・■その他の化学物質暴露による反応について答えてください
0=反応なし
5=中程度の反応
10=動けなくなるほどの症状
問 11 ：水道のカルキ臭、他の臭い
0 1 2 3 4 5 ⑥ 7 8 9 10
問 12 ：キャンディ、ピザ、牛乳、油、てんぷら、肉、バーべキュー、たまねぎ、にんにく、香辛料、グルタミンソーダ(味の素等)などのような添加物、特定の植物に対する反応
0 1 2 3 4 5 6 ⑦ 8 9 10
問 13 ：なにか習慣性になっていたり、食べないと体調不良になるような特別な食べ物への反応
〇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
問 14 ：食後一定時間気持ちが悪い
0 1 2 3 4 ⑤ 6 7 8 9 10
問 15 ：コーヒー、紅茶、日本茶、コーラ、チョコレートで気分が悪くなる
〇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
問 16 ：コーヒー、紅茶、日本茶、コーラ、チョコレートを食べないと気分が悪くなる
〇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
問 17 ：小量のビールワインのような軽いアルコール飲料で気持ちが悪くなる
〇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
問 18 ：皮膚に触る繊維もの、メタルの装飾品、化粧品類などで気持ちが悪くなる
0 1 2 3 4 ⑤ 6 7 8 9 10
問 19 ：抗生物質、麻酔薬、鎮痛剤、精神安定剤、x線造影剤、ワクチン、ピルなどの医薬品、インプラント(人工品の体への埋め込み)、入れ歯、避妊薬、避妊器具
0 1 2 3 4 5 6 7 ⑧ 9 10
問 20 ：樹、草、花粉、ハウスダスト、かび、動物のあか、虫刺され、特定の食物などで喘息、鼻炎、じんましん、湿疹のようなアレルギー反応
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ⑩
■あなたの現在の症状についての質問です。前問と同様に答えてください
0=反応なし
5=中程度の反応
10=動けなくなるほどの症状
問 21 ：筋肉、関節の痛み、けいれん、こわばり、力が抜ける(筋)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ⑩
問 22 ：眼の刺激、やける感じ、しみる感じ。息切れ、咳のような気管や呼吸症状。たん、鼻汁がのどの奥のほうに流れる感じ。風邪にかかりやすい(気管粘膜)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ⑩
問 23 ：動悸、脈の結滞、胸の不安感などの心臓や胸の症状(心・循環)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ⑨ 10
問 24 ：お腹の痛み、胃痙攣、膨満感、吐き気、下痢、便秘のような消化器症状(胃腸)
0 1 2 3 4 5 6 7 ⑧ 9 10
問 25 ：集中力、記憶力、決断力低下、無気力などを含めた思考力の低下(認識)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ⑩
問 26 ：緊張し過ぎ、あがりやすい、刺激されやすい、うつ、泣きたくなったり激情的になったりする。以前興味があったものに興味が持てないなどの気分の変調(情緒)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ⑩
問 27 ：めまい、立ちくらみなどの平衡感覚の不調、手足の協調運動の不調、手足のしびれ、手足のチクチク感、眼のピントが合わない(神経・末梢神経)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ⑨ 10
問 28 ：頭痛、頭の圧迫感、一杯に詰まった感じなどの頭部症状(頭部)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ⑩
問 29 ：発疹、じんま疹、アトピー、皮膚の乾燥感(皮膚)
〇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
問 30 ：外陰部のかゆみ、または痛み、トイレが近い、尿失禁排尿困難などの泌尿・生殖器症状(泌尿・生殖器)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ⑨ 10
■マスキング(症状の偽装・化学物質曝露に対する1つの適応)に対する質問です
以下の項目はあなだ現在被っている曝露に関する質問です。はい、いいえ、にチェックしてください。
問 31 ：週に１回以上タバコを吸ったりしますか
いいえ０ はい
問 32 ：アルコールの入った飲料、ビール、ワインを週に１回以上飲みますか
いいえ はい０
問 33 ：コーヒー系の飲み物を週に１回以上飲みますか
いいえ はい０
問 34 ：香水、ヘアスプレー、香料入りの化粧品を週に１回以上使用しますか
いいえ０ はい
問 35 ：過去数年以内に殺虫剤、防かび剤処理を家や職場で使用しましたか
いいえ はい０
問 36 ：最近仕事や趣味で週１回以上よく化学物質やガス、煙にさらされましたか
いいえ０ はい
問 37 ：いつもタバコを吸う家族や同居人はいますか
いいえ はい
問 38 ：家庭で燃焼したガスが部屋の中に出るガスストーブや石油ストーブを使いますか
いいえ０ はい
問 39 ：繊維類を柔らかくする薬をよく使いますか
いいえ０ はい
問 40 ：ステロイド剤、鎮痛剤、抗うつ剤、精神安定剤、睡眠薬などをよく使いますか
いいえ はい０