Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction
急性心筋梗塞の発生率と天気に関する人口動向
Background Few studies have characterized recent population trends in the incidence and outcomes of myocardial infarction.
背景： 心筋梗塞の発生率と転帰について近年の人口動向の特徴を述べた研究は殆どない．
Methods We identified patients 30 years of age or older in a large, diverse, community-based population who were hospitalized for incident myocardial infarction between 1999 and 2008. Age- and sex-adjusted incidence rates were calculated for myocardial infarction overall and separately for ST-segment elevation and non–ST-segment elevation myocardial infarction. Patient characteristics, outpatient medications, and cardiac biomarker levels during hospitalization were identified from health plan databases, and 30-day mortality was ascertained from administrative databases, state death data, and Social Security Administration files.
方法： 大規模で多様な地域基盤母集団において，1999年～2008年にかけて偶発的な心筋梗塞により入院した30歳以上の患者を同定した．年齢と性別で補正した心筋梗塞の発生率を，全発生率・ST上昇・ST非上昇に分けて個別に計算した．入院中の患者の特徴・外来薬物療法・心臓生化学マーカーを健康計画データベースから同定し，30日死亡率を入院データ・死亡状況データ・社会安全入院ファイルより確認した．
Results We identified 46,086 hospitalizations for myocardial infarctions during 18,691,131 person-years of follow-up from 1999 to 2008. The age- and sex-adjusted incidence of myocardial infarction increased from 274 cases per 100,000 person-years in 1999 to 287 cases per 100,000 person-years in 2000, and it decreased each year thereafter, to 208 cases per 100,000 person-years in 2008, representing a 24% relative decrease over the study period. The age- and sex-adjusted incidence of ST-segment elevation myocardial infarction decreased throughout the study period (from 133 cases per 100,000 person-years in 1999 to 50 cases per 100,000 person-years in 2008, P<0.001 for linear trend). Thirty-day mortality was significantly lower in 2008 than in 1999 (adjusted odds ratio, 0.76; 95% confidence interval, 0.65 to 0.89).
結果： 1999年から2008年におかけて18,691,131人年の追跡期間中に，46,086例の心筋梗塞による入院を同定した．年齢・性別で補正した心筋梗塞発生率は1999年の274例/10万人年から，2000年には287例/10万人年に上昇し，その後経年で減少し，2008年には208例/10万人年になった．これは研究期間全体で相対的に24%の減少を表している．年齢・性別で補正したST上昇心筋梗塞は研究期間を通して減少した(1999年には133例/10万人年，2008年には50例/10万人年，線形傾向P値<0.001)．30日死亡率は2008年の方が1999年に比べて有意に低かった(補正オッズ比0.76，95%信頼区間0.65～0.89)．
心筋梗塞の発生率(例/人年)のまとめ
全心筋梗塞発生率 274(1999年)→287(2000年)→208(2008年)
ST上昇心筋梗塞発生率 133(1999年)→50(2008年)
ST非上昇心筋梗塞発生率 155(1999年)→202(2004年)→その後暫減
Conclusions Within a large community-based population, the incidence of myocardial infarction decreased significantly after 2000, and the incidence of ST-segment elevation myocardial infarction decreased markedly after 1999. Reductions in short-term case fatality rates for myocardial infarction appear to be driven, in part, by a decrease in the incidence of ST-segment elevation myocardial infarction and a lower rate of death after non–ST-segment elevation myocardial infarction.
結論： 大規模地域基盤母集団内で，心筋梗塞の発生率は2000年以降優位に減少し，ST上昇心筋梗塞の発生率は1999年以降著明に減少した．心筋梗塞の短期症例致死率減少の一部分は，ST上昇心筋梗塞の発生率減少と，ST非上昇心筋梗塞後の死亡率が低いことによる．
Morning Report Questions
Q: Has the case-fatality rate for ST-segment elevation myocardial infarction fallen over time?
A: Adjusted mortality decreased significantly over time among patients with non–ST-segment elevation myocardial infarction (adjusted odds ratio for the comparison of 2008 with 1999, 0.82; 95% CI, 0.67 to 0.99), with the decrease occurring primarily after 2005. In contrast, adjusted mortality did not change significantly among patients with ST-segment elevation myocardial infarction (adjusted odds ratio for the comparison of 2008 with 1999, 0.93; 95% CI, 0.71 to 1.20).
Q: ST上昇心筋梗塞の死亡例は研究を通して低下したか？
A: ST非上昇心筋梗塞の補正死亡率は，2005年に減少が始まって以降，研究を通して有意に減少した(2008年と1999年を比較した補正オッズ比0.82，95%信頼区間0.67～0.99)．対照的に，ST上昇心筋梗塞患者の補正死亡率は有意な差はなかった(2008年と1999年を比較した補正オッズ比0.93，95%信頼区間0.71～1.20)．
Q: What accounts for the increased relative prevalence of non–ST-segment elevation myocardial infarction over time?
A: The increasing detection of less severe infarctions with troponin testing would contribute to artifactual declines in case fatality rates. Thus, observed reductions in case fatality rates could be attributable to secular trends in ascertainment of myocardial infarction and decreasing severity on presentation, as well as any improvements in acute management. The observation that mortality after ST-segment elevation myocardial infarction (which is less dependent on the use of highly sensitive biomarkers) did not decrease over time provides support for this hypothesis.
Q: ST非上昇心筋梗塞の相対有病率が研究期間に上昇したのはどう説明されるか？
A: トロポニン試験により，あまり重症でない心筋梗塞を発見することが，人為的な死亡率減少をもたらしたのだろう．それゆえ，観察された死亡率減少は，急性期管理の改善とともに，心筋梗塞確認における世俗傾向と症状の重症度減少に貢献したかもしれない．ST上昇心筋梗塞後の死亡率が研究期間にわたって減少しなかった事が，この推測を支持する．
そう言えば，知人か本記事と関連するような話を耳にしました．心筋梗塞っぽいのだけれど，心電図上ではST上昇が見られなかったが， 30分後にCPA(Cardiopulmonary arrest; 心肺停止)になって，やっぱり心筋梗塞だったとか．「心筋梗塞を疑った時は，心電図上に異常がなかったら，時間をおいて再計測せよ」という教訓になったそうです．ST上昇が認められないってことは，早期の心筋梗塞なんだとさ．本論文では，以下の推測がなされているみたいですね．
①トロポニン等の高感度の血液検査が普及した
②初期の心筋梗塞(ST上昇を認めないもの)を探索できるようになった
③早期診断・早期治療により死亡率が改善した
④ST上昇を認める重症例では，死亡率は改善出来ていない