その他の化学物質曝露による反応
前のページと同じ要領で、丸を付けて下さい。
0：まったく反応なし 5：中等度の反応 10：動けなくなるほどの症状
1.塩素消毒された水道水を飲用したとき（0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
2-1.卵や牛乳、小麦、魚、ソバ、エビ、ゴマなどの食物を食べたときの反応
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
2-2 グルタミン酸ソーダー(味の素など)や人工着色料（黄色４、黄色5、赤２など）、保存剤（パラベン
など）、人工香料のような添加物のどれかに対する反応
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
2-3 漂白に使われた亜硫酸塩（乾燥果実、ワインなど）への反応
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
2 の項目の最高点数（ ）
3.食後一定時間具合が悪くなることがありますか？ (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
4.以下のカフェインを含む食品で具合が悪くなることがありますか？
4-1 コーヒー (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
4-2 紅茶 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
4-3 日本茶 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
4-4 ウーロン茶 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
4-5 コーラ等カフェイン含有清涼飲料 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
4-6 チョコレート・ココア (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
4 の項目の最高点数（ ）
5.以下のカフェインを含む食品を飲まない（または、食べない）と具合が悪くなりますか？
5-1 コーヒー (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5-2 紅茶 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5-3 日本茶 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5-4 ウーロン茶 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5-5 コーラ等カフェイン含有清涼飲料 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5-6 チョコレート・ココア (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5 の項目の最高点数（ ）
6. 4 と５の質問以外で、何か習慣性になってしまっている、または、食べないと体調不良となり具合
が悪くなるような食物がありますか？ （ない・ある）
ある場合、その食品は何ですか？ （ ）
その食品を食べたときの症状の強さは？ (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
その食品を食べないときの症状の強さは？ （0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10）
6 の項目の最高点数（ ）
7-1 少量のビール、少量の酒・焼酎などのアルコールで具合が悪くなりますか？
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
7-2 ワインのような軽いアルコール飲料で具合が悪くなりますか？
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
７の項目の最高点数（ ）
8.以下のようなものが皮膚に触れると、なにか症状がでますか？
8-1 買ったばかりの新しい衣類 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
8-2 合成繊維使用の衣類 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
8-3 金属の装飾品（ピアス、ネックレス、指輪、時計のベルト、ベルトの金具など）
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
8-4 化粧品類 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
8 の項目の最高点数（ ）
9.以下の物質で症状が出たこと（具合が悪くなったこと）がありますか？
9-1 抗生物質 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-2 麻酔薬（局所麻酔・全身麻酔） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-3 非ステロイド系解熱鎮痛剤（通常使う痛み止めや解熱剤）
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-4 精神安定剤 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-5 X 線造影剤 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-6 ワクチン (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-7 ピルなどの避妊薬 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 )：経験がない
9-8 インプラント(金属や人造の骨、シリコンなど体内へ埋め込まれた人工物)
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-9 入れ歯 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-10 避妊器具 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
９の項目の最高点数（ ）
10.次のような自然物にアレルギー反応がありますか？
10-1 樹木や草、その花粉 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-2 ダニ、ハウスダスト、かび (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-3 動物のフケや毛 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-4 虫に刺されるとひどく腫れる (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-5 食物などで喘息、鼻炎、じんましん、湿疹のようなアレルギー反応
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10-6 天然ゴム製品 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
10 の項目の最高点数（ ）
1-10 の各項目の最高点数の合計点数