胃内容物の誤嚥の化学性肺臓炎の時期は化学性炎症の肺炎で、合併症がない場合抗菌剤必要ない
吸引、排痰、酸素
呼吸不全など合併症があり＋化学性肺臓炎の時期の抗菌剤投与は予後改善のデータはないが
浸潤影がある場合細菌性の否定が難しい
気管から引いた痰は口腔咽頭細菌叢の汚染または定着があり肺炎原因菌の半数はわからないため、
痰提出後、抗菌剤投与したら、反応をみる
･････････････････
Are antibiotics indicated for the treatment of aspiration pneumonia?
誤嚥性肺炎の治療に抗菌剤は望ましいか？
Cleveland Clin J Med2010;77（9）:573-6.
Antibiotics are indicated for primary bacterial aspiration pneumonia and secondary bacterial infection of aspiration (chemical) pneumonitis, but not for uncomplicated chemical pneumonitis.
抗菌剤は一次性細菌性誤嚥性肺炎と
誤嚥(化学性)肺炎の二次性細菌性感染には
望ましいが
合併症のない化学性肺炎には望ましくない
ThreeTypes of ‘aspiration pneumonia’
誤嚥性肺炎の3タイプ
Aspiration pneumonia is
a broad and vague term mainly used to refer to the pulmonary consequences of abnormal entry of exogenous or endogenous substances into the lower airways.
誤嚥性肺炎は、
下気道へ内因性と外因性物質の異常侵入の結果、
肺に起こる影響を言及する時に主に用いられる
広義で曖昧な用語だ
It can be classified as:
• Aspiration (chemical) pneumonitis
誤嚥(化学性)肺炎
• Primary bacterial aspiration pneumonia
一次性細菌性誤嚥性肺炎
• Secondary bacterial infection of chemical
pneumonitis.
化学性肺炎の二次性細菌性感染
に分類することができる
These three are sometimes difficult to
differentiate, as their signs and symptoms can overlap.
これら3つは、それらの徴候と症状がオーバーラップする可能性があるため鑑別が難しい時がある
ChemiCal pneumoniTis 化学性肺臓炎
(pneumoniaは感染、pneumonitisは炎症)
Aspiration of stomach contents is relatively common, even in healthy people, and usually has no clinical consequences.1
胃内容物の誤嚥は、健康人でさえ、比較的一般的
で、通常臨床症状がない
However, it has also been
closely related to community- acquired and nosocomial pneumonia in some studies.2,3
しかしながらいくつかの研究では、市中肺炎と院内肺炎にも密接に関係する
Chemical pneumonitis is usually a consequence of the aspiration of a large volume (≥
4 mL/kg) of sterile acidic (pH < 2.5) gastric contents into the lower airways (Mendelson syndrome).4,5
化学性肺炎は通常、大量(> 4 mL/kg)の
無菌性酸性(pH<2.5)胃内容物が
下気道への誤嚥(メンデルソン症候群)
の影響である
The clinical picture varies from asymptomatic to signs of severe dyspnea, hypoxia, cough, and low-grade fever;
these signs and symptoms may develop rapidly, within minutes to hours after a witnessed or suspected episode of aspiration.
臨床像は、無症状から、重度の嚥下障害、低酸素血症、咳、微熱、と異なり;
これらの徴候と症状は、誤嚥の目的または疑いのエピソードの後、急速に、数分から数時間以内で発生する可能性がある
However, they
represent an inflammatory reaction to the gastric acid rather than a reaction to bacterial infection.8–10
しかしながらそれらは細菌性感染への反応よりも
むしろ胃酸への炎症性反応を示す
Chemical pneumonitis affects the most dependent regions of the lungs
化学性肺炎は主に肺の下部領域へ影響する
Chest radiography shows infiltrates in the most dependent regions of the lung.
胸部レントゲン撮影は主に肺の下部領域に浸潤影を示す
If aspiration occurs while the patient is supine, the posterior segments of the upper lobes and the apical segments of the lower lobes are most affected.
患者が仰向けの時に誤嚥が発生した場合、
上葉のS2(右 後上葉区, 左肺後区)と下葉のS1肺尖区が
最も影響がある
The basal segments of the lower lobes are usually affected if aspiration occurs while the patient is standing or upright.1,2,11,12
患者が立位または直立の時に誤嚥が起こった場合、
通常、下葉のS7(内側肺底区),8(前肺底区),9(外側肺
底区)の肺底区が影響する
Clinical course varies 臨床経過はさまざま
The clinical course varies. 臨床経過はさまざま
In almost 60% of cases, the patient’s condition improves and the lung infiltrates resolve rapidly, within 2 to 4 days.
ほとんど60%のケースでは、2-4日以内に患者の状態は改善し肺浸潤は急速に改善する
On the other hand, in about 15% of cases, the patient’s condition deteriorates quickly, within 24 to 36 hours, and progresses to hypoxic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome.
一方、約15%のケースで、患者の状態は24-36時間以内に急速に悪化し低酸素呼吸不全と急性呼吸窮迫症候群(ARDS)へ進行する
In the other 25% of cases, the patient’s condition may improve initially but then worsen as a secondary bacterial infection sets in.
他の25%のケースでは、患者の状態は最初は改善するかもしれないがしかし二次性細菌性感染を発症し悪化する
The death rate in these patients is almost three times higher than the rate in patients with uncomplicated chemical pneumonitis.11,13
これらの患者の死亡の割合は、合併症のない化学性肺炎の患者の死亡の割合よりもほぼ3倍高い
Treatment of uncomplicated cases
is mainly supportive
合併症がないケースの治療は主に対症的だ
The treatment of uncomplicated chemical pneumonitis involves supportive measures such as airway clearance, oxygen supplementation, and positive pressure ventilation if needed.
合併症のない化学性肺炎の治療は
気道吸引(気道クリアランス)、酸素補充療法、
もし必要ならば陽圧換気療法、のような対症療法を含む
An obstructing foreign body may need to be removed.12,14
閉塞している異物は除去する必要がある可能性がある
Corticosteroids have been tried,
without success.11–13,15
コルチゾールは成功せずに試されてきた
empiric antibiotic treatment is controversial
エンピリック抗菌剤治療は議論がある
Chemical pneumonitis can be difficult to
differentiate from bacterial aspiration
pneumonia, and whether to give antibiotics is controversial.16
化学性肺炎は、細菌性誤嚥性肺炎との鑑別が困難で、
抗菌剤を投与するかどうかは議論がある
A survey of current practices among
intensivists showed that antimicrobial therapy
was often given empirically for noninfectious
chemical pneumonitis.17
集中治療医の間の現在の実践の調査は、
抗微生物治療は、非感染性の化学性肺炎に
しばしば経験的に行われたことを示した
This practice
raises concerns of higher treatment costs and anti-biotic resistance.16,18,19
この実践は、治療コストと抗菌剤耐性をより高くする懸念の上昇がある
Additionally, antibiotics do not seem to alter the clinical outcome,
including radiographic resolution, duration of
hospitalization, or death rate,
nor do they influence the subsequent development of infection.1,11,13,20
加えて、抗菌剤は、
放射線解像度(吸光度の改善など？)、
入院期間、または死亡の割合
を含めて
臨床結果を変えるように見えず、
または抗菌剤はその後の感染の発症に影響しない
In cases of witnessed or strongly suspected aspiration of gastric contents, antibiotics are not warranted since bacterial infection
is not likely to be the cause of any signs or symptoms.2,7,16
胃内容物の誤嚥の目撃または強い疑いのケースで、
抗菌剤は根拠がない、なぜなら、おそらく、
どの兆候または症状の原因も、細菌性感染ではないからだ
However, to detect secondary infection early, the patient’s respiratory status should be monitored carefully and chest radiography should be repeated.
しかしながら、早期の二次性感染の検出のために、患者の呼吸状態は
注意深くモニターされるべきで、胸部放射線撮影は繰り返されるべきだろう
In less clear-cut cases, ie, if it is not clear whether the patient actually has chemical pneumonitis or primary bacterial aspiration pneumonia,
it is prudent to start antibiotics empirically after obtaining lower-respiratory- tract secretions for stains and cultures, and then to reassess within 48 to 72 hours.
あまりはっきりしていないケースでは、例えば、実際に患者が化学性肺炎または
一次性細菌性誤嚥性肺炎かどうかが明確ではない場合、
グラム染色と培養のために下気道分泌物を得た後は、
慎重に経験的抗菌剤を開始し、
48-72時間以内に再評価する
The antibiotics can be discontinued if the patient has rapid clinical and radiographic improvement and negative cultures.
もし患者が迅速に臨床的にと放射線画像的な改善があり培養が陰性の場合、抗菌剤は中止される可能性がある
Those whose condition does not improve or who have positive cultures should receive a full course of antibiotics.21,22
状態が改善しないまたは培養陽性の患者は抗菌剤のフルコースを受けるべきだろう
primary baCTerial aspiraTion pneumonia
一次性細菌性誤嚥性肺炎
Primary bacterial aspiration pneumonia—ie, caused by bacteria
residing in the upper air- ways and stomach gaining access to lower
airways through aspiration
in small or large amounts—is the most common form of aspiration pneumonia, although the actual episode of aspiration is seldom observed.
誤嚥の実際のエピソードを得られることはまれだが、
一次性細菌誤嚥性肺炎-例えば、
上気道に住む細菌が原因や、少量のまたは大量の誤嚥を
介して胃から下気道へのアクセスを得られることが原因- が誤嚥性肺炎の最も一般的な形だ
signs of bacterial pneumonia 細菌性肺炎の徴候
Primary bacterial aspiration pneumonia bears the hallmarks of bacterial pneumonia.12
一次性細菌性誤嚥性肺炎は細菌性肺炎の特徴を担う
The clinical picture is more indolent than
chemical pneumonitis and includes cough, fever, and putrid sputum, mainly in patients who have clinical conditions predisposing to aspiration (eg, coma, stroke, alcoholism, poor dentition, tube feedings).1,12,20
臨床像は 化学性肺炎よりもよりゆるやかで、咳、発熱、膿性痰を含み、誤嚥の素因になる臨床状態の患者が多い(例えば、昏睡、脳卒中、アルコール依存症、歯列不良、経管栄養)
The characteristic signs on chest radiography are infiltrates involving mainly the lung bases (the right more then the left).
胸部X線撮影の特徴的徴候は主に肺底部を含む浸潤だ(左よりも右)
If untreated or inadequately treated, complications such as lung abscess, empyema, bronchiectasis, and broncopleural fistula are common.23
もし未治療または不十分な治療の場合、
肺膿瘍、膿胸、気管支拡張症、気管支胸腔瘻のような合併症が一般的だ
are aerobic organisms replacing
anaerobic ones in the community?
市中では好気性微生物が嫌気性微生物に取って代わる
のか？
The causative organisms in community-acquired aspiration pneumonia are still
debated despite abundant research.
市中での誤嚥性肺炎の原因微生物は、
豊富な調査にもかかわらず、いまだに議論がある
Older studies1,24,25 found mostly anaerobic organisms (peptostreptococci, peptococci, Fusobacterium, Prevotela, Bacteroides)
as the underlying pathogens, whereas more recent studies16,26,27 found mostly aerobic organisms (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae) and failed to recover anaerobic organisms.
より古い研究では、基礎になる病原体としては
ほとんど嫌気性微生物がみられた(
ペプトストレプトコッカス、ペプトコッカス、
フソバクテリウム、プレボテラ、細菌群)、一方、
より最近の研究は、好気性微生物が最もみられ
(肺炎連鎖球菌、インフルエンザ桿菌、黄色ブドウ球菌、腸内細菌群)、
嫌気性微生物の再取得に失敗した
These discrepancies may be the result of different techniques used to isolate organisms: older studies used transtracheal sampling, and transtracheal aspirates may be easily contaminated or colonized by oropharyngeal flora; more recent studies used
protected specimen brushes to collect lower-airway specimens.2
これらの不一致は、微生物を単離するために使う
テクニックの違いの結果の可能性がある;
古い研究は経気管サンプリングを使い、
経気管吸引は容易に口腔咽頭細菌叢によって汚染
または定着の可能性がある;
より最近の研究は、下気道の検体を採取するために
検体保護ブラシを用いた
In addition, the pathogenic organisms that predominate in community-acquired aspiration pneumonia, as listed above, are different from those most often found in nosocomial cases; gram-negative bacilli (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) are most often isolated in patients with aspiration pneumonia acquired in hospitals and nursing homes.16,27,28
加えて、市中誤嚥性肺炎で優勢な病原微生物は上記したように、院内ケースでよりしばしばみられる病原微生物と異なり、
病院と老人ホームで取得した誤嚥性肺炎の患者で最も
頻度が多く分離するのはグラム陰性菌だ
(緑膿菌、クレブシラニューモニエ、大腸菌)
S aureus also is an important causative organism in nosocomial cases.16,28
黄色ブドウ球菌もまた院内ケースで重要な原因微生物だ
Knowing the causative organisms in bacterial aspiration pneumonia is important for guiding antimicrobial therapy.
細菌性誤嚥性肺炎の原因微生物を知ることは
抗菌剤治療の方向付けに重要だ
antibiotics are required for bacterial aspiration pneumonia
細菌性誤嚥性肺炎は抗菌剤が必要だ
A course of antibiotics is required for bacterial aspiration pneumonia.
抗菌剤コースは細菌性誤嚥性肺炎に必要だ
While there are no definitive recommendations for the duration of treatment, 7 to 8 days is probably appropriate in uncomplicated cases (ie, no lung abscess, empyema, bronchopleural fistula).22,29
決まった推奨治療期間なないが、おそらく
合併症のないケース(例えば肺膿瘍、膿胸、
気管支胸腔瘻がない)では7-8日間が適切だ
Patients who have complications may need drainage of abscesses or empyema along with a longer duration of antibiotic therapy until clinical and radiographic signs improve.
合併症のある患者は、臨床症状とX線撮影の症状が
改善するまで、より長い期間の抗菌剤治療と共に
膿瘍または膿胸のドレナージが必要な可能性がある
For community-acquired cases of aspiration pneumonia, a number of antibiotics have
proven effective:
誤嚥性肺炎の市中のケースは、多くの抗菌剤は
実証ずみの有効性がある
• Clindamycin (Cleocin) is still the agent
most commonly used, although it lacks
gram-negative bacterial coverage.
クリンダマイシンは最も一般的に使われている
抗菌剤だがグラム陰性菌のカバレッジが欠ける
• Beta-lactam penicillins and newer quinolones have been used successfully.2,29–31
βラクタムペニシリンとニューキノロンは効力がある
In addition to covering the previously mentioned bacteria, these antibiotics have the added benefit of covering anaerobic bacteria.
以前から言及された細菌のカバーに加えて、これらの抗菌剤は、嫌気性菌のカバーの
追加の効果ぎある
• Metronidazole (Flagyl) should not be used
alone because it has a higher clinical failure rate.32,33
メトロニダゾールは臨床的に失敗の割合が高いため単剤では使うべきでない
For nosocomial aspiration pneumonia,
giving a broad-spectrum antibiotic empirically is warranted.
院内誤嚥性肺炎へ広域スペクトラム抗菌剤を経験的に投与することは保証されている
Beta-lactam penicillins with extended gram-negative coverage, carbapenems, or monobactams in combination with an anti- staphylococcal drug have been advocated for nosocomial aspiration.2,22
グラム陰性菌カバレッジの拡張と共にβラクタムペニシリン、カルバペネム、
または、抗ブドウ球菌薬と組み合わせたモノバクタムは院内誤嚥に提唱されている
A strategy of broad- spectrum coverage followed by narrowing or
deescalating coverage according to lower respiratory tract cultures is encouraged.21,22,34
広域スペクトラムカバレッジの戦略に続いて
下気道培養に従って狭域またはカバレッジの縮小が奨励される
seCondary baCTerial infeCTion of ChemiCal pneumoniTis
化学性肺炎の二次性細菌性感染
Nearly 25% of patients with chemical pneumonitis improve initially, then show clinical deterioration secondary to superimposed bacterial infection.13
化学性肺炎の患者のうち25%近くが、最初は改善し、そして、
二次性に細菌感染の重なりで臨床的悪化を示す
Chest radiographs show worsening of initial infiltrates or the development of new ones.
胸部X線撮影は最初の浸潤の悪化または新たな浸潤の発生を示す
The causative organisms and treatment depend on whether the
super- imposed infection is community-acquired or nosocomial,
as is the case in primary bacterial aspiration pneumonia.
原因微生物と治療は、
一次性細菌性誤嚥性肺炎のケースのように
重なった感染が市中または院内かどうかに依存する
prevenTing aspiraTion 誤嚥予防
Measures should be taken to prevent aspiration pneumonia and chemical pneumonitis, especially in institutionalized patients at high risk.12
誤嚥性肺炎または化学性肺炎の予防のために施策はとりわけ施設収容の高リスクの
患者には取られるべきだろう
Elevation of the head of the bed while feeding, dental prophylaxis, and good oral hygiene are known to reduce the incidence of these problems.35–37
食事中のベッドの頭側の上昇、歯科予防、良い口腔衛生がこれらの問題の発生を減少
するのは知られている
A swallowing evaluation for patients with dysphagia can identify those at higher risk of aspiration.
嚥下障害の患者の飲み込み評価は誤嚥のより高いリスクにおけるこれらの検出が可能だ
These patients may be candidates for postural adjustments, diet modification, strengthening, and other measures offered by the speech and language pathology teams to improve swallowing physiology, biomechanics, safety, and endurance.2,35
これらの患者は、
嚥下の生理学、バイオメカニズム、安全性、病理学の改善のために
姿勢の修正、食事の修正、筋力増強
言語病理学チームによって提唱された他の施策は
の候補になる可能性がある
Although percutaneous endoscopic gastrostomy tubes are often placed in patients who have aspirated or who are at high risk of aspiration, they do not protect against aspiration, nor do orogastric or nasogastric tubes.38
経皮内視鏡的胃瘻造設術チューブがしばしば誤嚥既往または誤嚥の高リスクの患者に置かれるが
誤嚥に対して予防しないしまたは口胃管も経鼻胃管も予防しない
To date, we have no evidence that prophylactic antibiotic therapy prevents bacterial aspiration pneumonia.
現在まで予防的抗菌剤投与は細菌性誤嚥性肺炎を予防するエビデンスはない
In addition, this practice
encourages the development of resistant organ isms.19,39,40
加えてこの実践は耐性微生物の発生を増長する
吸引、排痰、酸素
呼吸不全など合併症があり＋化学性肺臓炎の時期の抗菌剤投与は予後改善のデータはないが
浸潤影がある場合細菌性の否定が難しい
気管から引いた痰は口腔咽頭細菌叢の汚染または定着があり肺炎原因菌の半数はわからないため、
痰提出後、抗菌剤投与したら、反応をみる
･････････････････
Are antibiotics indicated for the treatment of aspiration pneumonia?
誤嚥性肺炎の治療に抗菌剤は望ましいか？
Cleveland Clin J Med2010;77（9）:573-6.
Antibiotics are indicated for primary bacterial aspiration pneumonia and secondary bacterial infection of aspiration (chemical) pneumonitis, but not for uncomplicated chemical pneumonitis.
抗菌剤は一次性細菌性誤嚥性肺炎と
誤嚥(化学性)肺炎の二次性細菌性感染には
望ましいが
合併症のない化学性肺炎には望ましくない
ThreeTypes of ‘aspiration pneumonia’
誤嚥性肺炎の3タイプ
Aspiration pneumonia is
a broad and vague term mainly used to refer to the pulmonary consequences of abnormal entry of exogenous or endogenous substances into the lower airways.
誤嚥性肺炎は、
下気道へ内因性と外因性物質の異常侵入の結果、
肺に起こる影響を言及する時に主に用いられる
広義で曖昧な用語だ
It can be classified as:
• Aspiration (chemical) pneumonitis
誤嚥(化学性)肺炎
• Primary bacterial aspiration pneumonia
一次性細菌性誤嚥性肺炎
• Secondary bacterial infection of chemical
pneumonitis.
化学性肺炎の二次性細菌性感染
に分類することができる
These three are sometimes difficult to
differentiate, as their signs and symptoms can overlap.
これら3つは、それらの徴候と症状がオーバーラップする可能性があるため鑑別が難しい時がある
ChemiCal pneumoniTis 化学性肺臓炎
(pneumoniaは感染、pneumonitisは炎症)
Aspiration of stomach contents is relatively common, even in healthy people, and usually has no clinical consequences.1
胃内容物の誤嚥は、健康人でさえ、比較的一般的
で、通常臨床症状がない
However, it has also been
closely related to community- acquired and nosocomial pneumonia in some studies.2,3
しかしながらいくつかの研究では、市中肺炎と院内肺炎にも密接に関係する
Chemical pneumonitis is usually a consequence of the aspiration of a large volume (≥
4 mL/kg) of sterile acidic (pH < 2.5) gastric contents into the lower airways (Mendelson syndrome).4,5
化学性肺炎は通常、大量(> 4 mL/kg)の
無菌性酸性(pH<2.5)胃内容物が
下気道への誤嚥(メンデルソン症候群)
の影響である
The clinical picture varies from asymptomatic to signs of severe dyspnea, hypoxia, cough, and low-grade fever;
these signs and symptoms may develop rapidly, within minutes to hours after a witnessed or suspected episode of aspiration.
臨床像は、無症状から、重度の嚥下障害、低酸素血症、咳、微熱、と異なり;
これらの徴候と症状は、誤嚥の目的または疑いのエピソードの後、急速に、数分から数時間以内で発生する可能性がある
However, they
represent an inflammatory reaction to the gastric acid rather than a reaction to bacterial infection.8–10
しかしながらそれらは細菌性感染への反応よりも
むしろ胃酸への炎症性反応を示す
Chemical pneumonitis affects the most dependent regions of the lungs
化学性肺炎は主に肺の下部領域へ影響する
Chest radiography shows infiltrates in the most dependent regions of the lung.
胸部レントゲン撮影は主に肺の下部領域に浸潤影を示す
If aspiration occurs while the patient is supine, the posterior segments of the upper lobes and the apical segments of the lower lobes are most affected.
患者が仰向けの時に誤嚥が発生した場合、
上葉のS2(右 後上葉区, 左肺後区)と下葉のS1肺尖区が
最も影響がある
The basal segments of the lower lobes are usually affected if aspiration occurs while the patient is standing or upright.1,2,11,12
患者が立位または直立の時に誤嚥が起こった場合、
通常、下葉のS7(内側肺底区),8(前肺底区),9(外側肺
底区)の肺底区が影響する
Clinical course varies 臨床経過はさまざま
The clinical course varies. 臨床経過はさまざま
In almost 60% of cases, the patient’s condition improves and the lung infiltrates resolve rapidly, within 2 to 4 days.
ほとんど60%のケースでは、2-4日以内に患者の状態は改善し肺浸潤は急速に改善する
On the other hand, in about 15% of cases, the patient’s condition deteriorates quickly, within 24 to 36 hours, and progresses to hypoxic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome.
一方、約15%のケースで、患者の状態は24-36時間以内に急速に悪化し低酸素呼吸不全と急性呼吸窮迫症候群(ARDS)へ進行する
In the other 25% of cases, the patient’s condition may improve initially but then worsen as a secondary bacterial infection sets in.
他の25%のケースでは、患者の状態は最初は改善するかもしれないがしかし二次性細菌性感染を発症し悪化する
The death rate in these patients is almost three times higher than the rate in patients with uncomplicated chemical pneumonitis.11,13
これらの患者の死亡の割合は、合併症のない化学性肺炎の患者の死亡の割合よりもほぼ3倍高い
Treatment of uncomplicated cases
is mainly supportive
合併症がないケースの治療は主に対症的だ
The treatment of uncomplicated chemical pneumonitis involves supportive measures such as airway clearance, oxygen supplementation, and positive pressure ventilation if needed.
合併症のない化学性肺炎の治療は
気道吸引(気道クリアランス)、酸素補充療法、
もし必要ならば陽圧換気療法、のような対症療法を含む
An obstructing foreign body may need to be removed.12,14
閉塞している異物は除去する必要がある可能性がある
Corticosteroids have been tried,
without success.11–13,15
コルチゾールは成功せずに試されてきた
empiric antibiotic treatment is controversial
エンピリック抗菌剤治療は議論がある
Chemical pneumonitis can be difficult to
differentiate from bacterial aspiration
pneumonia, and whether to give antibiotics is controversial.16
化学性肺炎は、細菌性誤嚥性肺炎との鑑別が困難で、
抗菌剤を投与するかどうかは議論がある
A survey of current practices among
intensivists showed that antimicrobial therapy
was often given empirically for noninfectious
chemical pneumonitis.17
集中治療医の間の現在の実践の調査は、
抗微生物治療は、非感染性の化学性肺炎に
しばしば経験的に行われたことを示した
This practice
raises concerns of higher treatment costs and anti-biotic resistance.16,18,19
この実践は、治療コストと抗菌剤耐性をより高くする懸念の上昇がある
Additionally, antibiotics do not seem to alter the clinical outcome,
including radiographic resolution, duration of
hospitalization, or death rate,
nor do they influence the subsequent development of infection.1,11,13,20
加えて、抗菌剤は、
放射線解像度(吸光度の改善など？)、
入院期間、または死亡の割合
を含めて
臨床結果を変えるように見えず、
または抗菌剤はその後の感染の発症に影響しない
In cases of witnessed or strongly suspected aspiration of gastric contents, antibiotics are not warranted since bacterial infection
is not likely to be the cause of any signs or symptoms.2,7,16
胃内容物の誤嚥の目撃または強い疑いのケースで、
抗菌剤は根拠がない、なぜなら、おそらく、
どの兆候または症状の原因も、細菌性感染ではないからだ
However, to detect secondary infection early, the patient’s respiratory status should be monitored carefully and chest radiography should be repeated.
しかしながら、早期の二次性感染の検出のために、患者の呼吸状態は
注意深くモニターされるべきで、胸部放射線撮影は繰り返されるべきだろう
In less clear-cut cases, ie, if it is not clear whether the patient actually has chemical pneumonitis or primary bacterial aspiration pneumonia,
it is prudent to start antibiotics empirically after obtaining lower-respiratory- tract secretions for stains and cultures, and then to reassess within 48 to 72 hours.
あまりはっきりしていないケースでは、例えば、実際に患者が化学性肺炎または
一次性細菌性誤嚥性肺炎かどうかが明確ではない場合、
グラム染色と培養のために下気道分泌物を得た後は、
慎重に経験的抗菌剤を開始し、
48-72時間以内に再評価する
The antibiotics can be discontinued if the patient has rapid clinical and radiographic improvement and negative cultures.
もし患者が迅速に臨床的にと放射線画像的な改善があり培養が陰性の場合、抗菌剤は中止される可能性がある
Those whose condition does not improve or who have positive cultures should receive a full course of antibiotics.21,22
状態が改善しないまたは培養陽性の患者は抗菌剤のフルコースを受けるべきだろう
primary baCTerial aspiraTion pneumonia
一次性細菌性誤嚥性肺炎
Primary bacterial aspiration pneumonia—ie, caused by bacteria
residing in the upper air- ways and stomach gaining access to lower
airways through aspiration
in small or large amounts—is the most common form of aspiration pneumonia, although the actual episode of aspiration is seldom observed.
誤嚥の実際のエピソードを得られることはまれだが、
一次性細菌誤嚥性肺炎-例えば、
上気道に住む細菌が原因や、少量のまたは大量の誤嚥を
介して胃から下気道へのアクセスを得られることが原因- が誤嚥性肺炎の最も一般的な形だ
signs of bacterial pneumonia 細菌性肺炎の徴候
Primary bacterial aspiration pneumonia bears the hallmarks of bacterial pneumonia.12
一次性細菌性誤嚥性肺炎は細菌性肺炎の特徴を担う
The clinical picture is more indolent than
chemical pneumonitis and includes cough, fever, and putrid sputum, mainly in patients who have clinical conditions predisposing to aspiration (eg, coma, stroke, alcoholism, poor dentition, tube feedings).1,12,20
臨床像は 化学性肺炎よりもよりゆるやかで、咳、発熱、膿性痰を含み、誤嚥の素因になる臨床状態の患者が多い(例えば、昏睡、脳卒中、アルコール依存症、歯列不良、経管栄養)
The characteristic signs on chest radiography are infiltrates involving mainly the lung bases (the right more then the left).
胸部X線撮影の特徴的徴候は主に肺底部を含む浸潤だ(左よりも右)
If untreated or inadequately treated, complications such as lung abscess, empyema, bronchiectasis, and broncopleural fistula are common.23
もし未治療または不十分な治療の場合、
肺膿瘍、膿胸、気管支拡張症、気管支胸腔瘻のような合併症が一般的だ
are aerobic organisms replacing
anaerobic ones in the community?
市中では好気性微生物が嫌気性微生物に取って代わる
のか？
The causative organisms in community-acquired aspiration pneumonia are still
debated despite abundant research.
市中での誤嚥性肺炎の原因微生物は、
豊富な調査にもかかわらず、いまだに議論がある
Older studies1,24,25 found mostly anaerobic organisms (peptostreptococci, peptococci, Fusobacterium, Prevotela, Bacteroides)
as the underlying pathogens, whereas more recent studies16,26,27 found mostly aerobic organisms (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae) and failed to recover anaerobic organisms.
より古い研究では、基礎になる病原体としては
ほとんど嫌気性微生物がみられた(
ペプトストレプトコッカス、ペプトコッカス、
フソバクテリウム、プレボテラ、細菌群)、一方、
より最近の研究は、好気性微生物が最もみられ
(肺炎連鎖球菌、インフルエンザ桿菌、黄色ブドウ球菌、腸内細菌群)、
嫌気性微生物の再取得に失敗した
These discrepancies may be the result of different techniques used to isolate organisms: older studies used transtracheal sampling, and transtracheal aspirates may be easily contaminated or colonized by oropharyngeal flora; more recent studies used
protected specimen brushes to collect lower-airway specimens.2
これらの不一致は、微生物を単離するために使う
テクニックの違いの結果の可能性がある;
古い研究は経気管サンプリングを使い、
経気管吸引は容易に口腔咽頭細菌叢によって汚染
または定着の可能性がある;
より最近の研究は、下気道の検体を採取するために
検体保護ブラシを用いた
In addition, the pathogenic organisms that predominate in community-acquired aspiration pneumonia, as listed above, are different from those most often found in nosocomial cases; gram-negative bacilli (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) are most often isolated in patients with aspiration pneumonia acquired in hospitals and nursing homes.16,27,28
加えて、市中誤嚥性肺炎で優勢な病原微生物は上記したように、院内ケースでよりしばしばみられる病原微生物と異なり、
病院と老人ホームで取得した誤嚥性肺炎の患者で最も
頻度が多く分離するのはグラム陰性菌だ
(緑膿菌、クレブシラニューモニエ、大腸菌)
S aureus also is an important causative organism in nosocomial cases.16,28
黄色ブドウ球菌もまた院内ケースで重要な原因微生物だ
Knowing the causative organisms in bacterial aspiration pneumonia is important for guiding antimicrobial therapy.
細菌性誤嚥性肺炎の原因微生物を知ることは
抗菌剤治療の方向付けに重要だ
antibiotics are required for bacterial aspiration pneumonia
細菌性誤嚥性肺炎は抗菌剤が必要だ
A course of antibiotics is required for bacterial aspiration pneumonia.
抗菌剤コースは細菌性誤嚥性肺炎に必要だ
While there are no definitive recommendations for the duration of treatment, 7 to 8 days is probably appropriate in uncomplicated cases (ie, no lung abscess, empyema, bronchopleural fistula).22,29
決まった推奨治療期間なないが、おそらく
合併症のないケース(例えば肺膿瘍、膿胸、
気管支胸腔瘻がない)では7-8日間が適切だ
Patients who have complications may need drainage of abscesses or empyema along with a longer duration of antibiotic therapy until clinical and radiographic signs improve.
合併症のある患者は、臨床症状とX線撮影の症状が
改善するまで、より長い期間の抗菌剤治療と共に
膿瘍または膿胸のドレナージが必要な可能性がある
For community-acquired cases of aspiration pneumonia, a number of antibiotics have
proven effective:
誤嚥性肺炎の市中のケースは、多くの抗菌剤は
実証ずみの有効性がある
• Clindamycin (Cleocin) is still the agent
most commonly used, although it lacks
gram-negative bacterial coverage.
クリンダマイシンは最も一般的に使われている
抗菌剤だがグラム陰性菌のカバレッジが欠ける
• Beta-lactam penicillins and newer quinolones have been used successfully.2,29–31
βラクタムペニシリンとニューキノロンは効力がある
In addition to covering the previously mentioned bacteria, these antibiotics have the added benefit of covering anaerobic bacteria.
以前から言及された細菌のカバーに加えて、これらの抗菌剤は、嫌気性菌のカバーの
追加の効果ぎある
• Metronidazole (Flagyl) should not be used
alone because it has a higher clinical failure rate.32,33
メトロニダゾールは臨床的に失敗の割合が高いため単剤では使うべきでない
For nosocomial aspiration pneumonia,
giving a broad-spectrum antibiotic empirically is warranted.
院内誤嚥性肺炎へ広域スペクトラム抗菌剤を経験的に投与することは保証されている
Beta-lactam penicillins with extended gram-negative coverage, carbapenems, or monobactams in combination with an anti- staphylococcal drug have been advocated for nosocomial aspiration.2,22
グラム陰性菌カバレッジの拡張と共にβラクタムペニシリン、カルバペネム、
または、抗ブドウ球菌薬と組み合わせたモノバクタムは院内誤嚥に提唱されている
A strategy of broad- spectrum coverage followed by narrowing or
deescalating coverage according to lower respiratory tract cultures is encouraged.21,22,34
広域スペクトラムカバレッジの戦略に続いて
下気道培養に従って狭域またはカバレッジの縮小が奨励される
seCondary baCTerial infeCTion of ChemiCal pneumoniTis
化学性肺炎の二次性細菌性感染
Nearly 25% of patients with chemical pneumonitis improve initially, then show clinical deterioration secondary to superimposed bacterial infection.13
化学性肺炎の患者のうち25%近くが、最初は改善し、そして、
二次性に細菌感染の重なりで臨床的悪化を示す
Chest radiographs show worsening of initial infiltrates or the development of new ones.
胸部X線撮影は最初の浸潤の悪化または新たな浸潤の発生を示す
The causative organisms and treatment depend on whether the
super- imposed infection is community-acquired or nosocomial,
as is the case in primary bacterial aspiration pneumonia.
原因微生物と治療は、
一次性細菌性誤嚥性肺炎のケースのように
重なった感染が市中または院内かどうかに依存する
prevenTing aspiraTion 誤嚥予防
Measures should be taken to prevent aspiration pneumonia and chemical pneumonitis, especially in institutionalized patients at high risk.12
誤嚥性肺炎または化学性肺炎の予防のために施策はとりわけ施設収容の高リスクの
患者には取られるべきだろう
Elevation of the head of the bed while feeding, dental prophylaxis, and good oral hygiene are known to reduce the incidence of these problems.35–37
食事中のベッドの頭側の上昇、歯科予防、良い口腔衛生がこれらの問題の発生を減少
するのは知られている
A swallowing evaluation for patients with dysphagia can identify those at higher risk of aspiration.
嚥下障害の患者の飲み込み評価は誤嚥のより高いリスクにおけるこれらの検出が可能だ
These patients may be candidates for postural adjustments, diet modification, strengthening, and other measures offered by the speech and language pathology teams to improve swallowing physiology, biomechanics, safety, and endurance.2,35
これらの患者は、
嚥下の生理学、バイオメカニズム、安全性、病理学の改善のために
姿勢の修正、食事の修正、筋力増強
言語病理学チームによって提唱された他の施策は
の候補になる可能性がある
Although percutaneous endoscopic gastrostomy tubes are often placed in patients who have aspirated or who are at high risk of aspiration, they do not protect against aspiration, nor do orogastric or nasogastric tubes.38
経皮内視鏡的胃瘻造設術チューブがしばしば誤嚥既往または誤嚥の高リスクの患者に置かれるが
誤嚥に対して予防しないしまたは口胃管も経鼻胃管も予防しない
To date, we have no evidence that prophylactic antibiotic therapy prevents bacterial aspiration pneumonia.
現在まで予防的抗菌剤投与は細菌性誤嚥性肺炎を予防するエビデンスはない
In addition, this practice
encourages the development of resistant organ isms.19,39,40
加えてこの実践は耐性微生物の発生を増長する