Functional Status after Initiation of Dialysis in the Elderly
高齢者における透析開始後の機能的状態について
Functional status — the ability to perform activities such as walking, bathing, dressing, getting out of bed, and using the toilet — is a key aspect of quality of life, a strong predictor of survival, and a factor in decisions about medical procedures. Whether functional status before dialysis therapy is maintained after its initiation in elderly patients with end-stage renal disease is unclear. The Kurella Tamura et al. study assessed functional status in all nursing home residents in the United States who initiated dialysis between June 1998 and October 2000.
機能的状態とは、歩行・入浴・着替え・ベットからの起き上がり・トイレの主要などの活動を行える能力のの事を言うのだが、これは生活の質(QOL)のカギとなり、や生存の有意な予測因子であり、医療処置を決定するに当たり重要なファクターである。老齢の末期腎不全患者における、透析療法開始前の機能的状態が、透析療法開始後に維持されるかは、明らかになっていない。Kurella Tamuraらの研究では、アメリカにおける介護施設入居者の1998年6月から2000年10月の間に透析を開始したひとについて、機能的状態を評価した。
Clinical Pearls
Dialysis for End-Stage Renal Disease in the Elderly
高齢者における末期腎不全
Patients who are starting dialysis have become sicker and more debilitated than in the past. In the United States, increasing numbers of elderly patients with end-stage renal disease (ESRD) are receiving dialysis. In 1999, nursing home residents accounted for 4% of all new patients with ESRD and 11% of new patients with ESRD who were older than 70 years of age. The benefits of dialysis in such patients are uncertain. Mortality in the first year after the initiation of dialysis exceeds 35% among patients older than 70 years of age and exceeds 50% among patients older than 80 years of age. Increased numbers of elderly, ill patients with end-stage renal disease (ESRD) increase the costs of ESRD programs, despite an overall decrease in the cost of dialysis for each patient. In a recent small, randomized trial, no difference in short-term mortality rates among ambulatory, nondiabetic elderly patients with chronic kidney disease who received a low-protein diet and delayed initiation of dialysis, as compared with immediate dialysis was observed.
透析を開始した患者は、以前に比べて風邪をひきやすく、より衰弱してしまった。アメリカでは、透析療法をうける高齢の末期腎不全患者（ＥＳＲＤ）は増加している。1999年には介護施設入居者の4％がESRD新規患者、11％が70歳以上のESRD新規患者が占める。透析の効果はこの様な患者において、よくわかっていない。透析開始後1年における死亡率は70歳以上では35％を超え、80歳以上では50％を超える。全体としての個々の患者の透析経費は低下しているにも関わらず、高齢のESRD患者が増加したためにＥＳＲＤ治療のコストが膨らんでいる。最新の小規模無作為化試験では、外来で糖尿病のない慢性腎疾患老年患者において、低蛋白食事療法と、透析開始の延期は、すぐに透析を施行した患者に比べて、短期死亡率に差がないとの報告がある。
Development of Functional Status in Elderly Patients after Initiation of Dialysis
透析開始後の高齢患者の機能状態の進行
In the Kurella Tamura et al. trial studying 3702 nursing home residents who were starting dialysis, there was a substantial worsening in functional status during the three months after the initiation of dialysis as compared to functional status before initiation of dialysis. Significant functional decline was observed in each component of the used Minimum Data Set–Activities of Daily Living (MDS–ADL) score after dialysis, as compared to before dialysis. Three months after the initiation of dialysis, functional status had been maintained in 39% of nursing home residents, but by 12 months after the initiation of dialysis, 58% had died and predialysis functional status had been maintained in only 13%. The initiation of dialysis was associated with a sharp decline in functional status. Coexisting conditions such as cerebrovascular disease, dementia, hospitalization at the start of dialysis, and a low serum albumin level were independently associated with lower odds of maintaining predialysis functional status for 1 year.
透析を開始した3702人の介護施設入居者を調査しているKurella Tamuraらの臨床試験では、透析開始前の機能状態に比較して、透析開始後3か月の機能状態は大幅に悪化した。透析出導入前後で、有意な機能低下はMDS-ADLスコア(日常生活行動の最少データセット)の各項目で、有意な機能低下がみられた。透析導入後3か月で、39％の入居者はスコアを維持したが、12か月後には58%が死亡し、透析導入前の機能状態を維持したのは13％にすぎなかった。透析どうにゅうは大幅な生活機能低下と関連がある。脳血管疾患・痴呆・透析導入時の入院・血漿アルブミン低下などの状態が共存すると、それぞれの要因が独立して、1年後の機能状態の維持についてのオッズ比を低下させることに関与する。
Morning Report Questions
Q: What is the alternative to initiation of dialysis in elderly patients living in nursing homes who have end-stage renal disease?
A: The study by Kurella Tamura et al. was not designed to address what would have happened to patients in this population had they received conservative therapy rather than dialysis. Many clinicians currently assume that conservative therapy is a death sentence. A number of small studies have examined the outcomes of elderly patients who reach end-stage renal disease and who elect conservative therapy rather than dialysis. These studies suggest that mortality or quality-of-life outcomes do not differ very much among selected patients who undergo dialysis and those who do not. Although larger studies would be difficult to design, more information would be critical to determining the actual benefit from dialysis therapy in frail elders living in nursing homes. Prior to the initiation of dialysis, these patients must be informed about its modest benefit in their age group and the possibility of conservative therapy that does not involve dialysis. Conservative therapy should be discussed, not as a last resort when there is “nothing left to do,” but as a clear option that might be most effective in promoting patient goals.
Ｑ： 末期腎不全を患う老齢介護入居者の透析導入に代わる代替療法とは何か？
Ａ： Kurella Tamuraらの研究では、これらの治験患者に何が起こったかについての言及が研究デザインされておらず、透析ではない保存療法を受けたのかについての言及がない。現在、多くの臨床家は保存療法は死の宣告であると認識している。多くの小規模臨床試験が老齢末期腎不全患者で透析よりも代替保存療法を選択した患者の結路を調査してきた。これらの研究は、死亡率とQOL(生活の質)についての結果は透析をおこなった患者と行わなかった患者との間であまり差はなかったとしている。大規模研究はデザインするのが難しいが、より多くの情報が、介護施設入居虚弱老人における透析療法で得られる真の効果（恩恵）を確定することに否定的であるだろう。透析を開始する前に、これらの患者は、この年齢層における透析はささやかな効果しかないことをについて知らされるべきで、等席以外の代替療法の可能性を示唆すべきである。「できることはもう何もない」という状況に置いて、最後の楽園としてでなく、患者の目標を促進させるのにもっとも効果的な、明らかな選択肢として、代替療法について議論すべきであろう。
Q: Why does functional status decline in nursing home residents with end-stage renal disease despite dialysis therapy?
A: Functional decline may be a consequence of hospitalization occurring at the time of the initiation of dialysis or a consequence of clinical events leading to hospitalization, rather than a consequence of declining kidney function. Further, the benefits of correcting uremia may be outweighed by physical risks associated with dialysis and the psychosocial burden of such therapy. For example, vascular access is required, and dialysis may be associated with a reduction in the time available for physical activity and meals, increased depressive symptoms, and adverse physical symptoms such as dizziness, fatigue, or cramping, which in turn might interfere with rehabilitation. Kidney failure may also be a reflection of terminal multiorgan dysfunction rather than a primary cause of functional decline, and thus the initiation of dialysis may not rescue patients from an inevitable decline. Finally, it has to be recognized that there is a high prevalence of disability and coexisting conditions at baseline in this patient population, such as stroke, peripheral vascular disease, or dementia. These conditions adversely affect functional status and are not corrected by dialysis.
Ｑ： 末期腎不全患者の介護施設居住者の機能状態が透析療法を施行したにもかかわらず低下したのはなぜか？
Ａ： 機能低下は、腎機能の低下によるというより、透析導入時の入院の結果であり、入院に続く臨床イベントの結果であろう。さらに、尿毒症の補正による効果（恩恵）は、透析に関連する生理学的リスクおよび精神的負担より重要であるとされる。例えば、血管新周が必要であるし、透析は身体活動や摂食活動に利用できる時間の減少とも関連がある。鬱状態も増加し、眩暈や疲労感や痙攣といった副作用による身体症候もおこる。続いて、これらの臨床イベントがリハビリの妨げになる。腎不全は腎原性というより、終末多臓器不全の影響のによるものである。それゆえ、透析を開始しても患者を助ける事ができないのかもしれない。最後に、障害（この場合、腎不全のことです）の有病率は高く、これらの患者層にはベースラインで脳卒中や末梢血管疾患や痴呆などの様々な状態が共存している。これらの共存疾患は、今度は、機能状態に影響し、そして、透析で是正はされないのである。
年をとると、色んな病気が多発してくるから、
腎機能だけにフォーカスを絞った治療というのもあまり功を奏さないのでしょう。
それ故、老年科という分野があるんだなあ、と、ぼんやりと思う。
内科の開業医では、トータルに病状を理解できるジェネラリスト（総合診療）が必要ですね。
総合診療医という資格が近い将来作られるかもしれませぬな。
まぁ、現在の認定内科医資格が、それを兼ねているのかもしれませんが。
あ！今調べてみたら、内科学会で、総合内科専門医なる資格がありました♪