療養はいろんなことが起きます

そのたびに家族は不安になる。
私たちに相談する。
それに対応する。
不安が解決する。

また何か起きる。
また相談する。
それに対応する。
解決する。

そういう繰り返しの中で、ご家族はだんだん慣れてきます。
最期の場所、それはこれらの経過の中から家族も本人も考えて行くのだと思います。

院長はよく言います。
「自然の流れに沿っていけば、結果的に最期まで過ごせるということがある」

「最期は病院で」と決めていても最期まで家にいた人もいるし。
「最期はおうちで」と決めていても、いろんな事情から入院になった人もいる。

ただ、その場になって急に考えるよりは
「どちらかというと家がいいな」とか「どちらかというと病院がいいな」とか
家族と話し合っておくことは大事。

先生も訪問看護師さんもケアマネさんも
どこで療養するか、最期の場所をどうするかというのを
「早く決めておきましょう」と言いません。
決断を迫るようなことはしません。
病状の変化をみながら一緒に話し合い、自然の流れに沿うことを大切にしています。


こちらも暗くて見にくいですが、うちの副院長
症例発表中
緩和ケア病棟入院日までの間吐き気や癌性疼痛にデルテックポンプを使用したりして連日対応した内容です



facebookでまわってきた赤ちゃんの心臓移植のための募金・・・
かわいい
心が痛い
やだもう、こういうの両親のコメントなんて辛くて読めないよ
装置がついてるから飛行機に乗せてもらえないんだって
医療費がかかるのはわかるけど・・・チャーターだって
JALもANAも、経営に困ってるならこれくらいのことやればイメージアップになるのに
ま、よくわかっていないから私はこんなこと言えちゃうわけだけど。
ごちゃごちゃ言わずに自分にできることから。募金だね

るいちゃんに心臓移植を！「るいちゃんを救う会」

～～～～～～～～～～～～～～～～～～
深澤りつクリニックは機能強化型在宅療養支援診療所として頑張っております


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つないでいくこと

前回の続きです。
元同僚のYさんは私に言いました。

誰もがその人らしく過ごせるように
ひとつひとつの出会いを大切に丁寧にケアをしていくということをしながら
次に医療を担う人たちに繋いでいくという役割があると思う。

ドキッとした。

私が信頼している友人・スピリチュアルカウンセラーから
似たようなことを6－7年前に言われたのを思い出しました

あなたが緩和ケアをやるのはいいけど
それを次の人たちに繋いでいくことをこれからはやらなければいけない。


これは・・・
いつも自分の目の前のことで精一杯の私にとって、大変なテーマだ

でも、そういうことが始まっているのかも。
今、私よりも若い人たちが少しずつ集まってきています。

緩和ケアをしたいと思って集まってくる人たちに
私がここで先生と地域の訪問看護ステーションとともに作り上げている緩和ケアを
どう伝えていくかですね。

15年くらい前。
緩和ケアの研究会に参加し、初めて緩和ケアを専門としている先生のお話を聞いた。
その先生、高宮有介先生(※)はのちに一緒に仕事をさせていただくことになり
私に道を開いてくださった人。
※昭和大学医学部医学教育推進室講師

高宮先生は緩和ケアを大学病院でやっていることについて、マイクでおっしゃった。
「10年後20年後、自分の次の世代に少しでも変わっていたらいいなと思う。」



すんごい気の長い話しだな、と思ったと同時に
「今すぐ変わってくれ」と大学病院で医師に文句を言っている自分を反省したものです

あれからまさに10年以上経った。
高宮先生の髪はシルバーグレーになりました。
高宮先生が一貫して頑張って来られた緩和ケアの推奨はどこまで広がったのだろうか。

私は変わったと思っていた。少なくとも、私の環境はガラッと変わった。
でもちっとも変わっていないことを思い知らされることも多々ある。

この前の日本緩和医療学会の発表で
進行がんの呼吸苦に
「少しでも楽になると思って」と
「最後は人工呼吸器をつけます」と堂々と発表された先生がいた。

未熟者の私は、会場の端っこでギョッとした表情で聞いていた。

私の心のざわつきとはうらはらに
「薬剤で呼吸苦をとる方法もありますのでご検討いただければ。」と落ち着いた声でおっしゃった座長が印象的でした。

それは、日本緩和医療学会という専門の学会だったからこそ、
この内容が発表に選ばれたということに深い意味があるんですね。

そのときは
「あ～懐かしいなぁ、こういうの・・・私の15年くらい前の仕事環境だな」
としか思わなかった。

はぁ～
そんなこと思った私ってほんとにお気楽で未熟な人間だ

反省

しかし・・・
こうやって、人と人は影響しあって、何かを感じて、
前に進むんですね

進まなきゃ

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