化学物質を吸い込んだとき（曝露といいます）の反応
それぞれの化学物質を吸い込んだときに、体が反応して、例えば頭痛、頭が働かなくなる、呼吸が苦
しくなる、胃の不調、ふらふらするなど、さまざまな症状がでるかどうかを聞くものです。
症状の強さを0 から10 の点数で丸を付けて下さい。丸は1 カ所だけです。
0=まったく反応なし 5=中等度の反応 10=動けなくなるほどの症状
1-1.車の排気ガス（特にディーゼル車） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
1-2.石油ストーブや石油湯沸器の排気ガス (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
１の項目の最高点数（ ）
2.タバコの煙 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
２の項目の最高点数（ ）
3-1 殺虫剤（有機リンなど：農地、公園、町内での散布、スプレー、くんじょう剤など）
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
3-2 タンスの防虫剤1
パラジクロロベンゼン：パラゾール臭（0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10）：経験がない
3-3 タンスの防虫剤2
ピレスロイド臭（臭いが少ない防虫剤）（0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10）：経験がない
3-4 蚊取り線香の煙・電気蚊取臭 （0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10）：経験がない
3 の項目の最高点数（ ）
4.ガソリン臭 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
5.ペンキやシンナー臭 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
6-1.消毒剤エタノール（エチルアルコール）(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
6-2 漂白剤(次亜塩素酸)からでる塩素の匂い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
6-3 バスクリーナー（合成洗剤） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
6-4 床用クリーナー（合成洗剤・ワックス除去剤）
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
6-5 床のワックス（一般市販品） (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
6 の項目の最高点数（ ）
7-1.香水の臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
7-2 トイレや自動車などで使う芳香剤の臭い
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
7-3 洗濯用柔軟剤や洗剤の香料の臭い
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
7-4 シャンプーの香料の臭い
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
７の項目の最高点数（ ）
8-1 新しいアスファルト・コールタールの臭い
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
8 の項目の最高点数（ ）
9-1 マニキュアの臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-2 マニキュアの除去液の臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-3 ヘアースプレーの臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9-4 オーデコロンの臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
9 の項目の最高点数（ ）
10-1.新しいカーペットの臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10：経験がない)
10-2 新しいシャワーカーテンの臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10：経験がない)
10-3 新車の臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10：経験がない)
10-4 新築の家の化学物質の臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
10-5 新しいビニール製品の臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
10-6 マジックインキの臭い (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
10-7 歯科でフッ素塗布をした後 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
10-8 歯科で歯に詰め物をした後 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
10-9 歯科で歯の神経の治療をした後 (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)：経験がない
10 の項目の最高点数（ ）
1-10 の各項目の最高点数の合計点数
その他にも化学物質で症状が出てくるような物質がありましたら、下に書き出して、上と同様に０から
10 の点数を付けて下さい。
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)
(0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10)