前回までのあらすじ
偉大な先生との出会いからUSMLE挑戦を決めただっさん。学生のうちにStep 1取得、延期しながらもStep 2 CKまでなんとか取得した。残るはStep 2 CSのみとなったが…
CS(Clinical Skill)に関しては以前のブログで色々述べましたので詳細は割愛します。これまでの試験と違い、自分を客観的に評価する方法がないため対策が難しいと感じます。
CSに興味がある人で勉強会を立ち上げ、講師を招いて月に1回ほどコーチングをしてもらっていました。身体所見などとてもありがたいレクチャーを頂いてとても感謝しております。先輩からの資料ももらって、情報としては十分であったと言えます。
しかし自分の中で「成長している。これでCSに合格できる」と言えるほどの進歩を実感できずにいました。
その理由を自己分析すると
（１）質問を暗唱できていなかった
（２）「攻める問診」のシステムを理解していなかった
の2つに集約されます。
（１）に関してですが、多くのサイトで「OPDCSFLIQRAAA」などの質問リストが載っています。しかし実際にどのように質問するのかを把握していなかったため、すんなりと質問が出てきませんでした。
「まずOはonsetだな。ええと、なんて聞けばいいかな。あー、うー、When did it start?」のような感じです。対策を始めた頃の問診が動画に残っていますが、Fillerが多すぎて見るのも恥ずかしいレベルです。
（２）「攻める問診」とは山中克郎先生が提唱していらっしゃいますが、主訴から考えられる鑑別に特徴的な症状を問診で聞いていきます。
「Associated symptoms」とひとくちで言っても、患者さんに「なにか関連した症状はありますか？」と聞いてもポカンとされるだけです。そのため、例えば胸痛であれば「ACSのような心疾患はないか」と鑑別にあげて心疾患に特徴的な症状（動悸、息切れ、ふらつき、異常発汗など）を絞って聞いていきます。
これをようやく理解したのは比較的試験直前になってからですが、これらのことに気づいて「自分用のCS対策資料を作ろう」と決意しました。その内容をサマライズしたのがこのブログに載っている内容です。
※余談ですが、ネット上には「胸痛の鑑別疾患のゴロ」なるものがありましたが、記憶力の悪い自分はどうもすんなり暗記できず、また実際の救急当直でも実用的だとは感じられませんでした。そのため臓器で捉えて鑑別を考えるほうが自分にあっていました。例えば胸痛なら「ACSや大動脈解離などの心血管疾患、PE、肺炎などの呼吸器疾患、胃などの消化管疾患、筋骨格系疾患」などのように臓器ごとに考え、それぞれに特徴的な質問をパッケージ化して繰り出すというものです。これなら僕でも記憶しきれますし、実践的だと考え、この方法を採用しました。
これからCSを受ける方は私がした遠回りをしてほしくないなと思いますので、是非活用してください。
※さらに余談ですが、2017年よりすべての合格ラインを引き上げると公表され、実際SEPで落とされるケースが増えてきました。これまではICEがとても大事でしたが、割と露骨にIMGを落としに来ているので、SEP対策もとても重要になってきました。
正直、現時点で「SEP対策はこれで絶対OK！」と言えるものはないと思います。USMLEが詳細な基準を述べていない以上何も言えませんし、言ってはいけないというのが個人的な持論です。その中でも余計なFillerを減らしスムーズに問診を進めるために質問を暗唱する、アドリブは使わないことは有効な方法と推察します
試験直前にLAに行き、某予備校のレクチャーを受けながら徐々に感覚を掴んできました。最後にDr. Pumaのコーチを（試験1週間前に初めて）受けて、一気に力を伸ばしていきます。
つづく