NEJM resident 高リン酸血症 | えりっき脳内議事録(えり丸)

えりっき脳内議事録(えり丸)

Diary and memo written by a pathologist.

Management of Hyperphosphatemia 高リン酸血症の管理

Large observational studies have shown a graded association between levels of serum phosphate and all-cause mortality in patients undergoing dialysis. Several putative mechanisms link elevated serum phosphate levels to increased cardiovascular morbidity and mortality. The most plausible mechanism concerns the accelerated progression of vascular calcification, a common complication of dialysis that is associated with adverse clinical outcomes. Vascular calcification is conceptually linked to the positive phosphate balance often seen in kidney failure.

大規模観察研究により,透析患者における血清リン酸濃度と全原因死亡率には段階的な相関があることが示された.血清リン酸濃度と心血管系疾患の罹患率と死亡率を結び付けるような機序がいくつか推測されている.もっともらしいメカニズムは脈管石灰化の進行を促進させることと関連があり、これは透析の一般的な合併症であり、臨床転帰の副作用と関連がある.脈管石灰化は腎不全においてしばしば見られるリン酸バランス過剰と、概念的に結び付けられている.

What is the recommended first-line phosphate binder
for patients undergoing dialysis?
透析患者における第一選択に推奨されるリン酸吸着薬は何か?


The authors consider calcium-based agents to be the first-line phosphate binders for patients undergoing dialysis, since these preparations remain the least expensive and best tolerated option for the treatment of hyperphosphatemia. Although the optimal starting dose has not been studied, many clinicians initially prescribe 200 mg of elemental calcium with each meal for these patients. Sevelamer and lanthanum are promising, but their superiority to calcium-containing agents has not been proven. Furthermore, they are expensive and are associated with more adverse events.

筆者はCa基剤が透析患者の第一選択リン酸吸着材であると考えている.というのも,これらを準備するのは未だに最も安価で,最も耐容性のある高リン酸血症の治療選択肢であるからである.概算投与開始量は研究されていないものの,多くの臨床家はまずカルシウム200mgを毎食に処方している.セベラマーとランタンが望ましいが,これらはカルシウム含有薬剤より優れているかどうかは証明されていない.さらに,これらの薬剤は高価で,より強い副作用と関連がある.

セベラマー:ポリカチオンポリマー(多陽イオンポリマー)であり,消化管内でリンと結合し,消化管内でのリンの吸収を抑制することにより,血中リン濃度を低下させる.血中リン濃度は主にPTH食事によるリン摂取量により調節されている.PTHは血清Ca濃度調節にも関与している.PTHがPとCaの両方を調節するためか,セベラマー投与でCaも低下するようです.ちなみに,血中Ca濃度は主にPTHとVitaminDにより調節されている.

ランタン:炭酸ランタンは,消化管内でリン酸イオンと結合して不溶性のリン酸ランタンを形成し,腸管からのリン吸収を抑制することにより,血中リン濃度を低下させる.何故か分かりませんが,Caは低下しないようです.


What is the recommended next step
when phosphate levels cannot be controlled with calcium-based agents alone?
リン酸濃度がCa基剤だけでコントロールできない時に,推奨される治療選択肢は?


For patients in whom phosphate levels cannot be controlled with calcium-based agents alone (especially patients with hypercalcemia), short courses of magnesium-based binders are an inexpensive alternative. However, careful monitoring of serum magnesium levels is required (perhaps in conjunction with a lower magnesium concentration in the dialysate), and the long-term safety and efficacy of this approach are unknown. Some physicians may prefer to use sevelamer or lanthanum despite their higher cost.

リン酸濃度がCa基剤だけでコントロール出来ない患者(特に高カルシウム血症を合併している患者)には,短期マグネシウム基剤が比較的安価な代替療法である.しかし,血清マグネシウム濃度の注意深いモニタリングが必要であり(おそらく,透析によるマグネシウム濃度の低下と関連がある),この治療法の長期的安全性と効能は不明である.臨床家の中には医療費が高くなってもセベラマーやランタン使用することを良しとするかもしれない.

Morning Report Questions

Q: Which of the phosphate-binding agents appears to have the highest incidence of gastrointestinal adverse effects?
A: Sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate appear to have a higher incidence of gastrointestinal adverse effects (nausea, vomiting, abdominal pain, bloating, diarrhea, and constipation) than the other listed phosphate binders. The approximate mean incidence of gastrointestinal adverse effects for calcium salts, lanthanum, magnesium salts, and sevelamer are listed at 21.5%, 7.5%, 19.5%, and 37.5% respectively.

Q: リン酸吸着剤の中で、胃腸管副作用の発生率が最も高いものは?
A: セベラマー塩酸塩とセベラマー炭酸塩は,他のリン酸吸着材に比べて胃腸副作用(吐き気・嘔吐・腹痛・腹部膨満・下痢・便秘)の発生率が高い.カルシウム塩・ランタン・マグネシウム塩・セベラマーによる胃腸副作用の概算平均発生率は,それぞれ21.5%,7.5%,19.5%,37.5%である.

CaやMgという2価陽イオンによる副作用発生率はほぼ同じ,
ランタンは副作用が少なく,セベラマーは副作用が大きいという感じか?


Q: What adverse effects are associated with the use of lanthanum for the management of hyperphosphatemia?
A: Lanthanum is associated with peripheral edema (approximately 23.4% of patients), myalgia (approximately 20.8% of patients), gastrointestinal effects (approximately 7.5% of patients), muscular cramping (approximately 7.1% of patients), and hypercalcemia (approximately 5.7% of patients).

Q: 高リン酸血症を管理する場合に,ランタン使用と関連のある副作用は何か?
A: ランタンは,末梢性浮腫(約23.4%)・筋肉痛(約20.8%)胃腸症状(約7.5%)・筋痙攣(約7.1%)・高カルシウム血症(約5.7%)と関連がある.

セベラマーは高分子化合物で,明らかに製造コストが高そうな感じ.対するランタンは単純な化合物La2(CO3)3であるが,ランタン自体が希少元素であり,これもまたコストがかかりそうな感じだー.