統合失調症と誤診されていたというはなし

みなさまこんばんは

　日本の精神科をとりまく問題な状況を書いています。みなさまもこういった現実を知っていただいて精神科で相談する際には気をつけていただきたいと思いますし、実際にそのうような問題に関わった人も情報を発信していただければと思っています。

　さて、タイトルにありますようにネットなどをみていますと、統合失調症と診断されていたが実は発達障害だった、などという話しをみかけることがあります。こういったことを精神科医が症例として学会とか雑誌で発表しているのもみかけます。こういったものは統合失調症ではなく、自閉スペクトラム症だった、あるいは合併だったとか言いたいようですが...。私は今までそのような症例はみたことありません。もちろん、私が見逃しているとかそういうことではなく、現在、そのような診断を受けてくる人がたくさんいるのですが、どれもこれも、自閉スペクトラム症とは全く無縁の人ばかりです。同じ職場で他の精神科医がそのような診断をつけているのも数えきれないくらいみてきましたが、どれもこれも違いました。統合失調症として当たり前の経過や症状の人ばかりでした。そして、周りの精神科医、看護師など現場では非常に困っているのです。ただ、その症例にあたった精神科医や心理士に統合失調症の常識的な知識がないことが原因です。

　自閉スペクトラム症という診断は、統合失調症にみられる症状に対してつけてはいけません。こういったことはもう基本的なルールです。症状は発達早期に存在していなければならない、というのも診断基準に書かれているくらい最も基本的なことです。逆に発達早期に症状が存在していないのであれば自閉スペクトラム症ではないのです。DSM-5には典型的には生後12ヶ月から24ヶ月の間に気づかれると書かれています。つまり、診断基準をそれくらいの幼い時期に満たすような障害です。しかし、こういった統合失調症が誤診で、実は自閉スペクトラム症だなどといってるケースでそのような幼児期に診断基準を満たしているといえるものはみたことがありません。それどころか小学校入学までにも診断基準を満たしているようなケースを見たことがありません。また、症状の出現した年齢、その症状が強くなっていく時期や経過は統合失調症として矛盾することがないケースばかりです。

　症状が出現したのが思春期以降なのに、症状や経過が統合失調症に矛盾することも示せずに、幼児期に診断基準を満たす障害があったということも示せずに、統合失調症は誤診であって自閉スペクトラム症であったなどというものばかりで、医学的でもなんでもなく、滅茶苦茶な理屈と決めつけによるものばかりです。なぜ、そこまで無理やりに自閉スペクトラム症に結びつけようとするのか理解できません。

　こういう人達の誤解はみんな同じです。

「自閉スペクトラム症であっても知能が正常であれば、成長するまで支援を必要とせず、幼児期に正常にみえて小学校入学時に問題にもならず、普通に友達を作ったり、集団生活を送ったり、恋愛したり、就職したり、結婚したり、子供を作ったり、ありとあらゆることが可能である。人がやっているのを真似て演じるうようにふるまうことで自然に見えるように出来るが、環境の負荷によって誤魔化すのに限界がきた時に二次障害としての精神症状と共に自閉スペクトラム症の特性が露呈してしまう。その時に幻覚や妄想が出現することもあり、統合失調症と誤診されてしまう。本当は薬を飲まなくてもよいのに、薬を飲まされて自閉スペクトラム症がわかりにくくなってしまっている。」

　自閉スペクトラム症の子供をみたことがある人であればとんでもない理屈だと思いませんか。ところが、実際に統合失調症を自閉スペクトラム症と診断するような人達はみんなこんな考え方をしています。つまり、苦手なことや性格の問題があろうが、正常範囲で成長できた人も、精神症状が出現したとたんに自閉スペクトラム症が疑われるのです。自閉スペクトラム症は模倣して学習することが出来ないことが問題です。だから小さい時から正常なことを学習できず、基本的な人との関わりや行動が身についていかない障害なのです。幼児に行う療育もいかに模倣させるかで工夫や配慮が大切になるということもまるでわかっていません。だから、あらゆる統合失調症の人が自閉スペクトラム症と診断されてしまうのです。上のような考え方をしているので、あらゆる精神疾患の患者さんは自閉スペクトラム症の可能性があると考えてしまいます。だから子供の時のことはたいして重要視しません。小さい時のことは何も知らないのに、自分が見たときに空気が読めない、理解が悪い、話が通じないとなると「発達っぽい」とか「自閉っぽい」などと言い出します。

「幻覚や妄想がみられないものは統合失調症でない」

　統合失調症と誤診されていた自閉スペクトラム症という話しでは、その人がみた時に幻覚や妄想などの異常体験がみられないことを理由にあげていることが多いです。しかし、幻覚や妄想は統合失調症の診断に必須ではありません。それはDSM-5の診断基準でもそうなっています。統合失調症の診断はそんなに単純なものではありません。統合失調症は人それぞれ症状や経過や重症度が異なります。色々なタイプがあります。統合失調症は未治療の期間が長くならずに適切に薬物療法で治療すればほとんど病的な要素がみられないくらいに回復することもあります。寛解と言われる状態です。統合失調症が適切に診断できて適切な薬物療法が行えるレベルになるとこういった状態は経験できるようになります。そして、それは統合失調症が寛解している状態であることもわかっています。だから、治療がうまくいったと喜びますし、そこで統合失調症ではなかったとは考えません。しかし、統合失調症＝幻覚妄想と思っている人が、こういった寛解状態の人をみると、「幻覚も妄想もみられない。理解できないような発言も全くみられず、会話の様子も全く自然だ、これは統合失調症というのは誤診だったのではないか？」などと考えてしまうのです。症状が良くなって薬ももう飲まなくてもよいのではないか、と思っている患者さんがこういう精神科医に出会ってしまうと、「統合失調症は誤診だったのではないか？もしかすると自閉スペクトラム症が見逃されていたのではないか？」などと言われてしまい、薬が減らされて再発してしまうというケースがよくあります。こういうケースに出会うのは今や日常茶飯事です。この人達は前の主治医がみていた精神症状は何だったと思っているのでしょうか？幻でも見ていたというのでしょうか？直接話し聞いて確認したわけでもないのになぜそこまで否定できるのでしょう？

「統合失調症の前駆症状の知識がない」

　統合失調症は10代後半から20代頃は発症しやすい年齢です。また、急激に発症するのではなく、前駆期と言われる、非特異的な症状や別の診断にあてはまるような状態がしばらく続くことが多いです。この時期には性格ががらっとかわってしまったり、独自の理論や考えが強くなったり、人とのコミュニケーションがうまくいかなくなったり、引きこもってしまったり、気分の浮き沈みが激しくなったり、それまでになかったような乱暴な行動をしてしまったり、理解力や記憶力が低下したり、色々な変化が起こります。強迫性障害、うつ病、不眠症などから始まることもよくあります。昔は精神科を受診するのはハードルが高かったので、こういった時期では受診に至らないことも多かったのですが、今では精神科の受診の抵抗が少なくなり、こういう前段階であっても受診することが増えています。そして、こういう時期に精神科を受診しても、はっきりした診断がつけられないことが多いです。幻覚や妄想などが現れていない場合も多いです。ただ、ある時期からそれまでとは明らかに異なる変化が起きていて、それまで出来ていたことが出来なくなってきているのであれば、統合失調症の可能性は否定できないと普通は考えます。鑑別診断として統合失調症を有力な候補としてあげつつも、強迫やうつ、不眠、気分症状、衝動性などの症状の治療にあたることになります。

　しかし、統合失調症と誤診されると思っている人達は、こういう前段階であっても知能検査や自閉症、ADHDのチェックテストをやると、発達障害かどうかがわかると思い込んでいます。そして検査結果がよくないと自閉スペクトラム症やADHD、知的障害などと診断してしまいます。もちろん、こんなやり方は間違っています。精神状態が明らかに変化した後なのですから、それは元の状態とは異なっています。普通に考えれば悪化しているはずです。しかし、こういう人達は、その悪化した結果を患者さんや家族にみせて、「これが生まれつきの発達の偏りだ、特性だ」、などと間違った説明をしています。こういうやり方で思春期で精神科的問題を抱えた子供達もどんどん自閉スペクトラム症やADHD、知的障害などと間違った診断を受けています。そして、統合失調症の症状が徐々に現れていることにも気づかず、適切な治療が行われないまま病気が進行していきます。精神症状が出現した後にこれらの検査を行っても、色々な精神障害で似たような結果になりますし、なんの診断もできません。DSMにもICDにもそんなもので診断ができるとは書いていません。そもそも統合失調症を確定できる検査なんて存在しません。つまり、そういった前駆期が疑われるような前段階で将来統合失調症になるともこれは統合失調症になる可能性はないとも誰も言えないのです。しかし、臨床で実際みかけるのは、知能検査の下位項目がばらついているのを示して、自閉スペクトラム症であることの根拠として出しているものばかりです。きちんと知能検査の意味するところや精神障害に伴う認知機能障害を理解している精神科医であれば、それが統合失調症の認知機能障害として矛盾しない結果であることがわかります。そういう基本的なことを知らずに自閉スペクトラム症の根拠として所見を書いている心理士や診断をつけた精神科医は実はとても恥ずかしい間違いをしていますし、実は冷たい目で見られているのです。

　統合失調症では前駆期、あるいはその前の段階の病前期と言われる子供の時期から認知障害が生じうるのはもう世界中の精神科医の常識です。そんな当たり前のことを出してきて、見逃していたとか気づかなかったなどと言われても本当に困ります。そちらこそ早く勉強して気づいてくれないだろうかと専門知識のある精神科医は思っているのです。

「統合失調症では認知機能が障害されることがわからない」

　統合失調症は幻覚妄想が強調されてしまいますが、そういった症状だけではありません。幻覚妄想などの陽性症状、意欲低下、感情平板化などの陰性症状に加えて、認知機能障害が基本症状です。とにかく統合失調症と自閉スペクトラム症の違いがわからない人は、この認知機能障害を理解していません。統合失調症の認知機能障害はいまや中核的な症状と考えられています。治療をして症状が改善した後でも陰性症状や認知機能障害が問題となって、社会で生活していくことが難しくなります。認知機能の低下の程度は個人差もありますし、治療の経過も影響してきます。統合失調症になると、一見して知的能力が低下したように見えたりしますし、実際に話してみても普通はすぐに理解してくれることがなかなか理解されなかったり、理解力の低下が感じられることが多いです。会話の辻褄があわなかったり、一方的であったり融通がきかなかったり、コミュニケーションの能力も低下します。全体の機能の水準が低下した状態で、統合失調症の治療に携わっていた人であればたくさん見ているはずです。統合失調症を常識的に理解している人であれば当たり前のことですし、その患者さんの状態にあわせて支援の方法や対応を考えます。

　しかし、自閉スペクトラム症が統合失調症と誤診されているという人達は、こういう状態をみて、自閉スペクトラム症の社会性やコミュニケーションの障害だ、と考え、融通がきかないことや強迫的な面をみて、自閉スペクトラム症のこだわりだなどと言うのです。進学校に通っていたような人や有名な大学に通っていた人でさえ、統合失調症になって認知機能が低下してから知能検査をすれば境界知能くらいになることもあります。しかし、その値だけを絶対の値としてみてしまい、もとは明らかに知能が高かった人に対しても知的障害などと診断するような人もたくさんいます。統合失調症の症状があった人に知能検査をしてもあくまでそれは発症後の認知機能です。発症前の精神疾患でない時の認知機能は二度とみることはできません。こういった当たり前すぎることがわからないようです。

　進学校に行っていた、公務員だった、自衛隊員だった、学校の先生だった、接客業をしていた、家業をついでいた、店長をまかされていた、運動部でがんばっていた、部長だった、一流企業で働いていた、学生時代委員長だった、生徒会長だった、クラスの盛り上げ役だった、友達がたくさんいた、人が好き、小さい子の面倒見がよい...こういった人であっても、統合失調症に罹患するのですが、こうした自閉スペクトラム症とは無縁の人であっても知能検査をして下位項目がばらついていたらそれは統合失調症ではなくて自閉スペクトラム症だった、などという出鱈目な診断の仕方をされているのを毎日のように見かけます。もちろん、統合失調症でもうつ病でも双極性障害でも知能検査の結果はばらつきますので、こんなことで区別することはできません。

　信じられないかもしれませんが、日本の精神科業界ではこういう人が珍しくなく、むしろどんどん増えてきているので本当に恐ろしいです。

「心の理論の障害があるのは自閉スペクトラム症だと思っている」

　自閉スペクトラム症と言えば心の理論の障害だと思っている人がたくさんいます。確かに自閉スペクトラム症では心の理論の障害がみられます。しかし、自閉スペクトラム症が統合失調症と誤診されていたと言っている人達で、統合失調症にも心の理論の障害がみられることをきちんと理解している人はみかけません。これはDSM-5の解説にも書かれているくらい、世界では常識的な事柄です。さて、自閉スペクトラム症が統合失調症と誤診されていたという話で、心の理論の障害がみられているけど、これは統合失調症にみられる心の理論の障害ではなく、自閉スペクトラム症にみられる心の理論の障害であると、明確に証明できているものはみたことがありません。そもそも、こういう話で統合失調症にも心の理論の障害がみられることに言及しているものもみかけません。その点に触れず考察もされていないケースは全く信用できませんし、単なる基本知識のない人が統合失調症にみられる症状を自閉スペクトラム症の症状と誤解しているとしか考えられません。本当にそういう基本的なことを理解していれば、矛盾点を指摘されないようにきちんと説明を付け加えるはずです。もし私がそのような診断をつけるのであれば絶対に根拠を示します。しかし、それだけのケースに出会ったことはありません。また、心の理論の障害は社会認知の障害の一つであって、自閉スペクトラム症だけではなく、双極性障害やうつ病、認知症、てんかんなど様々な精神神経疾患にみられます。こういったことは知らない人が多いと思いますが、英語文献を検索すればたくさん出てきます。場の空気が読めない発言や相手の気持ちを考えずに発言したら自閉スペクトラム症というのなら、精神科に通う患者さんの大部分が自閉スペクトラム症になってしまいます。

「スペクトラムだから気づかないくらいに軽い人がいると思っている」

　自閉スペクトラム症という診断名からスペクトラムのとても薄い状態も自閉スペクトラム症だと思っている人がとても多いです。確かにスペクトラムという言葉は程度が重い人から軽い人がいることを示していますが、あくまで診断基準を満たす人の中での話です。診断基準にも重症度が示されていますが、あくまで診断基準を満たすような人です。それをものすごく拡大解釈して、診断基準を全然満たしてない、つまり大前提である幼児期になんの異常もなかった人でも、コミュニケーションが苦手だったり、場の空気が読みにくい人をみつけては自閉スペクトラムだなどと言います。患者さんの家族にまでそういった点を見つけて自閉スペクトラムだなどという人もいます。こんな考え方をしているから統合失調症の人がみんな自閉スペクトラム症に見えてしまうのです。こういう人は診断基準は全くといっていいほど無視するので、議論になりません。ちなみに統合失調症の血縁者にも発症していなくても認知機能障害がみられることがある、というのも今では常識的な知識です。こういったことを知らずに、統合失調症の人をみて、本人も家族も発達障害だなどと言っている人が多いです。また、DSM-5において自閉スペクトラム症としてスペクトラムの概念が取り入れられましたが、同時に統合失調症についても統合失調症スペクトラム障害としてスペクトラム概念が取り入れられました。こういう自閉スペクトラム症を正常の人にまであてはめてしまう人も、なぜか統合失調症スペクトラム障害ということは言及しません。統合失調症など精神病を疑う症状があればこのスペクトラムに入れてもよさそうなのに、なぜそうしないのでしょうか？なぜ、自閉スペクトラム症はいくらでも範囲を広げてよくて、統合失調症はいくらでも範囲を狭めてもよいのでしょうか？おかしいと思わないのでしょうか。私はいつもこういう人達にとても強い偏見を感じます。こんなことをしていて、幼少時から誤解や偏見に耐えながら苦労して自閉症の子供を育ててきた親御さんの助けになると思っているのでしょうか？

　統合失調症と診断されていたが実は自閉スペクトラム症だったとかいうケースをみたら、幼児期に自閉症と診断できる根拠が示されているか確認し、それがなかったら信じてはいけません。言葉や成長の軽微な遅れは統合失調症でもみられやすいことは常識ですので、ただ、言葉が遅めだったとか書かれているだけで自閉症の根拠になりません。また、自閉スペクトラム症のこだわりは常に同じ状態であることに執着するのです。ただ、なんとなくこだわりが強かったなどと書かれているのは特徴的な症状が見つからなかったからです。自閉スペクトラム症の子供は、そんなこだわりなどと簡単に言える程度のものではありません。小さな子供でこだわりが強い子なんてたくさんいます。好きなキャラクターのおもちゃに執着して集めたり、物がほしくて駄々をこねたりするのは正常範囲です。こんな普通の子供にもあるようなことだけをちょこっとだけ言い訳がましく書いてあるような症例ばかりです。普通の子供の様子さえわからないのだろうかと思います。

　こんないい加減な診断をするよりも、まずは小さな子供の自閉スペクトラム症を実際にみたほうがよいと思います。

　自閉スペクトラム症が統合失調症と誤診されていたというのを医学的に証明するには、統合失調症の病前期にみられるような軽微な発達の遅れや社会性の問題ではないこと、前駆期にみられうる非特異的な変化や症状ではないこと、病前期、前駆期、発症後、残遺状態を通してみられうる認知障害ではないこと、前駆期から発症後を通してみられうる陰性症状ではないこと、そして、2～3歳の幼少時に明らかに自閉スペクトラム症の診断基準を満たす症状が存在していたことと、それがその後も持続して存在していたことを示さないといけないはずです。そうでなければ、専門知識のある人なら矛盾なんていくらでも指摘できます。矛盾が指摘されるのであればやはりそれは正しくないということです。そして、それだけの根拠を示したケースは今までみたことがありません。どれもこれも矛盾点だらけです。

　統合失調症を自閉スペクトラム症と診断するのは本当にやめるべきです。統合失調症の患者さん達に対しても、自閉スペクトラム症の患者さん達にとってもマイナスです。誤解が広がり、適切な治療の機会を奪います。自閉スペクトラム症の人への支援、統合失調症の人への支援は別です。自閉スペクトラム症の人が受けるべき社会資源が統合失調症の人に割かれるのも、その逆もおかしいです。統合失調症の症状があるのに無理やり自閉スペクトラム症の診断をつけたからと言って良い治療が受けられるわけでもないし、予後が悪くなるわけでもありません。むしろ、適切な薬物療法が受けられず、むしろ予後が悪くなっています。そういう人が確実に増えています。統合失調症は適切に診断をされて治療をすれば改善する可能性がある脳の病気ですが、適切な治療を受けなければ進行して改善しづらくなります。自閉スペクトラム症は統合失調症のように薬物療法でよくなる病気ではなく、適切な支援を要する生まれつきの障害で生涯続くものです。これらは全く違うので本当に気をつけてください。