・疾病一覧表 （５０音順）
病名 様式
悪性関節リウマチ 様式第120号の3
悪性繊維性組織球腫 様式第120号の7
悪性リンパ腫 様式第120号の7
アスペルガー症候群 様式第120号の4
アダムス・ストークス症候群 様式第120号の6-(1)
うつ病 様式第120号の4
ＨＩＶ感染症 様式第120号の7
オリーブ・橋・小脳萎縮症 様式第120号の3
潰瘍性大腸炎 様式第120号の7
下顎歯肉腫瘍 様式第120号の2
化学物質過敏症 様式第120号の7
拡張型心筋症 様式第120号の6-(1)
肝がん 様式第120号の6-(2)
肝硬変（アルコール性） 様式第120号の6-(2)
肝硬変（ウィルス性） 様式第120号の6-(2)
間質性肺炎 様式第120号の5
境界性人格障害 様式第120号の4
胸椎後縦靭帯骨化症 様式第120号の3
強迫性障害 様式第120号の4
強皮症 様式第120号の7
筋萎縮性側索硬化症 様式第120号の3
くも膜下出血後遺症 様式第120号の3
クローン病 様式第120号の7
痙性対麻痺 様式第120号の3
頚椎後縦靭帯骨化症 様式第120号の3
視神経萎縮 様式第120号の1
自閉症 様式第120号の4
陳旧性心筋梗塞 様式第120号の6-(1)
進行性骨化性繊維異形成症 様式第120号の3
腎不全 様式第120号の6-(2)
心房中隔欠損症 様式第120号の6-(1)
スティーヴンス・ジョンソン症候群（SJS） 様式第120号の7
病名 様式
精神遅滞 様式第120号の4
脊髄小脳変性症 様式第120号の3
脊柱管狭窄症 様式第120号の3
摂食障害 様式第120号の4
全身性エリテマトーデス 様式第120号の3
ＷＰＷ症候群 様式第120号の6-(1)
直腸がん 様式第120号の7
転換性障害 様式第120号の4
電磁波過敏症 様式第120号の7
統合失調症 様式第120号の4
糖尿病 様式第120号の6-(2)
糖尿病性網膜症 様式第120号の1
難聴 様式第120号の2
脳梗塞後遺症 様式第120号の3
脳脊髄液減少症 様式第120号の7
脳内出血後遺症 様式第120号の3
パーキンソン病 様式第120号の3
バージャー病 様式第120号の3
肺結核 様式第120号の5
パニック障害 様式第120号の4
反射性交感神経萎縮 様式第120号の7
肥大型心筋症 様式第120号の6-(1)
ぶどう膜炎 様式第120号の1
ベーチェット症候群 様式第120号の7
膀胱がん 様式第120号の7
マルファン症候群 様式第120号の7
慢性関節リウマチ 様式第120号の3
慢性閉塞性動脈硬化症 様式第120号の3
無水晶体症 様式第120号の1
メニエール病 様式第120号の2
網膜色素変性症 様式第120号の1
ループス腸炎 様式第120号の7
runより：出典サイトより申請書がダウンロードできます。PDF形式です。