こんにちは。
薬剤師
ひろ菜です。
ひろ菜です。今朝、久しぶりに怖い夢を見ました。
外来が終わって、残った薬歴を打っている時に、その日に出した薬の過誤に気づいた夢です。
思わずがばっと起き上がりました。
うわーーー！
夢で良かった（笑）
現場勤務の頃は、再試に落ちる夢をよく見ていましたが、現場を離れてから、過誤の夢をたまに見ます。久々に冷や汗をかいたので、その勢いで過誤が起こった時、どうするかを書いてみたいと思います。
長年薬剤師をやっていると、調剤過誤ゼロで過ごすということは難しいです。というか多分無理だと思います。もちろん、限りなくゼロに近づけることは重要なことですが、人間がやる以上それは難しいことでしょう。
幸い、私は実際に患者さんが飲んでしまう、いわゆる調剤事故はおこしていませんが、過誤は何回かやっています。向精神薬の過誤も一度だけあります。
過誤に気づいた時、あなたはまず何をしますか？
頭の中に浮かぶのは「あーやっちゃった」かもしれませんが、最初にやることはその状態だったとしても、当たり前ですが患者さんの安全確保です。
患者さんが飲んでいないか、使用していないかを電話なり訪問するなりでまず確認です。
飲んでいなければ、本当にラッキーです。
患者さんに過誤の事実を伝え、お詫びし、手元にあるものを飲まないように伝え、正しく調剤したものをお渡しするという流れになるでしょう。
途中の段階でドクターに過誤の事実を報告することも必要です。
飲んでいなければ余裕を持って対応できるはずです。
でも、もし飲んでいたら、対応スピードも流れも大きく変わります。
人命に関わることだからです。
ドクターにまず報告し、指示を仰ぎます。
自宅で待機して様子を見るのか、すぐ受診するのかも確認します。
時間が遅いと、ドクターが捕まらないケースもあるでしょう。その時どうするか。誰の指示を仰ぐのか。自分の上司への連絡をどうするか。
同時に沢山のことを並行してやる必要があります。
もちろん、あなたの店舗にも過誤防止マニュアルや対応マニュアルはあると思いますが、たまにそれが本当に実戦に即しているかは確認した方がいいですね。
薬局長であるあなたが出来ることも、一年生が出来るとは限りません。あなたがいない時でも過誤は起こるかもしれません。
一年生が対応できるものを是非作ってください。
私は服薬指導マニュアルや患者対応マニュアル、クレーム対応マニュアルにはずっと反発してきましたが（笑）、調剤過誤に関することだけは、絶対にマニュアルが必要だと思っています。
正常じゃない精神状態で、さらにミスを重ねないためには、「その通りにやればリスクを回避できる」というマニュアルがあることがどれだけ心強いか。
使わなければそれにこしたことはありませんが、あなたのためにもスタッフのためにも、ないなら作る、作ってあるなら見直すことをオススメします。
作るときのポイントをお話しすると、
やってしまった過誤を責めないこと
過誤を隠さない流れをつくること
この2点を重視してください。
間違いを責めることは、隠すことにつながります。
隠すことで被害は増大し、再発の可能性が高まります。
起こってしまったことは仕方ありません。
責めず、隠さずが過誤対応には大切です。
ここは日頃からの信頼関係がものをいうと思いますので、なんでも言える関係を作っておきたいですね。
もし、どこをチェックしたら良いかわからないという場合は、遠慮なくコメントをくださいね。
手直しのお手伝いもしますよー！