スマホから。ここ数日パソコンでアメーバマイページだけが開けません
復旧するまで、しばらくお休みします...
コレって自然復旧するのかな？もし復旧方法をご存知の方がいらっしゃったら、教えてください
最近、仲間とよく議論するのが療法士の鑑別診断についてです。もちろん診断は医師の業務であり、療法士が診断を行うことは認められません。しかし実際には、普段の臨床で患者さんの症候や機能障害像を特定することは、私達が頭の中で日常的に行っていることです。
医師の場合は、検査や治療の反応から複数の可能性を鑑別して「疾患診断」に至ります。しかし、療法士の場合はそれとは異なります。療法士の行うべきは「障害診断」です。ここでいう障害とは機能障害 impairmentsのことですが、症候 physical findingsと言ってもまぁよいでしょう
まず①疾患か機能障害かの鑑別が必要です。次に②治せる障害か治せない障害かの鑑別が必要です。難しいようですが、これは私でも普段の臨床で（頭の中で）行っていることですので、どの療法士さんも当然できるはずのものです。
①は“痛み”を例にすると、炎症や癌性の疼痛か、筋や関節の機能障害性の疼痛か、の判断などがこれに該当すると思います。前者であれば運動療法（一般のイメージでいう徒手療法）で逆に悪化することが多いのですが、後者であれば症候が治癒もしくは軽快します
②はちょうど今まとめ作業をしている最中ですが、下図のような症候と機能的予後の鑑別です。多くの患者さんは複合障害の状態（例えば痛み＋筋スパズム＋筋弱化＋運動麻痺など）となっており、つまりは鑑別すべき障害が混在しています。これは実際に治療してみなければ分からない要素があるという意味です。
（こちらのブログでさらに詳しく解説しています→治療ブログ）
で、お気付きかとは思いますが、実は鑑別（障害）診断のためには治療ができることが前提となります。治療とは物理的治療、すなわち理学療法や作業療法ですね。だから治療ができれば自分の治したものが何であるかを特定できるし、患者さんにも説明ができるわけです
でも、実際にはしません。それは現行法では医師の業務だからです。どのような症候（機能障害）かを鑑別できるし、治せるものは治療できるし、もちろん機能的予後もある程度判断できますが、そこは医師に説明してもらうしかないんですね。なんだか大変回りくどいのです。
⇒ その②に続く...の前に↓(ﾟ∀ﾟ*)ﾉ
①の続きです。鑑別診断のためには治療技術を有する必要がありますが（治療的検査のため）、特に直後効果を出せる技術が必要です。まぁ長くてもせめて２～３日や２～３回で効果の見える治療効果が条件ではないでしょうか。
これが数週間、数か月で変化が出るようなものであれば、それを鑑別材料とすることは中々難しいです。長期的変化からは、その機能障害のどの要素を治せたのか、一体何が効果があったのか、あるいは単にそれが自然に治っただけかも分からず、治療の反応から判断することができないんですね
症候には拘縮や失行・失認症のように時間をかけて治るものもあれば、関節機能障害や筋攣縮など即座に治せるものもあり、それらは混在して１つの“可動障害”や“協調運動障害”等を形作っているので、それをまず治療によって鑑別することが先決となります
若い療法士さんにはぜひそこを理解してほしいのですが、いわゆる“リハビリ訓練”や“疾患別リハ”で育った人達は中々難しい。治療と訓練の違いがわからず、動作の中で治療対象でもないものを治そうとしたり、摩訶不思議な体操をさせて理学療法を行ったつもりになってしまいがちです。
そんな療法士に私がする意地悪な質問がこれです（性格悪いですねｗ）
「ねえ、それ何の治療をしてるの？」もしくは「ねえ、それ何を治してるの？」
この質問に答えられる療法士は中々いませんし、場合によっては質問の意図すら解らずキョトン
とされます。内科医や外科医に「今、何の治療をしてるんですか？」って聞いて「？」って顔されたら恐いですよね？でもそれが療法士なら許されているこの現実
でもね、この治療と鑑別診断ができるようになればダイレクトアクセス、すなわちまず最初に療法士が機能的な治療（物理医学的治療）や検査を患者さんに行い、次に外科や薬物療法が必要かを判断することができるんです。膝の痛い患者さんに「ハイ、手術」ではなく、物理医学的治療によって手術をしなくて済むという選択肢が生まれるんです。
（一色史章先生の資料より）
今ちょうど、PM＆RさんたちとFacebook上の「リハビリテーションの先にあるもの」という２ちゃんねる的スレッドで、療法士の地域における役割などをコメントし合っているのですが、そこで私が想い描いたのが、地域における“かかりつけ療法士”の機能です
病院等で集中的に治療と機能訓練を行い、医学的リハビリテーション（社会復帰）を果たされた方に対し、今度は地域で継続して（時には看取りの最後まで）およそ生涯にわたり、身体機能のメンテナス（治療）を定期的に行ったり、能力障害における問題を解決したり（環境面も含む）する役割をもつ療法士です。可能なら社会参加の側面も援助したいですけどね。
そして場合によっては状態を診て専門の医療施設に紹介したり、在宅医療・介護サービスと連携して障害の悪化を防いだりという役割を担います。それにはやはり、ここで書いたような高度な治療技術や鑑別能力が必要なわけですね。
以上、「かかりつけ療法士」になるためには、この（障害の）鑑別診断能力は必須だという私の個人的見解でした
（詳しくはこちらのブログでも→ダイレクトアクセスとかかりつけ療法士）
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その時の仲間内の勉強会でのこと（前記事参照）。その日は朝から、会場近くのマクドナルドで資料を見直してました
ハンバーガー食べながらポチポチと作業してたら、なんか
に行きたくなって...→
そんなこんなでマックでのパソコン作業を終え、時間が来たので勉強会場へ。午前中は熱い議論を交わしたわけです。で、昼休憩
さぁ昼食を買いに行こうと財布を出そうとするが......ない？
携帯はあるのにサイフだけ ない？
いったん車に戻って座席を探すけど、
やはりない...
もうそりゃあねぇ、パニックでんがなヽ(´Д｀;≡;´Д｀)丿 サイフには保険証を含め、あらゆるカード類が入ってて、しかもその日だけ何故かウン万円ぎっしり
顔面蒼白で昼食中の仲間に「財布がない...たぶんあそこだ、マックのトイレだぁ！！ご、ごめん、今から取って来るから...（きっとあるから...）」
慌てて有料駐車場に置いた自家用車に飛び乗るも「あ、駐車場料金払えない＝車が出せない...」で、そこからおよそ1.5kmをマックまで全速力で走る。あの時はボルトを超えてたね
ようやく到着して店内に飛び込み、レジ行列の横から（ホントすみません
）すがるような気持ちで店員さんに聞く...
「朝、ここのトイレに財布を忘れたんですけど、と、届いてませんか...」
「あ、届いてますよ」
日本人ってホントに素晴らしー！！！！
ﾟ *｡(●´Д｀人´Д｀●)｡* ﾟ
そうなんです。すべて、完全に、そのままの状態で届けられていました
どなた？ねぇ、一体どなた様なの？素敵なことに名も言わずに去られたとのこと。あぁ、ぜひ一度お会いしてお礼をしたいわ...
中身はもちろん大事ですが、実はこの財布は、私が教員時代に担任クラスの卒業生たちからもらった大切なもの。いや～ほんとによかった...もう
してる時も手放さんから。
届けてくださった方、本当に有難うございました
最近、ブログ関係者各位より「greenさん、ブログサボっとるね」と言われるぜ。いや、決してサボってるわけでは...まぁ結果的にはサボってるわけだが(;´Д`)
というのも先日、療法士の仲間内で勉強会をしたのですが、そこで新たに宿題がでまして、それをやってるんです。これがその勉強会↓ 決してアブナイ団体ではありませんヽ(・∀・)
で、その宿題とは理学療法士が治療対象とする機能障害（症候）を「治る、治らない、治す、治せない」という観点で整理すること。ここからは専門的な長い話なので、お忙しい方は
さて、理学療法士は基本的には「機能障害（症候）を治療する対症療法士」です（実際には原因治療ができるのですが、その話はまたどこかで）。疾患や外傷は治せません。ところが、この機能障害（症候）の中にも“治せるもの”や“治らないもの”があり、そして障害を持つ一人の患者さんの中にたくさん混在しているんです。
で、問題はそれを知らないでいると「治らないものを（延々と）治そう」としたり、「治せるものを治せない」ことが出てくるわけです。これは患者さんにとっても、当の療法士にとっても大変不幸な状況なんです。今まで色んな療法士と出会い話してきましたが、専門的な会話の中で「どーも話が噛み合わない」時は、多くはこの認識のズレや不足のせいでした。これじゃあいけませんよね
ということで、まずは仲間内から。来年４月の勉強会に向けて、以下のことを私がまとめることになりました...って、これ結構大変じゃねーか！（最近気づいた） 用語の定義や分類からちゃんと調べ直さなきゃなぁ
①を模式的に分類するとこんな感じ↓
実際の症候例をあげるとこんな感じ↓
例えば糖尿病＋脳卒中の運動麻痺のケースで図式化するとこんな感じ↓
というわけで、しばらくはこっちの宿題に集中しよう。うーん、ブログ書けるかな？
↓もう２か月もサボってる治療ブログ
（注：上記の図は私が個人の経験や知識に基づいて作成中のものですから、間違いや未完成な部分もありますし、“治らない”という表現に違和感や心痛を覚えられた方もおられるかもしれません。でも私はよりよい治療や医学を目指して、こういった資料を作ったり、治療者に向けて発信しております。どうかご理解ください）
今回のＦＢ投稿会テーマは『療法士の開業・起業について』。私自身はずっと雇われ側ですが、優れた療法士が開業・起業して社会で活躍するのは素晴らしいことだと思います。
しかしこれに関してはまだ多くの問題があり、私も普段から色々と思案するところですから、今回は①整体院編、②予防領域編、③介護事業編と、３記事にわたって書きました
＜整体院等の独立開業について＞
治療技術に相当の自信があり、現状の社会的評価や報酬を過少と感じる療法士なら、一度は考えるかもしれません。中には病院や施設という組織が向かないからという理由もあるでしょう。
現行の法律では医師の指示なく行う治療行為（理学療法という医行為）は違法となりますが、開業すれば実態は治療をしていても「治療」と言わないだけの“自費治療院”になると思います。まぁ、こういったことは解釈次第でどのようにもなってしまうのでしょう
医療類似行為等の国家資格や民間資格で開業されてる方との競争が非常に激しい業界ですが、療法士は病医院に勤務し、ある程度その地域の患者さん等に認知してもらって独立開業に移行できるという“強み”はあるように思います。まぁ都市部と田舎とでは事情は大きく異なりますが、想像するに短期的にはうまくいくが（すぐに廃業するケースは別）、長期～生涯的に継続するのは中々しんどい商売だなと思います。今後、規制がないとも限りません。ですからＰＴＯＴを離れてこういう業界に飛び込む人って、率直にすごい度胸と行動力だなと感心します
自分の治療をより多くの人に施したいという強い想いで開業する方もいるでしょう（ただしその対価は頂く）。本音を言うと、疾患・障害のある患者さんを相手に、技術研鑽や経験を長く積んだ療法士こそ治療院の独立開業に相応しいと思うのですが、ただ療法士もピンキリですし、経営の勉強はゼロですから、誰もかれも開業というわけにはいきません。
まぁ自費領域であれば“キリ”はすぐに淘汰されるのでしょうが、それでは患者さんの健康被害に関わりますし、中には儲け主義の療法士もいて…グレイゾーンのままではいずれ大きな事件や事故が起こりかねません 治療をしない・できない療法士もホント多いですからね、これは日本の“リハビリ”史上の間違った選択と低迷する教育の問題のせいです
でもしばらくは若い世代を中心に開業療法士が増えるでしょうね。ただ残念というか心配なのは、理学療法士が理学療法を知らないまま、理学療法を離れて開業や別分野に向かうことです。様々な民間療法やセミナーが流行する兆しもあります。治療の選択肢が増えているのではなく、医学的治療外のモノが入り込み、混乱を生じています。これは日本で物理医学＆リハビリテーションを体系化するという意味ではマイナスですね
一方で保険を使わない療法士の自費治療が“障害の重症化予防”的に普及すれば、財政的にも国民の健康にとってもプラスになるとの考えもあります。国としても保険を使わずにすむほうが助かる、というのが本音ではないでしょうか。もちろん本来の目標は療法士としての開業権（保険診療）を得ることですが、正直なところ、非常に厳しいと思います。
まずは療法士が治療者として社会的認識と評価を受ける必要がありますね。臨床家の皆さん頑張りましょう。その上で万が一開業可能となっても、臨床と経営に関する一定の研修や修学を積んだ療法士だけが開業できる上級資格やライセンス制度になるのではないでしょうか
ＦＢ投稿会：療法士の開業・起業について～①整体院編、②予防領域編、③介護事業編～
＜療法士の予防領域について＞
平成25年でしたか、「身体に障害のない方に介護予防事業として転倒防止等の指導をするときは医師の指示はいらないよ。これは理学療法じゃないけれど理学療法士と名乗っていいよ。でも決して診療の補助に該当するんじゃねえぞ」という不思議な通知が出ました。これって“予防”なら理学療法士として自由に事業や開業をしていいと拡大解釈できるのかな？
健常者に運動指導するだけなら、確かにそれは理学療法（＝治療）ではありませんが、理学療法士と名乗ってフィットネスや集団体操、個別運動指導などを自費サービスとして行ってよいということでしょうか。『理学療法士が行う障害予防体操教室！参加費4000円！』みたいな...ほんまビジネスになるのかなぁ～。これって経済産業省が謳うあの健康関連産業への参入かしら。でも変形とか関節痛とか障害がある人は対象に入らないでしょ？そこの線引きは誰がするのかな～ブツブツ
まぁとにかく、その後急激に「予防理学療法」にスポットライトが当たりましたね。つくづく効果検証や科学的根拠ってのは、実業の後付けで追及してゆくものなんですね。 “パワーリハ”もそうだったなぁ…まだ頑張ってやってるんでしょうか、高齢者のマシーントレーニング
あれで機能障害を予防できたかな？研究もバイアスかかりまくりなんじゃ...おっと失言
さて予防にも１次～３次があるようですが、１次のように健常者のメタボや加齢に伴う体力や筋力低下を予防？するためのトレーニングを理学療法士が行うことが今後ハヤるとして…うーん、私はやらないかなぁ。国民の健康増進や健康寿命の延長のためといえば、まぁ必要な取り組みなのでしょうが、それはそれで健常者を対象としたトレーナーさんや健康運動指導士さんや各種専門家がいらっしゃるわけで
確かにＷＣＰＴでも「予防医学もうちらの仕事やで」と謳ってありますが、私の思う理学療法士が行う予防とは、軽度の機能障害を有する、あるいは発症間もない患者の重症化の予防なんですね。例えば〔肩が痛い、膝が痛い ⇒ 早期に筋・関節機能障害を治療して、拘縮や変形を予防する〕、そういったことです。運動不足のお父さんや閉じこもりがちのおばあちゃんと一緒に体操することじゃない。あ、そういう仕事も必要だとは認識してますよ。でも理学療法士としてやるからには軽～重の差はあっても、何らかの機能障害を抱えている方をみるべきだと思うのです
（機能）障害の予防のためには、障害発生メカニズムの解明が必要です。障害発生のメカニズムというのは臨床治療の延長線上でわかってくるもの。こうやったら治ったけど、これでは治らなかった、そんな膨大な臨床データの積み重ねの先に予防法って見えてくるものだと思います。みんなでオイッチニー体操するのが真の予防とは思いません（その効果もわかりますが） ...反論がたくさん来そうだな。こ、個人的意見ですよ
でも介護予防として歩かない方を歩かせたり、運動しない方を運動させるようなことにビジネスチャンスがあるからといって、理学療法士が安易にそちらに流れてしまわないか、ちょっと心配なわけです。私は機能障害の治療こそ最大の介護予防（能力障害の重度化予防）だと考えていますので。でもまぁ治療後のコンディショニング指導などは、予防医学＆ビジネスとしては十分成立すると思います。理学療法の治療（保険内）⇒自費フィットネス（保険外）への移行などといった流れですね やってる人いるかな？
ＦＢ投稿会：療法士の開業・起業について～①整体院編、②予防領域編、③介護事業編～
＜介護サービス事業の起業について＞
療法士の中には、株式会社等で通所や訪問などの介護サービス事業所を起業・経営される方もいらっしゃいます。これに関して療法士免許は直接的に関係がありません（たぶん）。私は事業所経営など全くの門外漢ですが、仕事の選択肢としてそういった人生もあるのだなぁと、ただただ敬服するばかりです
事業計画、設備投資、資金繰り、経理・税務、従業員の雇用と教育、労働法規、社会保険、営業活動などなど…ハイ無理～Σ(ﾟ∀ﾟﾉ)ﾉｷｬｰ よほど優秀な方でなければ、そして良き縁と運、何より強い意志と努力がなければ難しいと思います
ただ、これも主に介護保険の枠内の仕事ですので、今後の社会保障制度の動向に左右される業界です。平成30年度には医療・介護保険の同時改定が待っており、訪問リハビリに関しては悲観的な改定予想が一部でささやかれています。また今後の流れとして、要支援などのより軽度者は保険対象外となり、自費と介護保険費を組み合わせた『混合介護』制度の構想なども浮かんでいるようです
⇒介護のニュースサイトJOINT
利用される高齢者は増える一方ですが、税収が減り財政がそれに追いつかないわけですから、保険給付は減らされ、「自助（自分たちでなんとかせい）」が要求されてゆきます。“リハビリ”などは贅沢品として、真っ先に自費サービスの対象となるか、軽度者の機能訓練は介護士の方たちの業務に取って代わるかもしれません（もちろん単価は引き下げ）。療法士は何十人という利用者さんのマネージメント（要は書類作成）をするだけ。経営者としてはあまり多くの療法士を雇用するメリットが減るかもしれない。もしかして療法士の介護保険リハビリも包括になるかも？なんて想像までしてしまいます
しかし、どんなに厳しい状況に変動していっても、ピンチをチャンスに変えてゆくしかありませんね。もし混合介護として自費領域の割合が増えるのであれば、選ばれる事業所、選ばれる療法士になるだけのことです。その２にも書きましたが、機能障害の治療こそ、最大の介護予防（能力障害の重度化予防）になると個人的に考えています。
私は医療分野でも介護分野でも初めに行う仕事は基本的に同じです。まず精一杯機能障害と能力障害を取り除く。その方を苦しめる痛み、浮腫、筋弱化、呼吸苦、動作の重さや拙劣さ、耐久性の低下などを最大限改善する。そして治らない機能障害と能力障害に対しては、他の職種を巻き込んでその方の生活習慣や環境の中でよりベターな代償手段を再建する。前者はスペシャリストとして、後者はジェネラリストとしての…おっと、話が逸れました
混合介護は事業所間競争の激化による弊害が不安視されますが（利用者の経済状況によるサービス格差、大手の事業所だけが生き残るなど）、今後の介護保険財政を考えれば、方向性としてはそうならざるをえないのだろうと思います。
自費でも利用者が来てくれる事業所を目指す...う～ん、そういうのってやっぱり現実には難しいのかな？それとも重度介護の方に特化したサービスに切り替えるか？とか、たぶん経営の立場になればそういうことを色々考えるでしょうね。ああ、やっぱり私には無理だ。目前の患者さんの機能障害を治すことで精いっぱい。こんな私でよければ誰か雇ってください（笑）
え～と、３記事にわたり長々と開業・起業について書きましたが、もちろん本来の目標は療法士としての開業権を得ることです。そのためにはずっと言ってきたように、とにかく療法士に治療ができなければなりません。療法士に何が治せるのか、それを体系化しなければなりません。私もそんなブログを書いてますので、よかったら応援お願いします（最後は宣伝かい）
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かねてより、療法士トップブロガーの同志として、ＳＮＳ上で日々じゃれあって 議論しあってた４人が、先週末ついに集結しました
ＰＭ＆Ｒアニキ、emo師匠、TAKADA王子、そして私greenのかっけー４ショット
ん？誰がどれ？どれが誰？ここはどこ？私はだあれw？写真は若干のイケメン加工をしてるのかもしれないし、してないのかもしれないし ( ﾟ∀ﾟ )ﾊｧｰﾊｯﾊｯ!!
とにかく皆さん素敵な方で、普段はおちゃらけの私ですが、すっかり緊張してて「greenさん、イメージと違ってクールなのね」なんて...違うんだパイセン！猫かぶってんだ
今回の対面は“始まり”だと思ってます、これから面白いことみんなでやりましょうね（来年はプロジェクトＳで大変な年になりそうですが...） これからもこの絆は大切にしてゆきます、またお会いしましょー
でもランキングはゆずらねえ
ブログあるある「ブログ再開した言うて、すぐまたサボる」...ないスカ？
いやー最近少しずつ秋めいてきたからでしょうね、読書がおもしろくてねぇ、ブログ更新してないんですねぇ、秋ですからねぇ、えぇえぇ
ヨーシ、今日からちゃんとブログを書こうと思ったら...リオパラリンピックが始まるじゃないか！！！
ダメだ、こりゃまた当分ブログ書けないや、見なきゃ(´∀｀)>
今回の個人的な注目は、車椅子バスケと車椅子テニス、そして陸上！超越した運動と感覚機能、代償動作、義足の性能など、療法士としても学ぶものがすごく多いのです。私の地元からも選手が出るしね
よし、メダル５０個はイケるっ
というわけで、大会が終わるまで