地域移行意思確認・評価シート
【基本情報】
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項目 |
内容 |
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実施日 |
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氏名 |
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年齢 |
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障害支援区分 |
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担当職員 |
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同席者 |
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【1. 本人の意思確認】
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確認項目 |
内容 |
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現在の生活への満足度 |
□満足 □やや満足 □やや不満 □不満 □わからない |
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現在の生活で好きなこと |
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現在の生活で困っていること |
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将来の暮らしの希望 |
□施設 □GH □一人暮らし □家族同居 □その他 |
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地域生活への関心 |
□ある □少しある □ない □わからない |
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希望時期 |
□すぐ □1年以内 □1～2年以内 □3年以上 □未定 |
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本人の言葉（原文記録） |
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【2. 地域生活への不安】
□金銭管理
□服薬管理
□健康管理
□食事
□買い物
□掃除・洗濯
□対人関係
□緊急時対応
□余暇活動
□日中活動
□防犯
□その他
具体的内容：
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【3. 家族意向】
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項目 |
内容 |
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地域移行への賛否 |
□賛成 □条件付き賛成 □反対 □判断保留 |
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家族の希望 |
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家族の不安 |
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必要な支援 |
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【4. 地域移行準備状況アセスメント】
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評価項目 |
できる |
支援あれば可 |
難しい |
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金銭管理 |
□ |
□ |
□ |
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買い物 |
□ |
□ |
□ |
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食事準備 |
□ |
□ |
□ |
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掃除 |
□ |
□ |
□ |
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洗濯 |
□ |
□ |
□ |
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服薬管理 |
□ |
□ |
□ |
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通院管理 |
□ |
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□ |
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公共交通機関利用 |
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相談・SOS発信 |
□ |
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□ |
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近隣との関係づくり |
□ |
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【5. 見学・体験利用状況】
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項目 |
内容 |
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GH見学 |
□未実施 □実施 |
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体験利用 |
□未実施 □実施 |
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体験先 |
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本人の感想 |
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支援者所見 |
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【6. 総合評価】
地域移行意欲
□高い
□やや高い
□普通
□低い
地域生活実現可能性
□高い
□中程度
□低い
支援上の課題
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【7. 今後の支援方針】
□情報提供
□施設見学
□体験利用
□相談支援専門員との連携
□家族面談
□金銭管理訓練
□調理訓練
□買物訓練
□交通機関利用訓練
□その他
具体的支援内容
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【8. 次回モニタリング】
次回実施予定日： 年 月 日
担当者：
確認者：
管理者：