文字数制限っす。
翻訳コピペだけなんすけどね。。。。
Finding the optimal tidal volume in acute respiratory distress syndrome
重度の低酸素血症、透過性の増加に関連する肺胞浸潤、および肺炎症による組織学的損傷は、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の概念モデルの重要な要素を構成します。12〜14ml/kgの潮汐量(VT)と50cmH2Oまでの最終吸気プラトー圧力(PPLAT)は、当初動脈血ガスを「正常化」するために使用されましたが[1]、過去20年間に行われた実験的および臨床研究では、そのような人工呼吸器アプローチが肺損傷(人工呼吸器誘発性肺損傷、VILI)を悪化させることを一貫して実証しました[2]。ARDSネットワークが実施した独創的な試験では、従来の「高VT」（12ml/kg予測体重、PBW）と比較して、「低VT」（6ml/kg PBW）の使用により、死亡率が40%から31%に有意に低下したことが示された[3]。その結果、PBWに正規化された6ml/kgは、ARDS患者の標準VTとして確立されています(図。1）。6〜8ml/kg PBWの範囲が標準として認められていますが[4]、さまざまな要因が固定カットオフとして6ml/kg PBWの使用に疑問を呈しています。
まず、現時点では、6ml/kgのVTの結果への影響が、7〜11ml/kg[5,6]の範囲のVTに関連する効果と比較して、同等、良い、または悪いかどうかを評価した臨床研究はありません。第二に、現在のガイドラインを知らせる最近のメタアナリシスは、専門家によって推奨されているが、「より低いVT」(すなわち、4〜8 ml/kg PBW)は患者の転帰に大きな影響を及ぼさないことを示した[5]。このメタアナリシスは、3つの試験（ARDSネットワーク研究と2つの小規模な試験）のみで実施され、その不均一性は中程度高（I2 61%）であったことを強調する必要があります。第三に、「低VT」で換気されたかなりの数の患者は、依然としてハイパーインフレの兆候を示している[7]。第四に、肺サイズに正常化するために「PBWの1キログラムあたりミリリットル」に基づいてVTを設定することは、このアプローチがARDSで換気に利用可能な肺の割合が大幅に減少するという事実を見落としているため、誤解を招く可能性があります[8, 9]。代わりに、VTは、呼吸器系(CRS)のコンプライアンスによって推定される肺の吸気部分にスケーリングすることができる。アマトと同僚は、ARDS患者の転帰の最も正確な「人工呼吸器予測因子」として駆動圧力(ΔP = VT/CRS)を提案し、VTのランダムに割り当てられた減少の好ましい効果は、主にΔPの減少によって媒介されることを実証した[8]。
これらの議論の簡略化された読み取りは、VTがΔPとCRS（つまり、VILIに寄与する機械的電力の弾性成分）を最適化するために設定する必要があるという提案につながる可能性があります[11]。それにもかかわらず、私たちの見解では、上記の議論はすべて、まだ解決されていない2つの問題を提起します。(a) ΔPは安全でないVTの指標であり、結果に直接影響を与えますか?(B) CRSとVTとΔPの相互作用に影響を与える要因は何ですか?これらの問題に対処することは、臨床医がVTを調整し、機械的換気を強化し、VILIの潜在的なリスクを最小限に抑えるために不可欠です。
(A)
ΔPは安全でないVTの指標であり、結果に直接影響しますか?
ΔPはもともと、病院での死亡のリスクを最もよく層別化する換気変数として提案されました[8]。最近では、侵襲的および非侵襲的換気患者の登録に基づくエミュレートされたランダム化試験では、30日間の人工呼吸器死亡率が20.1%であることを示した。ΔP < 15および<10 cmH2Oで、それぞれ30日間の人工呼吸器死亡率の絶対リスクの1.9%および4.4%の減少が示された[10]。これは、ΔPが機械的換気の開始時に制限され、より長い換気時間が制限されている場合に特に当てはまるかもしれません[11]。興味深いことに、ΔPは、静的に計算された場合（つまり、計算終了吸気プラトー圧力で使用）または動的に（つまり、計算ピーク吸気圧力で使用）した場合、死亡率と相関することが示されました[10、11]。最近の試験では、体外CO2除去で実施された場合、VT < 6 ml/kg PBWの使用をサポートできませんでしたが[12]、より低い安全限界の欠如は、依然として「超保護」換気の臨床的有効性を評価するためのさらなる研究を奨励しています[13]。
(B)
CRSとVTとΔPの相互作用に影響を与える要因は何ですか?
臨床医が選択した正の終末呼気圧(PEEP)のレベルと胸壁の弾性成分(胸壁弾性:ECW)は、CRS、およびVTと∆Pの相互作用に重要な影響を与えます。このような状況下では、(a)肺容積(適用されたPEEPのレベルの影響を受ける)および(b)胸壁と肺成分(ECWの測定によって評価)の間の呼吸力学の分割に帰属する機械的ストレスの構成要素は、特定のVTのCRSと∆Pの両方に影響を与える可能性があります[2]。高PEEPと低PEEPを比較する臨床試験は、限られた∆P戦略を対象としていませんでしたが、PEEPを設定するための生理学的ガイド付きプロトコルをテストする研究では、さまざまな方法論を使用していました（例えば、ゼロの最終呼気性経肺圧、または肺リクルートに続く最高のCRSを目指すなど）[5]。さらに、他のいくつかの制御されていない要因は、∆PとPEEP最適化の可変効果に寄与する可能性があります。それらは、傷害の重症度とパターン、体の位置決め、気道閉鎖および血液力学を含み、換気の非均質な分布により、地域ストレスは必ずしも∆Pおよび/またはCRS [7]の単一の値によってミラーリングされるわけではありません。この文脈では、ストレス指数(潮汐インフレーションに準拠した変化を説明する)、肺イメージング技術(例えば、電気インピーダンス断層撮影とコンピュータ断層撮影)、および胸膜圧の推定は、換気と地域肺力学のより均質な分布を目指してパーソナライズされた∆PとPEEP設定を導くかもしれません[14]。
持ち帰りメッセージ
ARDSネットワーク研究は、保護機械的換気の概念を導入する独創的な研究でした。しかし、固定VTカットオフ(6ml/kg PBW)が最近疑問視されている[9,10,11]。新しい証拠は、∆Pを考慮してVTを最適化する方が有利かもしれないことを示唆している。ボリュームと地域肺力学の地域分布は、大規模な実証されていないが、欠落している要因である可能性がある。このトピックに関するより多くの研究を待っている間、臨床医はVTを個別化するために、∆P、CRS、ECW、PEEP、および地域肺力学の多因子寄与を考慮して、保護換気の概念を引き続き使用する必要があります。
Visco-elastic testing in traumatic bleeding
凝固症は、出血性外傷患者の25%に発生し、死亡に寄与する。経験的輸血パックの使用は、この凝固症を修正しません。粘弾性試験(VET)は、従来の凝固アッセイと比較して、ベッドサイドで凝固症を検出する能力が優れており、診断までの時間が短い[1]。これは、止血治療のための外傷誘発性凝固症(TIC)を有する出血性外傷患者のベッドサイド選択を可能にする可能性がある。VETベースの凝固因子の投与を使用した最初のレトロスペクティブ研究では、比率ベースの戦略と比較して、総輸血と罹患率に潜在的に有益な効果があることがわかった[2]。しかし、VETベースの戦略が死亡率の結果に与える影響を調査した前向き研究はほとんどなかった。VETベースの止血戦略の利点に関して、外傷患者における単一センター試験は、VETの使用の生存優位性を示した[3]が、治療群は最適化されておらず、この死亡率の大幅な減少は別の試験で複製されなかった。多施設iTACTIC試験では、血液製剤の経験的パックの使用に加えて、従来の検査と比較して、VETによって導かれる血液製剤の投与を比較した[4]。この試験では、中立的な結果が示されました。これは、TICの発生率が低く、実際の効果サイズが低いことに起因する可能性があり、どちらも十分な電力に達するのを妨げています。しかし、iTACTIC試験では、1つのことを非常に明確にしています。VET患者のモニタリングは、従来の検査でのモニタリングと比較して2倍の止血介入の投与に関連しています（67%対32%）。このVET誘導強化治療は、外傷性脳損傷患者の生存率の有意な改善と、凝固症患者の利益への傾向と関連していた(プロトロンビン時間比(PTr)> 1.2で定義される)。注目すべきは、これらのサブグループ分析はバイアスの対象となります。しかし、調査結果は外傷患者の観察研究も裏付けており、VETの使用が特定の止血介入の使用の増加と死亡率の低下と関連していることを示している[1, 5, 6]。全体として、VETの使用は、TICの過小処理を減らす可能性があります。注目すべきは、出血性外傷患者に経験的に与えられた止血介入の強化された使用は、転帰を改善せず、特定のサブグループで害を引き起こすことさえある[7, 8]。これにより、パーソナライズされたセラピーの使用がさらに重要になります。しかし、VETの使用が結果に及ぼす不確実な影響を考えると、ガイドラインが現在、外傷における止血療法を導く際に従来の検査またはVETを提唱していないことは理解できます[9]。
不確実性にもかかわらず、蘇生中の使用は、少なくともある程度は凝固症を矯正する強化された治療に関連しているが、従来の検査でのモニタリング中にTICが悪化するため、VETはTICを監視するために使用できることを提案します[10]。図に概説されているように、TXAによる初期経験比療法の後、出血性外傷患者にVETを使用することを提案します。1.フィブリノーゲン欠損を診断するVETの精度は優れており[4]、フィブリノーゲンはFIBTEMCA5を増加させる[10]。EXTEMマイナスFIBTEMCA5が低い場合、血小板輸血はEXTEMCA5の悪化を防ぎます[10]。しかし、凝固因子の欠損を診断する凝固時間(CT)の増加の能力は比較的貧弱であり、過フィブリノリシスも反映する可能性がある[11]。これにより、重度の高線維溶解、フィブリノーゲン欠損、およびおそらく血小板機能障害とは別に、VETは特定の介入で修正できるTICの他の特定の凝固欠損を診断できない可能性があります。また、重度の狂ったVET結果は、多くの場合、より多くの血小板、より多くの凝固因子(血漿またはフィブリノーゲンである可能性があります)、および経験療法に加えてより多くの抗フィブリノリン薬を必要とする可能性のある複数の凝固欠損を反映しているため、これらはまれであると考えています[12]。プロトロンビン複合体濃縮物(PCC)の投与を導くVETの場所は不明である。注目すべきは、PROCOAG試験での入院時にPTrが1.2を超える外傷患者は、PTrが1.2未満の外傷患者と比較して、PCCで治療すると血栓性合併症を起こす可能性が高かった[7]。興味深いことに、PROCOAG試験の補助研究では、両方のグループのベースラインでトロンビン生成能力の枯渇のないプラセボ群と比較して、PCCで治療された患者の入院後6時間でトロンビン生成が悪化した[13]。
毎日の臨床診療では、外傷湾で、私たちの提案は、凝固症を検出するために入院時にVETテストを実行することです。この最初のテストでは、図で提案されているように、大規模な輸血プロトコルの活性化と組み合わせて、フィブリノーゲン濃縮物などの特定の止血治療をトリガーすることもできます。1.VETの繰り返しは、大規模な輸血プロトコルに加えて、フィブリノーゲン濃縮物、抗フィブリノリノリスティックス、血小板などの特定の治療法を適応させるために、出血が進行中の外傷患者で1時間ごとに行うことができます。
全体として、外傷患者の凝固症は、VETによって検出されたポイントオブケアであり、少なくともある程度、凝固症を矯正する止血介入の迅速な投与を可能にする。どの患者が出血を止め、転帰を改善するためにどの特定の治療法を必要とするかを特定するには、さらなる研究が必要です。
Norepinephrine dose reporting: are we looking at different sides of the same coin?
ノルエピネフリンに関する最近の記事に対するコメントについて、Wieruszewskiらに喜んで感謝します[1]。彼らは、製剤中のノルエピネフリン塩基含有量が類似している限り、塩製剤に関係なく生理学的効果は同じであると予想されることを強調した[2]。
私たちは、薬物の効力が塩の製剤を超えて、分子とその受容体の間の複雑な相互作用を伴うことに同意し、認識しています。ノルエピネフリンの場合、それは有効性主導のアゴニストと見なされます。つまり、結果として生じる信号は、受容体密度の低い状態で部分的なアゴニストまたはアンタゴニストになる親和性駆動のアゴニスト（すなわち、オキシメタゾリン）と比較して、α1-アドレナリン受容体密度が低い組織では減衰が少ないことを意味します[3]。記事では、より深い薬理学的ニュアンスに焦点を当てることを避け、効力の概念について詳しく説明しませんでした。そして、回答書[4]で述べたように、臨床上の標準化された製剤報告の必要性を強調するために用語を簡素化することを好みました。
かなりの数の国では、ほとんどのクリティカルケアユニットには、準備がノルエピネフリン塩基に従ってラベル付けされるようにするための専用の薬局部門がありません。これは、利用可能な塩のバイアルで現場で行われ、臨床医は塩基分子の等価性に気づいていません。これは、20ml/hで市販のノルエピネフリン注入（D5Wの250mlで16mgの塩基相当量）を受けている80kgの患者の場合に例示することができます。この製剤は塩基分子に従ってラベル付けされ、滴定されるため、実際の塩基用量は0.27 mcg/kg/minです。しかし、注入が塩製剤(すなわち、酒石酸塩16mg)に従ってラベル付けされ、同じ注入速度で投与された場合、実際の塩基分子ノルエピネフリン用量はわずか0.135 mcg/kg/minになります。したがって、細胞レベルでの生理学的反応に関係なく、臨床反応は確かに後者の準備のために低い/弱いと見なされ、所望の臨床目標に到達するために明らかな「より高い」用量が必要です。この発散は、高用量で徐々に関連性を持つようになります。図1に示すように、ノルエピネフリン塩基等価の絶対ギャップは、異なる塩ベースの用量調製/ラベリングの間でより広くなります。
最も重要なことは、ノルエピネフリンの投与量は予後的な影響が知られていることです。それは病気の重症度を推定するためのいくつかのスコアに統合されており、死亡リスクの高い患者を特定するための共通のしきい値は、不均一性を報告することに照らして誤解される可能性があります。実際、ノルエピネフリンの投与量は、用量依存的な方法で死亡率と非線形に相関しているため[5]、不均一性を報告する用量は、臨床医の重症度と予後の認識をバイアスし、最適な臨床ケアを妨げる可能性のある早期、遅延、または不十分な決定を引き起こすリスクがあります。
これらの潜在的に危険な臨床的影響を考えると、私たちは、特に敗血症性ショックに関する大規模な多国籍ランダム化比較研究の今後の結果で、ノルエピネフリン塩基[6]への標準化された報告の将来の実施を遅らせる理由がないというWieruszewskiらに同意します[7]。
Who should receive volume resuscitation with 20% albumin after cardiac surgery? It is probably more complex than just a lack of flair!
静脈内液ボーラス療法は、血管内容積と終臓器灌流を最適化するために、心臓手術後に一般的に行われます。最近のパイロットデータは、このような流体ボーラスに20%のアルブミンを使用すると、結晶体と比較して、バソプレッサーの持続時間と用量が減少し、より少ない液体で血液力学的目標を達成し、それによって体積過負荷と長期のバソプレッサー療法の悪影響を最小限に抑える可能性があることを示唆している[2]。したがって、ウィグモアらは、オープンラベルマルチセンター、パラレルグループ、オープンラベル、ランダム化臨床試験（RCT）を実施し、20%アルブミンによる水液ボラス療法が結晶ロイド（HAS FLAIR-II RCT）と比較してバソプレッサー療法の期間に及ぼす影響を評価しました[1]。
HAS FLAIR-Iは、100人の心臓手術患者を含む連続した期間のオープンラベルパイロット非ランダム化研究でした[2]。グループ間の人口統計学的特徴はベースラインで類似していたが、20%アルブミン液ボラス療法による治療は、最初の24時間で正の正の流体バランスの低下、流体ボーラス療法のエピソードの減少、流体ボーラス療法の量の減少と関連していた。さらに、この介入は、最初の24時間でノルエピネフリンの全量中央値の減少と関連していた。4つの非ランダム化研究を含む最近の物語レビューは、心臓手術後のフイドボーラス療法のための静脈内アルブミンの利点を明確に観察しなかった[3,4,5]。
HAS FLAIR-II RCTは、20%のアルブミンを含む体積蘇生がバソプレッサー期間（一次転帰）または死亡率に影響を及ぼさないことを示した[2]。しかし、アルブミンボーラス療法への無作為化は、正の体液バランスの低下（二次結果）と関連していた。どちらの研究でも、流体ボーラス療法の開始は標準化されなかったが、血液力学的不安定性に基づいて臨床医によって行われた[1, 2]。
低アルブミン血症は、心臓患者、特に高齢患者や慢性うっ血性心不全患者に一般的に発生し、術後の心房細動を含む有害事象[6, 7]と関連していることが示されている[7]。したがって、治療効果は、術前血漿アルブミン(≤37g/L)に従って、事前に指定されたサブグループ分析で評価された。ベースラインアルブミンによって層別化されたバソプレッサー期間に対する差別治療効果の証拠はなく、ベースラインバソプレッサーの使用による層別化に基づく他の事前に指定されたサブグループ分析にもなかった。コンストラストによって、性別に基づく事前指定されていない探索的サブグループ分析では、治療効果の不均一性があったかもしれないが、全体的な中立試験の文脈では、これらの観察は慎重に解釈されるべきである。以前の研究では、女性と男性の術前プロファイルが異なるため、男性と女性の死亡率の潜在的な違いが微妙であることが示唆されています[8]。しかし、よく一致した患者では、女性の性別は死亡率の増加と関連しておらず、冠動脈バイパス移植後の罹患率への影響は最小限でした[8]。そのため、これらの探索的観察は慎重に解釈する必要があります。
最近の研究では、Savadjianらは、アルブミン4%または20%が患者の約16%で周術期に依然として頻繁に使用されていることを示した[9]。HAS FLAIR-II RCTでは、HAS FLAIR-II研究と比較して、治療群のより多くの患者が術前アルブミンを受けており、HAS FLAIR-IIの全体的な中性効果を説明する可能性があります。より頻繁に、特に手術前とICU入院直後にアルブミンレベルを測定する必要があることは明らかです。
HAS FLAIR II研究の結果によると、4%または20%のアルブミンの使用を病気の患者にのみ制限する必要がありますか?例えば、ラビンらは、3つの重篤な条件でのみアルブミンを使用しました:術後初期に3L以上の結晶を必要とする患者、レベルが38g/L未満の低アブミン患者、および体液過負荷とみなされる患者[10]。彼は、心臓外科集中治療室(ICU)でのアルブミン制限が実現可能で安全であることを実証している。罹患率や死亡率の変化のない利用率とコストの大幅な削減が実証された[10, 11]。
ウィグモアらは、心臓手術後の急性腎障害(AKI)について別の論文で発表したいと思っているにもかかわらず、私たちは低アブミン血症患者に関する文献からいくつかの興味深い洞察を持っています。実際、Lee et al. [12]は、心臓手術を受けている患者の腎機能を維持することを目標に、ヒトアルブミン溶液を投与することにより、低術前アルブミンレベルの先制修正の保護効果を実証しています。この研究は、前向き、無作為化、二重盲検、プラセボ対照臨床試験であり、研究の結果は以下を含む：（i）手術直前の外因性ヒトアルブミンの補給が予想通りアルブミンの目標濃度を達成し、（ii）低アルブミン濃度の補正は、対照群の26%からアルブミン群の13.7%へのAKIの発生率の有意な減少と明らかに関連している。Jiangらによる付随する社説[12]によると、Leeらの観察は重要です。科学的には、彼らは、既存の低アルブミンレベルが非心臓手術後のAKIの独立した危険因子であるという以前の報告[14, 15]を検証します。臨床的には、アルブミンの目標レベルを回復することは、オフポンプ心臓手術を受けている患者の既知の介入よりも大きい振幅のAKIの減少と関連している。実際、HAS FLAIR II研究では、ポンプ心臓手術は包含であり、彼らはオフポンプ心臓手術患者ではありませんでした。それにもかかわらず、彼らは低アブミン血症患者とアルブミンの投与がAKIの発生率の有意な減少と関連しているように見える間の同じ関係を見つけるのは興味深いだろう。
持ち帰りメッセージ
HAS FLAIR-II RCTは、クリアスタロイドとは対照的に20%アルブミン液ボーラス療法によるバソプレッサー療法の期間の統計的に有意な減少を観察しなかったが、アルブミンは全体的な体液バランスの有意な減少と関連していた。HAS FLAIR-IIの潜在的な制限には、オープンラベルデザイン、ケアの他の側面のプロトコル化の欠如、およびベースラインでバソプルサーを必要としない患者を含めることが含まれていました。これは、多くの患者の臨床経過が継続的な一次アウトカムに貢献しなかったことを意味します。将来のより大きなRCTは、これらの制限を考慮して、この質問の決定的な証拠を提供する可能性があります。性差に気付き、さらなる評価が必要です。さらに、4%と20%のアルブミンの役割と費用対効果について疑問が生じます。