今晩は。
今日は久しぶりの研修でした。本日の研修はヒューマンエラーについてです。このエラーをいかに防止するか、コントロールするか、作業系の仕事が多い自分にとっては必要だ、と思い受講しました。
そもそもエラーを全くなくすことは出来ません。重要なことはいかに防止するか、エラーを発生させないようにするかだし、ミスすると影響度が大きいものについてはエラー防止の徹底が必要です。
特に人の命にかかわるようなものはエラー防止が重要です。何せ安全が信頼を生みますし、信頼が顧客を生み、利益を出すからです。
本研修では、エラー・チェーン、ハインリッヒの法則のように大きなエラーが顕在化する前には無数の潜在的なエラーがあることを学びました。その兆候があれば断ち切る必要があります。
エラー防止にはなぜなぜ分析やSHEL（シェル）モデルが有効のよう。SHEL（シェル）モデルは今回初めて知ったモデルですが、
S：Software、H：Hardware、E：Enviroment、L2：Liveware（周囲の人）、L1：Liveware（自分自身）
と5つの要因からエラー発生の原因を考えるというものです。
そもそもなぜ人はエラーを起こすのか。本研修では脳の視覚面を中心話しがありました。
私たちは普段当たり前に視覚情報から認識し物事を意思決定しています。
正確には感覚器官⇒知覚⇒認知⇒意思決定⇒運動・制御⇒運動器官
という脳の情報処理フローがあります。
このモデルの認知の部分では人によって同じ情報を受けても認知は異なり、結果、行動が異なることが発生してしまいます。
例えばある事案が発生した際、その事案は緊急性があり、すぐに対処する必要があると認知し行動するか、反対にさほど重要と思わず行動を起こさず、しまいには忘れるという”失念”というエラーを起こすか、これは認知に依拠するところでしょう。
これはKRSモデルでも説明できるようです。
このモデルでは”解釈”という言葉が出てきますが、これが人によって異なり、結果行動が変わってくる点であると思います。
さて人が人としての行動を引き起こす際に使用する脳にはまた記憶するという性質があります。記憶には短期、長期の記憶があります。
短期記憶は性質上すぐに聞いたことなどを忘れてしまうため、メモの重要性（新人時代にさんざん言われました・・・）が説かれました。
長期記憶はある期間が経つと自分の都合の良いように変わることがあるようで、これもエラーを引き起こしてしまう原因となります。
これら脳から来るエラーを防止するには仕事（作業）途中に休憩を入れるなどし意識の入れ替えを図るStop Work、感覚器や体を動かすこと、指さし呼称特にダブルアクションを取り入れることを学びました。
エラーを起こす人はいないのでエラー防止についてもこれまで多くの人が悩み、考え、試行錯誤してきたテーマだと思う。
仕事の基本は周囲からの信頼にあると言われたことがあるが、そうだとするとエラー防止はビジネスパーソンにとっても、人として生きていく上で必要な知識であると思う。
しかし知識は使ってみないと意味がない。明日から職場で実行していきたい。