■ＤＰＣ対象病院の現状
２００３年（平成１５年）に、
特定機能病院から導入。
２０１２年現在では、
１５０５の病院がＤＰＣ対象病院となっている。
■実際のＤＰＣ
実際のＤＰＣ対象病院での入院患者の診療報酬額。
ＤＰＣ包括部分＋出来高部分＋食事料＋差額ベッド代などの自費分
となる。
ＤＰＣ分類に入っていない疾患の場合は、
従来と同様、すべて出来高での請求になる。
■ＤＰＣの目的
①医療の標準化の促進
※医療の標準化とは？
どこの病院に行っても
一定の質の医療が受けられるということ。
医療の一定の質のキープ。
②医療の透明化の促進
※医療の透明化とは？
患者にとって出来高払いは計算の仕方は
単純で一見わかりやすいが、
その内容はわかりにくい。
医療の透明化とは、
診療報酬の内容・中身にまで
患者が理解できるようにすること。
■ＤＰＣのメリット
●患者のメリット
無駄な医療の削減・治療が短期間で済む
報酬が定額なので病院側は治療が長引くほどコスト増。
↓
医師は利益を出すため、無駄な医療行為を減らし、
短期間で治療しようとする。
また、
過剰診療（投薬漬け、検査漬け)の防止にもなる。
●病院のメリット
「医療・医師」の「質・技術」を「評価・比較」しやすい。
また、腕の良い医師ほど儲かる仕組みになっている。
↓
医師はやる気に。
●行政のメリット
治療成績や内容が公開されるので
医療サービスが標準化され、
医療費削減・節約につながる（※1・２）。
※１
医療機関の無駄な治療や検査が減ると、
医療費が下がると政府は考えている。
※２
政府は、国の税収が低いから
支出を減らそうとしていて、
医療費は減らしやすいから
減らす対象になっている。
■ＤＰＣのデメリット
●患者・病院にとってのデメリット
１．医療行為が少ないほど利益が出るので
医療の質の低下、粗診粗療につながる可能性。
必要な診療が十分に行なわれない
過小診療になる可能性アリ。
２．医師の自由裁量が無くなり、
治療成績・治療成果・生存率の低下
３．コストのかかる患者の診療を嫌がる
●患者にとってのデメリット
入院日数が１４日を超えると、
１日あたりの診療報酬が少なくなるため、
希望しない退院を求められたり、
他の病院への転院を求められる可能性も。
■ＤＰＣとは？
Diagnosis Procedure Combinationの
頭文字からとったもの。
Diagnosis(診断・傷病名)とProcedure(手技)の
Combination(組み合わせ)によって、
「診断群分類」ごとに点数が設定されている。
わかりやすく言うと、
病気によって１日に病院が受け取る料金が
おおよそ決まっているという制度。
包括払い方式。
ＤＰＣは「ＤＰＣ包括評価部分＋出来高評価部分」
で成り立っている。
包括評価部分
＝診断群分類ごとの１日あたりの点数×医療機関別係数×在院日数
医療機関別係数
＝機能評価係数＋調整係数
(調整係数は２０１０年度から４回の改定を経て廃止に)
「診断群分類ごとの１日あたりの点数」はすべてのＤＰＣ病院共通だが、
「医療機関別係数」は病院ごとに異なる。
医療機関別係数は、
「機能評価係数(それぞれの病院が果たしている機能を評価)」
＋
「調整係数(その病院の前年度の医療費実績を担保にするために
設定したもの)」からなる。
●ＤＰＣ包括評価部分
・投薬
・注射
・一部の処置
・検査
・入院基本料
※一部対象外な内容のものアリ
●出来高評価部分
・初診料
・医学管理
・一部の処置
・手術
・麻酔
・内視鏡検査・心臓カテーテル検査等
・病理診断・判断料
・リハビリ
・精神科療法
・放射線
※一部対象外な内容のものアリ
↑大雑把に分けています！
現在、日本の医療は、出来高払い方式が多い。
出来高払い方式とは、
医療サービスにそれぞれ料金が定められ、
その合計が診療報酬(※)となるというもの。
つまり医療費を足し算して行って
その合計の３割が
患者負担の値段となるということ。
※診療報酬とは、
公的医療保険制度（保険診療）における
医療サービスの公定価格のこと。
つまり医療費の値段のこと。
■出来高払い方式のメリット
＊医師
医師が必要と認めた医療を行なえるので
医師の自分の裁量(判断)で
治療を行なうことができ、合理的。
＊患者
足し算方式なので、
受けた診療内容と医療費がわかりやすい。
ニーズに応じた治療が可能。
■出来高払い方式のデメリット
＊病院
医療機関の経営努力や医師の技術力が
十分に報酬に反映されない。
↓
そのため、病院側が効率的な医療を
提供しようという動機(刺激・インセンティブ)が働きにくい。
＊患者
医療行為が多ければ多いほど、医療機関の収入にな
るので、
過剰な検査(検査漬け)、投薬(投薬付漬け)といった
過剰な医療になりやすい（過剰診療）
■出来高払い方式の特徴と問題
●腕の悪い医師のいる病院ほど利益が出る。
・腕の良い医師→医療行為が少なくてもすぐ治る→安く済む
・腕の悪い医師→医療行為が多く、長引く→高くつく
複再には、外来管理加算は無いが、
２科目目複再の方の診療で処置などの
外来管理加算が算定できない項目を算定したら、
１科目目（最初）の再診料では外来管理加算を
算定できなくなる。（取り消す）
当然、１科目目（最初）の再診で処置などの
外来管理加算が算定できない項目を算定したら、
その１科目目（最初）では外来管理加算は算定できない。
つまり、どちらか一方で処置など
外来管理加算が算定できない項目を算定したら
外来管理加算は両方で算定できなくなる。
療養の給付とは、
３割負担、７割給付で医療を受けること。
療養費の支給とは、
１０割支払って、後で７割を返金してもらうこと。
■ 「療養の給付」とは、
３割お金を払って７割給付してもらって
現物（医療）を受けること。
＝普通の診察のこと。
■なぜ保険外併用療養費は現物給付か
一見お金をもらうのだから現物給付のように思えるが違う。
普通の診察＝３割負担・ ７割給付
保険外併用療養費とは、
保険診療と保険外診療を一緒にやった場合の
保険診療の部分のことを言う。
（正確に言えば、保険給付される部分の７割だが）
つまり
保険外併用療養費＝保険診療＝普通の診察と同じ
＝療養の給付＝現物給付だから
保険外併用療養費は現物給付となる。
■現物給付することによって
療養費の支給をしたとみなすとは
実際に３割負担で医療を施すことによって
７割すでに払い戻し（償還・返済）したとすること
（・現物給付（＝療養の給付）
（・療養費を支給したとみなすもの
＊
（・現金給付（＝療養費の支給、償還払い）
（・その他の現金給付
■そもそも「給付」とは？
給付とは、
「金銭や物を支給する」「助ける」等の意味がある。
「保険という制度で助けること」を保険給付と言う。
＊
保険給付には、二種類ある。
現物給付と現金給付である。
１．現物給付（＝実際の医療を行なって助けること）
の保険給付の種類
●療養の給付（療養とは、医療のこと
つまり療養の給付とは、実際に医療を施すこと）
①診察
②薬剤or治療材料の支給
③処置・手術・その他の治療
④居宅における療養上の管理と
その療養に伴う世話やその他の看護
⑤病院or診療所への入院と
その療養に伴う世話やその他の看護
（※④は、訪問看護ステーションの
派遣する看護師等は含まない）
●（現物で給付されるが）療養費を支給したとみなすもの
現物給付することによって
療養費を支給したこととするもの
・入院時食事療養費
・訪問看護療養費
・家族訪問看護療養費
・保険外併用療養費
・家族療養費
＊
２．現金給付
（医療を行なうのではなく
現金を支払って助けること）
の保険給付の種類
●療養費の支給（＝療養費の償還払い）
（＝自費で全額負担した後に、後で払い戻されるお金）
やむをえない理由等で
医療費の全額を自己負担した場合には、
保険者に申請し、審査で決定すれば
自己負担額（３割）を除いた額（保険者負担分７割）の
払い戻し（＝償還[返済]）を受けることができます。
①やむなき事情で保険医療機関等に
自費で支払った場合
例：被保険者証が交付される前や
被保険者証を家に置いて旅行、
などのため自費で支払った場合。
②療養の給付が困難なもの
（療養の給付が受けられないと決まっているもの）
例：・輸血の生血
・治療装具の費用（コルセット、補助具、サポーター、
足関節装置、義眼
で医師必要と認めたもの）
③やむなき事情で保険医療機関等以外に
自費で支払った場合
例・骨折、ねんざなどのときの柔道整復師の施術料
（国保を扱っていない柔道整復師の場合）
（医師の同意要）
・針、灸、あんま、マッサージ指圧師の施術の費用
（保険者の同意要）
・保険医療機関でない医療機関での診療費、
処方せんによらず薬局で購入した薬剤費
④海外療養費（国外で医療を受けた場合）
・移送費（患者移送のタクシー代は現金給付する）
※通院のタクシー代金は現金給付しない
●その他の現金給付
・傷病手当金
・埋葬料
・出産育児一時金
・出産手当金
・家族移送費
・家族埋葬料
・家族出産育児一時金
・高額療養費
これらは２年が過ぎると、時効により支給できなくなります。
（償還払いの場合、支払った日の翌日から２年間）
保険制度の仕組みとしては、
現物給付（療養の給付）のできないところを
現金給付（療養費の支給）で補うという仕組みです。
１．【複再】同一日複数科受診時の再診料３４点が新しくできた。
２．処方せん料に一般名処方加算＋２点が新しくできた。
（後発[ジェネリック]医薬品の使用促進）
これくらいは押さえておきたい。