まず、眼科からみていきましょう。
第111回 A問題 16問目 - 111A16
111A 眼科
眼窩先端部の病変でみられるのはどれか。2つ選べ。
a. 兎眼
b. 散瞳
c. 眼瞼下垂
d. 眼球陥凹
e. 角膜知覚過敏
これは、Ｘ２問題といいます。
２つとも正解しないと得点は入りません。
これは、やや難問です。
答えは丸暗記ではなく、
理解と論理操作によって導出していきます。
暗記しているのは当然であって、
理解と論理で導出する問題になっています。
何でさっき解剖を詳しく説明したかというと
こういう眼科の問題で出題されるのですよ。
解剖学が分かっていないと解けません。
解答を出すためには
さっきやった解剖学の知識を駆使して考えていくのですが、
眼窩先端部には、
視神経、
動眼神経、
滑車神経、
三叉神経第1、2枝、
外転神経、
が通っています。
今回は、「眼窩先端部」症候群について問われています。
「眼窩先端部」症候群は、
上眼窩裂と視神経管を通る
視神経
動眼神経
滑車神経
三叉神経
外転神経
が障害されることによります。
そこで、
今回の問題文を読んでみると
「動眼神経」麻痺が起こると、
散瞳と眼瞼下垂
が起こるため、
正解はbとcになります。
aの兎眼は顔面神経麻痺なので×です。
dは眼窩先端部に占拠性病変があると眼球は陥没ではなく「突出」します。
だから、逆なのでdは×です。
eは三叉神経第1枝（眼神経）障害で角膜知覚は「低下」するので、
「過敏」だと逆になるので×です。
この論理が医学では大事なので、この問題を例にしました。
第111回 A問題 24問目 - 111A24
111A 眼科 眼底検査 黄斑変性症 視力低下
76 歳の男性。左眼の視力低下を主訴に来院した。視力は右0.8(1.2× +1.0D)、左0.1(0.3× +0.5D)。眼圧は右15mmHg、左18mmHg。眼底写真と光干渉断層計<OCT>の結果とを別に示す。
治療法はどれか。
a. 抗菌薬点眼
b. ステロイド薬硝子体内注射
c. 抗 VEGF 薬硝子体内注射
d. 汎網膜光凝固
e. 硝子体手術
これも（人間にとっては）難しい問題かなと思いました。人間にとっては
ですけどね。
網膜はカメラのフィルムに相当し、
外からの光が
瞳（瞳孔）、
レンズ（水晶体）、
目の中央部（硝子体）を通り、
網膜に当たり
光を感じます。
網膜で光が電気信号に変換され
脳に伝えられ「見える」のです。
「黄斑」とは
網膜の中心にある直径1.5mm～2mm程度の
小さな部分の名称で、
黄斑の中心は
「中心窩」と呼ばれ、
見ているところ（固視点）からの
光が当たる部位です。
「黄斑」にはキサントフィルという色素が豊富にあるために
「黄色」をしています。
カメラのフィルムと網膜では大きく異なることがあります。
カメラのフィルムではどの部分でもよく写りますが、
網膜は中心（黄斑）では大変良い視力が得られますが、
それ以外のところでは正常の目でも十分良い視力は得られません。
したがって、黄斑は大変小さな部分ですが、
黄斑が障害されるとそれ以外に網膜に異常がなくても視力が著しく低下し、
運転免許を更新したり、字を読むことができなくなったりします。
網膜の下には網膜色素上皮という一層の細胞があり、
その下に脈絡膜という血管に富んだ組織があります。
網膜が正しく働くためには網膜の下にある網膜色素上皮や
その下にある脈絡膜が正しく働く必要があります。
網膜の中心部を「黄斑」といいますが、
これは覚えて下さい。
加齢黄斑変性は、
加齢により網膜の中心部である黄斑に障害が生じ、
見ようとするところが見えにくくなる病気です。
なぜ、そうなるかというと
年齢を重ねるとともに網膜色素上皮の下に老廃物が蓄積してきます。
それにより直接あるいは間接的に黄斑部が障害されるためです。
加齢黄斑変性症（AMD：age-related macular degeneration）は
50歳以上で
中心窩を中心に半径3000μmの範囲に認める加齢性の黄斑異常と定義され、
滲出型と萎縮型に大別されます。
主要先進国において失明原因の第1位で、
日本でも第4位（70歳以上の高齢者で限定すると第1位）
と現在はいわれています。
ここまでの前提知識を知ったうえで、
問題文を読むと
左眼の視力低下があると書かれており、
写真では左眼の写真が２枚あり、
上の眼底写真で網膜の中心部に
限局して出血などの病変があることを確認し、
下の網膜の断層写真で
網膜を断面的に詳しく観察している写真ですが
隆起していることが確認できます。
これは網膜に新生血管が見えて浮腫があることを推測させるものです。
ちょっと膨張しているのは、網膜下に浮腫があるということでしょう。
そして、年齢が５０代なので「加齢」です。
よって、「黄斑」部に病変が限局し、
加齢であるために、
「加齢黄斑変性」だと診断しました。
網膜が腫れたりもうまくの下に液体がたまると
網膜の機能を考えると
ゆがんで見えてくるようになりますよね。
更に網膜が障害されると中心部が見えなくなってきます。
ここまでで、病名が
「加齢黄斑変性」だと診断し終わり、
次に治療法は、どれかと考えます。
すると、
加齢黄斑変性には、
大きく分けると萎縮型と滲出型の2つの種類があります。
萎縮型は、網膜色素上皮が徐々に萎縮していき、
網膜が障害され視力が徐々に低下していく病気です。
滲出型は、異常な血管（脈絡膜新生血管）が
脈絡膜から網膜色素上皮の下あるいは網膜と網膜色素上皮の間に侵入して
網膜が障害される病気です。異常な血管は正常の血管と異なり
血液の成分を漏出させたり、血管が破れたりします。
血液成分が漏出すると網膜がむくんだり（網膜浮腫）、
網膜下に液体が溜まります（網膜下液）。
そのために網膜が正しく働かなくなり視力が低下します。
血管が破れると出血となり網膜を障害します。
今回は、眼底写真から
網膜に出血が認められるので、滲出型になります。
写真では、脈絡膜新生血管も認められます。
脈絡膜新生血管の発生には
血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）が
関係していると考えられているので、
VEGFを阻害することにより
脈絡膜新生血管を退縮させる治療法が
考えられます。
よって、この問題の選択肢の中では
cがふさわしいということになるでしょう。
一致性が高いものを選ぶのが
医師国家試験の問題の解き方です。
完全に「そうだ」といえるものは、
あまりありません。
人体について
よく分かっていないことが多いからですが、
それでも医師を生み出す社会的利益のために
医師国家試験を作らないといけないからです。
第111回 B問題 43問目 - 111B43
111B 眼科
49歳の女性。頭重感と眼痛とを主訴に来院した。仕事で長時間パソコンを使用すると、症状が増悪する。
視力は右 1.0(1.2× -0.5 D) 、左 0.8(1.2× 1.0 D)。眼圧は右 15 mmHg、左 16 mmHg。瞳孔は正円同大で、対光反応は正常。Schirmer 試験は右5mm、左4mm(基準 10〜15) 。フルオレセイン染色後の細隙灯顕微鏡写真を別に示す。
治療として適切な点眼薬はどれか。
a. 抗菌薬
b. 縮瞳薬
c. β 遮断薬
d. 人工涙液
e. 副腎皮質ステロイド
Schirmer試験をやっています。
これは、口腔外科でも出てくる試験です。
シェーグレン症候群のときに使う検査なので、
医師の人は口腔外科でもシェーグレン症候群が出てきて
シルマー検査を使うのだなと覚えておいて下さい。
シェーグレン症候群だとドライアイになるのですよ。
自己免疫によって腺が攻撃されるので
分泌されなくなるのです。
このシルマーテストをやっているときは
涙が出ないシェーグレンなどの病気に
あたりをつけることになります。
ここで、ドライアイが、可能性が高いと
あたりをつけるので、「d 人工涙液なのかな」
と思いながら写真を確認します。
この問題では、写真を見ると
「点状表層角膜炎」が認められます。
これは、ドライアイの所見です。
眼が乾燥すると刺激が起きます。
よって、やはりdが治療法になります。
眼が乾いているので、
対症療法なのですが、
目が乾いているから目薬をさそうという問題です。
涙は、まばたきをする弱い刺激によって
涙腺から分泌されます。
パソコンを長時間使っていると
集中するため、ドライアイが起きやすいといわれています。
涙は目を刺激から守る役目があるので
気をつけないといけないですが
涙液をさすことが治療になります。
第111回 D問題 2問目 - 111D02
111D 眼科 白内障
白内障の手術場面を別に示す。行っている操作はどれか。
a. 硝子体切除
b. 縮瞳薬注入
c. 水晶体前囊切開
d. 水晶体乳化吸引
e. 眼内レンズ挿入
これはレンズを入れているので
eです。
白内障は、眼の中のレンズが白く濁った病気です。
だから、レンズを人工のレンズに置き換えます。
水晶体を眼内レンズに置き換えます。
正常な水晶体は透明で、
外から眼の中に入ってきた光を屈折し、
網膜にピントを合わせる役割を持っています。
よって、水晶体が白く濁ると
調節力が弱くなっていき、
視界に悪影響を与えるのです。
この病気が「白内障」です。
術式は、
麻酔をかけて、
穴をあけて、
水晶体を取り出して（今は超音波で水晶体を砕いています）、
レンズを交換します。
私にはジェシーという犬がいましたが、
年をとっていくと
目が白くなっていたので
白内障でした。
加齢によって水晶体の成分であるたんぱく質（クリスタン）が
変化して起きます。
髪の毛が白くなる変化なら害はないでしょうが
白内障は目が見えなくなってきます。
紫外線によっても水晶体のたんぱく質を痛めるので
白内障のリスクを高めます。
よくスキー場に行くと
雪から反射された光が目に入って
３０分くらいで炎症が起きると思いますが、
普段は気になっていないうちに治っていますが、
浴びすぎると注意です。
第111回 D問題 56問目 - 111D56
111D 眼科 視力低下 眼痛 感染性眼内炎
78歳の男性。左眼の眼痛と視力低下とを主訴に来院した。
3日前に日帰りで左眼の白内障手術を自宅近くの眼科診療所で
受けた。2日前の手術翌日の受診時、
視力は左 0.8(1.2×-1.0 D)と術後経過は良好で、
手術後に処方された点眼を続けるように言われたが、
その日の夜から左眼の霧視を自覚するようになった。
昨日から左眼痛も出現したため、
手術を受けた診療所から紹介されて受診した。
左眼の前眼部写真を別に示す。
適切な治療はどれか。2つ選べ。
a. 縮瞳薬点眼
b. 抗菌薬点滴静注
c. ステロイドパルス療法
d. 周辺虹彩切除術
e. 硝子体手術
つまり、術後に何かが起きたということですね。
こういう問題は多いです。
左の術後と書いてあるのです。視力低下も片側性です。
術後なので、「白内障」手術の「術後」と書いてあるので、
炎症（「術後眼内炎」）かなと思います。
一応写真を見て確認をするのですが、
眼所見としては、
下に白い前房蓄膿があり、上に角膜混濁を認めます。
特徴的な細菌性眼内炎の症状です。
蓄膿だから、（今回の問題文の選択肢では）細菌感染
とみるべきなので（出題者の意図が見えますね）
b 抗菌薬や、
e 早期の再手術（硝子体手術）ということになります。
よって、bとeが答えになります。
白内障治療の
術後1週間以内は
完全に創が閉じていなくて
目の内と外が交通してしまっている状態です。
その期間に、不必要に目を触ったり、
濡らしたりすると、
起きやすくなってしまいます。
白内障であつかう水晶体の裏側には
硝子体という寒天のような組織があり、
細菌の増殖を簡単に起こして、
網膜に影響してしまいます。
よって、眼内炎が起きてしまうと、
急速に視力が下がる恐れがあるので
今は水晶体手術を行うことが
治療法になっています。
第111回 F問題 4問目 - 111F04
111F 必修問題 眼科
疾患と症状の組合せで正しいのはどれか。
a. 白内障 ー 霧視
b. 加齢黄斑変性 ー 羞明
c. 開放隅角緑内障 ー 飛蚊症
d. 裂孔原性網膜剝離 ー 近視化
e. 網膜中心動脈閉塞症 ー 小視症
疾患と症状は組み合わせで覚えていないとダメだという
ことを訴える問題です。
キーワードで覚えるものですが、理解も必要です。
a 白内障－視力低下、霧視。
b 加齢黄斑変性－変視（歪視）、視力低下、中心暗点。黄斑ですから。
c 開放隅角緑内障－視野障害（視野欠損）、眼痛。
d 裂孔原性網膜剥離－飛蚊症、光視症、視力低下、視野障害/視野異常/視野欠損。
れっこうげんせい網膜剥離といいます。
網膜裂孔を原因とし、網膜剥離が起きたものです。
一般的に網膜剥離というとこれをいっています。
e 網膜中心動脈閉塞症－視力低下。
目のことを覚えないとダメですよ。
まず最初は、「角膜」があります。
角膜から「瞳孔」にいきます。
「虹彩」と
「水晶体」があって、
中心部が「硝子体」
奥のほうが「網膜」「強膜」と呼ばれています。
「網膜」「剥離」というと
「網膜」が「はがれる」ことです。
そして、「網膜」「裂孔」というと
「網膜」に「穴があく」ことです。
穴があくと、周りに穴がひろがってきて
網膜がはがれることがあるのです。
それを「裂孔」「原性」「網膜剥離」といいます。
原性とは、これが「原因だ」という意味です。
よって、解答はaです。
第111回 G問題 3問目 - 111G03
111G 眼科 紫外線
紫外線が原因となるのはどれか。
a. 白血病
b. 熱中症
c. 電気性眼炎
d. 消化管出血
e. アレルギー性結膜炎
これは、サービス問題です。
雪眼炎や電気性眼炎は、紫外線によって起こる表層角膜炎のことです。
スキー場での雪による紫外線障害を「雪眼炎」、
電気溶接による紫外線障害を「電気性眼炎」と呼びます。
電気と書いてあるので、ひっかけになるのかもしれませんが、
訳を書いていきます。
紫外線は、
角膜上皮障害、
白内障、
瞼裂斑、
翼状片、
扁平上皮化生、
扁平上皮癌などを誘発します。
特に、UVCは最も傷害性が強く、
太陽光には含まれないが、
電気溶接、
殺菌灯、
水銀灯、
アセチレン溶接などの
「人工光源から」照射されので、
このUVCによる紫外線角膜炎を
「電気性」眼炎というのです。
一方、
太陽光線の多量のUVB曝露による
紫外線角膜炎を
雪眼炎（ゆきめ）といいます。
保護眼鏡をしないで人工光源を見たり、
サングラスやゴーグルをしないでスキー場にいたりすると
30分から24時間の潜伏期を経て紫外線角膜炎を生じます。
紫外線角膜炎では
角膜の広範囲に及ぶ点状表層角膜症（SPK）、
角膜びらんなど
の「角膜上皮障害」をきたします。
今回はcの一本釣りで選ぶほうが正解率は高いですが、
a,b,d,eも一応検討するのは
時間の無駄かなと思わずに
もしもの見落としやひっかけがあるといけないので
必ずチェックしないといけないのですが
a,b,d,eの疾患の発症に紫外線は関係していません。
それぞれ別の原因に由来します。
よって、やはりcが正解ということになります。
第111回 G問題 16問目 - 111G16
111G 眼科 白内障
白内障手術の術前にスペキュラーマイクロスコピーで観察するのはどれか。
a. 結膜杯細胞
b. 角膜内皮細胞
c. 水晶体上皮細胞
d. 硝子体細胞
e. 網膜色素上皮細胞
スペキュラーマイクロスコープというと
角膜内皮細胞撮影装置のことですが、
白内障手術前に行う検査のことで
角膜内皮細胞の数を測定し、
術後に水疱性角膜症を起こさないかどうかのリスクを確認する検査のことです。
もう少し詳しく書くと
現代医療では、
角膜内皮疾患の診断、
内眼手術前後の角膜内皮の評価、
角膜移植の提供眼の評価
に用いられている検査です。
つまり、角膜の内皮細胞を見たいので
細かく見える顕微鏡みたいなのを使うということです。
スコープというので、拡大して見るものでしょう。
specularとは形容詞で「鏡面反射する」という意味です。
「鏡面反射」の原理によって
前眼部の透光体組織を面として観察し、
涙液層、角膜上皮、角膜内皮、水晶体全面、眼内レンズの表面などの観察
をしているので、
「スペキュラー」というのです。
第111回 G問題 32問目 - 111G32
111G 脳・神経 眼科
眼位および眼球運動の診察を行っている。9方向の眼位を別に示す。診断はどれか。
a. 外転神経麻痺
b. 滑車神経麻痺
c. 顔面神経麻痺
d. 三叉神経麻痺
e. 動眼神経麻痺
ここで、さっきやった
解剖学の知識が要求されているのです。
別に無駄なことを喋っている（書いている）訳ではなく
さっきの講義を理解していれば
この問題は、ちゃんと解けるので
解剖学の問題を書いたのですよ。
看護レベルの応用が医師国家試験なのですよ。
看護レベルを基礎にして、ちゃんと解く訓練をしていけば
瞬発的に解けるようになってくるのです。
９枚の写真がありますが、
中段の→の写真を見ると
左目の外転が不良だということが分かりますよね。
よって、
a 外転神経麻痺
が答えになります。
左目が外転していないのですから
左目の外転神経麻痺が答えです。
だから、看護試験が阿呆だとかではなくて
バカにできなくて
看護試験ができない人は
医師国家試験もできないのです。
第111回 G問題 36問目 - 111G36
111G 眼科 複視
複視をきたすのはどれか。2つ選べ。
a. 視神経炎
b. 甲状腺眼症
c. 網膜色素変性
d. 顔面神経麻痺
e. 眼窩吹き抜け骨折
これは、もう本当に簡単な問題でした。
よく口腔外科でも必ずといっていいほど
複視が骨折の問題で出てきます。
それは、口腔外科の骨折でとりあげたいと思いますが、
こういうふうに
ルフォー２型（骨折線は涙骨、眼窩下縁に及び眼窩底の下眼窩裂）とか
ルフォー３型（骨折線は眼窩後壁を経て下眼窩裂、頬骨の前頭突起を通り後方へ）
の顔面骨折が
眼科とも関係してくるのですよ。
顔面骨は多様な機能を有しており、
骨折部位や機能障害により
医師（形成外科、耳鼻咽喉科、眼科、頭頸部外科、脳神経外科）や
歯科医師（歯科口腔外科）により治療されています。
地域や病院により異なっているが、
概ね下記の様に振り分けられています。
頬骨骨折（ほほの骨）；形成外科、耳鼻咽喉科
上・下顎骨骨折（あごの骨）；歯科口腔外科、形成外科、耳鼻咽喉科
鼻骨骨折（鼻の骨）；耳鼻咽喉科、形成外科
篩骨骨折（副鼻腔の骨）；耳鼻咽喉科
眼窩底骨折（目の回りの骨）；眼科、耳鼻咽喉科、形成外科
例えば交通事故のような強い外力が加わると
骨折線は顔面を横断するものになります。
骨と骨をつなぎ合わせている骨体部同士の縫合部（接合部）が
弱くなっているので、ここから分離することが多いのですよ。
ルフォーはフランスの外科医でしたが
このような分類をするのもよほどの症例を見ないとできないものです。
１型が水平分離。これは特に咬合に異常をきたすものです。
２型がピラミッド型分離。
３型が頭蓋分離。
口腔外科で教えようと思っていることを
ここで教えます。
よく出るのですが
骨折線が
どこを通るかで症状が分かるのですよ。
だから、骨折線を覚えるのが骨折の学習です。
症状から入らないのです。
ルフォー１型骨折は
１梨状孔下部→２犬歯窩→３上顎洞前壁→４翼口蓋窩→５翼口突起
外側板
眼は関係ないので、複視は出ません。
上顎洞が折れているので、上顎洞の異常が出ます。
骨体部骨折のため、上顎骨が異常可動を起こすので咬合の異常を
選択肢から選びます。
２型・３型は複視です。
２型は、
１鼻骨横断→２上顎骨前頭突起→３涙骨→４眼窩下縁→５下眼窩裂or
６頬骨上顎縫合部
症状は
３～５は眼窩内骨折なので「複視」。
６は上顎洞の側壁のあたりなので「上顎洞の異常」。
３は涙骨なので、「流涙」
骨体骨折なので「咬合異常」
３型は
１前頭鼻骨縫合部→２前頭・上顎縫合部→３眼窩内側→４眼窩下縁
→５下眼窩裂→６前頭・頬骨縫合部→７側頭・頬骨縫合部
縫合部とは
何と何の骨が縫合しているかで
～～・〇〇「縫合部」といいます。
３～５（眼窩内骨折）によって、複視が起きます。
前頭部（１・２）と側頭部（６・７）が骨折しているため
脳内の損傷大です。
よって、「大量」の鼻出血を認めることが多いのです。
骨体部の異常だから、上顎骨が異常可動を起こすので、「咬合異常」も解答になります。
いつの問題でも歯科ではこんな問題が出ますが
例えば
８８B-37
９５D-17
９１D-42
９２D-42
９６D-22
８９B-38
９０B-44
９５D-31
などなどいろんな問題がありますので
今後サクッと解いていけることを示していきたいと思っています。
ここも解剖を分かっていないとダメなのですよ。
で、今は何をやっているのかというと
111医G36で
複視をきたす問題を解いていました。
複視というと二重に見えることですが
これには多くの原因が考えられます。
典型的なのは、
両眼複視の場合は、
脳神経（第3，第4，または第6）麻痺。
脳神経（第3，第4，または第6脳神経）を侵す疾患が原因で、
両眼の眼位がずれることによるものが多いです。
最も頻度が高いのは、外眼筋を支配する脳神経（第3，第4，または第6脳神経）
を侵す疾患が原因で，両眼の眼位がずれることによるものです。
よって、両眼複視といえば、
最初は、脳神経の異常が、示唆されることが多いです。
その他の原因としては、
機械的眼球運動の障害（しばしば痛みを引き起こす）、
神経筋伝達に関わる全身性疾患（典型的には痛みは引き起こさない）
もあります。
「眼球突出」や「陥没」が、
複視を選ぶキーワードになっています。
だから、国家試験から覚えてもいいです。
もっときちんと教えますと
単眼複視の場合は、
眼球を横断し網膜に至るまでの経路で光の伝達を妨げるものがあるときに生じます。
像が3つ以上になることもあり、内１つは質が正常です。
単眼複視の最も一般的な原因は以下のものです。
・白内障
・円錐角膜または表面凹凸など、角膜形状の異常
・未矯正の屈折異常、通常乱視
・角膜瘢痕、水晶体偏位、詐病
両眼複視は両眼の眼位にずれがあることを示唆します。
像は2つのみであり、ともに等しい質を有します。
両眼複視には多くの原因が考えられ、頻度が高いのは以下のものです。
・脳神経（第3，第4，または第6）麻痺
・重症筋無力症
・眼窩浸潤物（例えば、甲状腺眼症，眼窩偽腫瘍）
さて、ここまでチェックしてから
問題文をみてみましょう。
眼球が突出したり陥没する病気の場合、
神経に異常が出て（麻痺）複視になると考えて解く解き方もありますし、
神経の異常だけでなく、筋肉の異常も原因になるので、
甲状腺眼症とは、甲状腺眼症は目を動かす外眼筋の伸展障害
のことで、麻痺性斜視ですが、
「外眼筋の炎症」→「複視」と考えて
bを選ぶ方法もありますし、
eにおいては、「外眼筋の障害」→「複視」と考えて解く方法もあります。
よって、bとeが答えになります。
第111回 I問題 5問目 - 111I05
111I 眼科 眼外傷
アルカリによる眼の外傷に対して行う持続洗眼で用いるのはどれか。
a. 希塩酸液
b. ホウ酸液
c. オゾン水
d. 生理食塩液
e. 希釈ポビドンヨード液
これは簡単な問題でした。
目に何かが入ったら
すぐに何をしますか？
こういうレベルの問題です。
そうすると目に害がないものを選びます。
目に害がないもので、ひたすら洗い流すことが
処置になっています。
これは現時の医学に限らず
かなり長い間、ずっとそうなっているので、
これは紹介していい問題だと思いました。
ここでは、
一般的に使われているdを選びます。
オゾン水というのは水の中に
オゾン（O₃）を溶解させたものです。
そうすると
強力な酸化剤である「OHラジカル」が生成されるので
このOHラジカルは反応性が高く、
強力な酸化力を保有しているため、
除菌や殺菌に使います。
今回は、細菌やウイルスが眼に入って
眼を殺菌するわけではないので、
生理食塩水で素直に洗い流して下さい。
アルカリが目に入った場合は、
受傷したらできるだけ速やかに水道水などの流水で10分以上洗眼をすることになっています。
その後、眼科来院時には生理食塩水などを用いて10～20分以上かけて、
1～2L以上洗眼を行っています。
第111回 I問題 43問目 - 111I43
111I 眼科 緑内障 頭痛 霧視
55 歳の女性。人間ドックで異常を指摘されたため来院した。以前からしばしば悪心を伴う頭痛があり、右眼の霧視を自覚していたが特に気にしていなかった。人間ドックの眼底検査で右眼底に視神経乳頭陥凹の拡大を指摘され受診した。
まず行うべき検査はどれか。
a. 調節検査
b. 視野検査
c. 頭部 MRI
d. 涙液分泌検査
e. 散瞳後眼底検査
医師国家試験は、
「必ずキーワード」を探して下さい。
答えになる手がかりが、問題文に設置されていなければ、
（根拠なしには）解けないからです。
すると
「以前からしばしば悪心を伴う頭痛」とあります。
よって、
「緑内障」「発作」を繰り返していた恐れがあると考えます。
緑内障は、吐き気や頭痛が起きるのですよ。
眼底には物を見るのに大切な
神経細胞（網膜神経節細胞）があります。
緑内障とは
この網膜神経節細胞が徐々に死んでしまい、
死んでしまった網膜神経節細胞に対応する視野が
欠損して進行する病気です。
簡単に書くと
緑内障とは眼の奥にある視神経が障害されることによって
視野（見える範囲）が狭くなる病気です。
視神経がデリケートだったり、
眼圧が上昇することが原因といわれています。
緑内障は、
40歳以上の20人に1人は罹患しているといわれますが、
このうち８割は、
隅角ぐうかく （眼球の前面の「角膜」と、
その内側で明るさを調節している「虹彩」に挟まれた部分）が
開放している
「開放隅角緑内障」です。
発症後はゆっくりと進行していき、
徐々に視野が狭くなっていきます。
しかし、緑内障のなかには急激に眼圧が上昇する
「急性緑内障」というものがあります。
急性緑内障が発症すると
激しい頭痛や吐き気が現れます。
急性緑内障発作は、
眼のなかで眼圧を保つ液体「房水」が排出される「隅角」
という組織が閉塞してしまうこと（原発閉塞隅角緑内障）
が原因です。
隅角が閉塞することで房水の排出が妨げられ、
急激に眼圧が上昇します。
もう１つのキーワードは
「40歳以上」
「視神経乳頭陥凹拡大」
を認めるので、
「緑内障」リスクがあると考えます。
視神経は網膜に入った視覚信号を脳に送る神経ですが、
その始まりである視神経乳頭は眼球の後端にあり、
眼底検査でその形状を観察することができます。
視神経乳頭は、
網膜の神経線維の集まりで、
その中央部分に凹み（陥凹）があります。
緑内障の場合、
その陥凹が大きくなることが特徴であり、
検査に利用されています。
ただし、
「視神経乳頭陥凹拡大」とされたものの
３０～４０％は緑内障ではないという発表もあるので、
診断のきめてというのではなく
開放隅角緑内障が疑わしいと考え、
まず行うべき検査は、
b「視野検査」という結論にいたります。
よって、
この問題は、
出題者の意図としては
出題現時の医学では
医師としては
bを選んでしてほしいという問題でした。
第111回 I問題 50問目 - 111I50
111I 自己免疫疾患 眼科 細隙灯顕微鏡 サルコイドーシス 霧視
49歳の女性。
右眼の霧視と飛蚊症とを主訴に来院した。
3か月前に左下腿に硬結を伴う直径約3cm の紅斑が出現した。
1週間前からは右眼の霧視と飛蚊症とが出現し、
次第に増悪してきたため受診した。
矯正視力は右 0.6、左 1.2。眼圧は右15 mmHg、左 16 mmHg。
眼底検査で右眼に雪玉状の硝子体混濁を認める。
右前眼部写真を別に示す。
診断に有用な検査はどれか。
a. 皮膚生検
b. 髄液検査
c. 前房水の細菌培養検査
d. 光干渉断層計＜OCT＞検査
e. 血清トキソプラズマ抗体検査
国家試験には、解答を導くためのキーワードが問題文に設置
されています。
そのキーワードを見つけて
対応する答えを選ぶというのが、
一番簡単な解き方です。
難しくなると
「論理演算」を加えて
解答を導出しますが、
料理と同じで
材料を問題文に配っていて、
この文（文章）で
調理をしたら何が答えでできるのかという
問題と同じです。
登場するものは何でしょうか？
では、今回の問題で
医師国家試験によく出てくる
キーワードを抜き出すと
・左下腿に硬結を伴う紅斑（結節性紅斑）
・視力低下、霧視、飛蚊症
・雪玉状硝子体混濁
・（写真）豚脂様角膜後面沈着物（KPs）
となります。
写真を見ると「ぶどう膜炎」かなと見えますが、
問題文にも
「皮膚に結節を認める」と書いてあるのですから
「サルコイドーシス」かな（？）とピンとくるわけです。
するとサルコイドーシスによるぶどう膜炎かなと思うのです。
写真は、
「細隙灯顕微鏡」（さいげきとうけんびきょう）の検査の
写真に見えますが、
ここで「豚脂様角膜後面沈着物」が確認できます。
サルコイドーシスは、
肺、
眼、
リンパ節、
皮膚、
心臓
などの臓器に
「肉芽腫」
が形成される疾患です。
問題文には
「雪玉状硝子体混濁」と
「豚脂様角膜後面沈着物」と書いてあるのですから
サルコイドーシスが疑われます。
上記は、
サルコイドーシスのキーワードだからです。
サルコイドーシスでは、
組織生検にて、
「非乾酪性類上皮細胞肉芽腫」を認めます。
今回は、「結節性紅斑」があるため、
「皮膚生検」が有効な検査です。
よって、
a. 皮膚生検
が「現時」の「医学上」の答えになります。
将来は、変わっていくものが多いのですが、
「昔はこうだった」とか「この時代（の日本では）こういう医療だった」
という問題文でとらえれば正解になる医学です。
第111回 I問題 52問目 - 111I52
111I 感染症 眼科 細隙灯顕微鏡 眼痛 細菌 角膜炎
23 歳の女性。右眼の痛みと充血とを主訴に来院した。4年前から2週間使い捨てのソフトコンタクトレンズを常用しているが、最近は4週間使用しているという。3日前から右眼の異物感と充血とがあったが、そのままコンタクトレンズを装用していた。昨夜、コンタクトレンズを外した後、眼痛が出現した。右眼の細隙灯顕微鏡写真を別に示す。病変部の擦過物とコンタクトレンズ保存液の塗抹検鏡検査で Gram 陰性桿菌が検出された。
原因微生物として考えられるのはどれか。
a. 淋菌
b. 緑膿菌
c. クラミジア
d. サルモネラ菌
e. レジオネラ菌
コンタクトレンズを使うと細菌感染しやすいので
おすすめできません。
必ず眼鏡を使用して下さい。
この問題は、
典型的にbを選ぶ問題ですが、
ぱっと見てbしかないなと思うのですが、
どう解くかというと暗記なのですよ。
角膜炎の起炎菌は、
肺炎球菌、
ブドウ球菌、
緑膿菌。
モラクセラ、
セラチア、
レンサ球菌、
淋菌、
嫌気性菌、
非定型抗酸菌
などがあります。
コンタクトレンズが引き起こす病気として
感染症（角膜炎など）があり、
その原因として
アカントアメーバ、
緑膿菌
などが典型です。
こういう暗記で
口腔外科でも
緑膿菌がよく出題されますから、
医科医師試験と歯科医師試験の両方で出る分、
緑膿菌で反応する反射率が高いのですよ。
それは繰り返しずっとやっているから
よく知っているので
bだとすぐ見つけられる訳で、
暗記の訓練にたよっていない人は、
理論的に
思考によってどう解いていくかというのを
導出してみます。
やはり、この問題の解法としては、
糸口は、
「グラム陰性桿菌」と問題文にあり、
さすがに理系最高の医師国家試験ですから
簡単にはなっていません。
大学入試の数学（数ⅢC）や英語ですら
めちゃくちゃ難しいのですから
それより簡単な訳ではありません。
やはり、これは覚えていないと問題は解かせてくれない趣旨で
作問した問題でした。
グラム陰性桿菌は何かと覚えていないと
選択肢絞れません。
これは、微生物学をしっかり修めていないといけませんね。
行政書士の国家試験でもこういう医学の問題が出題されたくらいです。
bとdが、グラム陰性桿菌ですね。
しかし、サルモネラは角膜炎の原因はならないと考えて
bを選びます。
緑膿菌が、コンタクトレンズによる
感染性角膜炎の原因になっていることを
覚えておく問題です。
もう１つはアカントアメーバです。
アカウント・アメーバというと
私のブログはアメーバのアカウントですが
これで覚えるといいですね。
汚れた淡水や土の中にいるアカントアメーバ（原生生物）
がレンズなどについて目に入り、
角膜上皮にキズがあると侵入して感染します。
非常に治りにくく、
視力障害も起きます。
第111回 I問題 77問目 - 111I77
111I 自己免疫疾患 眼科 眼底検査 視力低下 ベーチェット病 霧視 充血
36 歳の男性。右眼の充血と視力低下とを主訴に来院した。3年前から時々難治性の口内炎が出現していた。1年前からしばしば右眼の霧視が出現するようになったが2週間程度で回復するため気にしていなかった。3日前から霧視に加えて視力低下が出現したため受診した。
視力は右 0.1(0.2× -2.5 D)、左 0.1(1.0× -2.0D)。右眼の前眼部写真、眼底写真及び蛍光眼底造影写真を別に示す。
診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
a. 聴力検査
b. 針反応試験
c. 硝子体生検
d. ツベルクリン反応
e. 組織適合抗原＜HLA＞検査
これは、口腔外科でもよく出題される
医と歯の頻出問題です。
目に関与する病気は、
顔や全身に症状が出るもので目に出ているものがあるので
共通の範囲になっています。
今も症状が出ているものであれば
既往歴と考えずに
現病歴と考えますが
現病歴のキーワードとして
「再発する難治性口内炎」と書いてあり、
これが歯科口腔外科でもよく出題される
ベーチェット病の症状です。
眼科では、
「霧視」
「充血」
など
の眼症状を繰り返している
と書いてあります。
医師国家試験は
必ずキーワードを覚えて解かないといけません。
なぜなら、
病気ごとに
特徴的な症状を見せるのが
体のパズルの仕組みです。
私は暇な神なので
面白いパズルにしておきました。
画像上は前房蓄膿、
眼底では出血を認めているので、
ベーチェット病だと診断します。
一番上の写真は、
111D56と異なり、
前房蓄膿は頂点がなく平坦です。
これはベーチェット病に特徴的な前房蓄膿です。
真ん中の写真は、
眼底出血が認められます。
網脈絡膜炎とその周囲の出血と思われます。
ベーチェット病というのは、
トルコのイスタンブール大学の皮膚科教授の
ベーチェットさんが初めて報告したから
ベーチェット病といいます。
ベーチェット病は、
全身に繰り返し炎症発作を引き起こす病気で、
主症状は４つあり、
口腔粘膜のアフタ性潰瘍
外陰部潰瘍
皮膚症状
眼の炎症（ぶどう膜炎）
の４つです。
その他にも、
神経、
腸管、
血管、
関節
など
にも炎症を引き起こします。
目がめっちゃ赤くなるのですよ。
体中に斑点（紅斑）ができてきます。
下の写真を見ると
はフルオレセイン蛍光眼底造影（FA）
のシダ状の蛍光漏出です。
これもベーチェット病に特徴的です。
そこで、
ベーチェット病の検査は
何をするかというと
ベーチェット病に対する理解が必要です。
遺伝子が原因になっている病気なので、
今でもそう考えていますが、
遺伝子検査になります。
そこで、HLA検査（HLAB-51）を選びます。
次は、
症状は全身の炎症反応なので、
ベーチェット病かどうかを確かめるためには
皮膚の過敏性の反応を確かめます。
針をさして反応を観察します。
よって、答えは、
b. 針反応試験
e. 組織適合抗原＜HLA＞検査
になります。
ベーチェット病は放っておくと
失明にいたるので
こういう検査が重要だということで
出題されていました。
今回は、１１１回医師国家試験の
眼科の全問題を解いてみましたが
今はAMIを制作している最中に
これを書いているので
しっかりと
時間をとって書けないので
次回にもちこして
書ける機会があれば
書きますが、
大切なことは
「こう思うから、こうだ」という答え方をするのではなく、
「原因があって、結果がある」。
よって、この結果が出ている場合、原因はこう推測できる
という論理的思考能力を試されています。
それも、単純暗記ではなく、
穴埋めのような計算をしていって
ステップを踏んで解いていく
論理操作が良い医師には求められているということです。