Improving Neuromuscular Monitoring Through Education-Based Interventions and Studying Its Association With Adverse Postoperative Outcomes: A Retrospective Observational Study
うーん。。。。。。
TOF。
筋弛緩モニターは、重要なモニターだと思います。
スガマデックスが出てね、重要性は下がったかも、ですけど。
ただ、、、、高いからね、あんま使用されてない。。。
で、コレの結果。
教育により、
TOFモニターの使用率が上がった。
ま、大事大事。
更に、、、、、
90日死亡まで有意に改善した‼︎
すげえなぁ。
ただ、、、、⁈
術後肺合併症は有意差なし？
スガマデックスの使用量も変わらず？
ん？
TOFモニターを使うと、、、、？
肺合併症は減らないけど、
スガマデックスで、見逃さずDoseUpとかもないけど？
死亡率は改善します、、、、と。
こ、、、、これは、、、
TOFモニター自体に予後を改善する因子があ〜、、、、って、なんのこっちゃ⁈
なんすかねえ。。。。
Platelet Transfusion in Cardiac Surgery: An Entropy-Balanced, Weighted, Multicenter Analysis
心臓外科手術と、予後。
僕は今までのデータだと、FFP、RBCは悪いけど、
Pltは悪くない、って認識だけど？
レトロ。
119,132 patients。
25,373 名で血小板輸血。
93,759がControl。
血小板輸血は、術後死亡低下と関連。
[OR], 0.63; 99% [CI], 0.47–0.84; P < .0001
90日死亡も、改善。
OR, 0.66; 99% CI, 0.51–0.85; P < .0001
深部創部感染も、、、、ついでに改善。
OR, 0.57; 99% CI, 0.36–0.89; P = .0012
AKIも、、、、。
OR, 0.84; 99% CI, 0.71–0.99; P = .0055
透析も。
OR, 0.71; 99% CI, 0.54–0.93; P = .0013
が、、、、、
出血でリオぺは、増える⁈
OR, 1.55; 99% CI, 1.16–2.09; P < .0001
肺炎も？増える。
OR, 1.26; 99% CI, 1.11–1.44; P < .0001
挿管管理24時間超えも。
OR, 1.13; 99% CI, 1.03–1.24; P = .0012
4時間以上の強心剤も。
(OR, 1.14; 99% CI, 1.11–1.17; P < .0001),
30日再入院も。
OR, 1.22; 99% CI, 1.11–1.34; P < .0001
術後ドレーン出血量も。。。
89.2 mL; 99% CI, 77.0 mL–101.4 mL; P < .0001).
んん？？
なんだか、よーわからんけど、、、、
理論的じゃない、、、、
ってことは、よーわからんバイアス入ってんだろうなあ。
ま、でも、悪いもんじゃないと、信じて使うだけ。
Low Perfusion and Missed Diagnosis of Hypoxemia by Pulse Oximetry in Darkly Pigmented Skin: A Prospective Study
Sat、PPI、
両方とも皮膚の色、環流、
の影響受けるって。
人種差バイアスだわな。
Melanin-Concentrating Hormone Is Associated With Delayed Neurocognitive Recovery in Older Adult Patients With Preoperative Sleep Disorders Undergoing Spinal Anesthesia
メラニン濃縮ホルモン？
術前に睡眠障害ある、高齢TKA、THA患者で、
血液、髄液のこの値が高いと、
術後、認知機能の障害遅延が起きやすいって。
ふーん、
いつかなんかに使えるようになるんかね？
Influence of Neostigmine on Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Older Adult Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Controlled Trial
んんん？
ネオスチグミン、なんぞ、もう使わんだろ？
と思ったら、
POCD、術後の認識障害、、、、
を、起こす、じゃなくて、保護的効果を期待？だとお？
、、、、、
術後1日目のPOCDを有意に減少させた。。。。
マジ？
なんかようわからんバイオマーカーも下がってると。
ただ、、、、
術後、3、7日目では差がない。
ってか、、、、有意じゃないけど、ちょい上がってる。。。
何？リバウンド王か？
ううん、、、、
ま、、、、スルーっすよねえ。。。。
Trending Ability of End-Tidal Capnography Monitoring During Mechanical Ventilation to Track Changes in Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide in Critically Ill Patients With Acute Brain Injury: A Monocenter Retrospective Study
へえ〜。
重症脳障害患者。
最近のトレンドでは、
正常PaCO2を維持、です。
昔は、CO2飛ばしてましたね。。。
で、
PaCO2を常には測れないから、
EtCO2で代わりにモニターするのはよくある話。
で、
大体、この差は5〜程度だとされています。
で、、、、今回。
この差は、8程度であることが多かった。
ま、、、ここまではいい。
ただ、、、、
EtCO2とPaCO2の変化が一致するには60％以下、、、、なの？
へー、あんま当てにならんとな。
そうっすかあ〜。
Association of Obstructive Sleep Apnea With Postoperative Delirium in Procedures of Moderate-to-High Complexity: A Hospital-Registry Study
ま、、、だわな。
OSAS患者は、術後せん妄起こしやすい。
でも、、、、
大きなオペ、ではそうだけど、
Minorな手術では、そんなこともない、って。
、、、、
で、
せん妄頻度3%台っす。
低いっすねえ？心臓外科とかも入ってんすよ？
Bispectral Index Changes Following Boluses of Commonly Used Intravenous Medications During Volatile Anesthesia Identified From Retrospective Data
へー、
吸入麻酔中に、静脈麻酔追加したら、
Bisはmどれだけ変化したか、だって。
ほぼ、面白人体実験だよね。。。。
20mgケタミン、3.8（2.5-5.0）増加
ミダゾラム2mg)、3.0(1.5-4.5)減少
デクスメデトミジンの分析は、揮発性麻酔濃度の同時減少によって混乱
コレらの変化は10〜20分続いた。
プロポフォールや一般的なオピオイドを含む他の薬は、BIS指数の有意な変化と関連していなかった。
何をしたいんすかね？
でも、Propo使ったらBis落ちるっしょ？
落ちないの⁈
なんだかわからんすな。。。。
ケタミンは、Bisが狂うとはよく言うが。。。
ま、、、、吸入麻酔に追加する意味は、、、、
全く、とまでは言わんが基本はないわな。
Potential Predictors for Deterioration of Renal Function After Transfusion
ん。
RBCが新しいとかなんだとか、
あったけど、結局否定された。
今回も、
輸血後腎機能障害は、
RBCの特徴はごく軽微、
ほぼほぼ、輸血を受ける患者の因子、で決まると。
ま、、、、ですよね〜。
こちら、コピペ。
Early Goal-Directed Hemostatic Therapy for Severe Acute Bleeding Management in the Intensive Care Unit: A Narrative Review
出血と血栓症は、集中治療室(ICU)の頻繁な合併症であり、患者の臨床転帰を損なう。1その中で、世界の主な死因は血栓症である。しかし、従来の凝固検査(CCT)から病理学的結果を持つ患者の出血のリスクについて懸念があります。2 このため、同種血液成分の予防的輸血は、出血がなくても、依然として非常に頻繁です。しかし、輸血は生命を脅かす有害事象に関連しています。3 この文献レビューでは、凝固因子濃縮物と止血薬を使用して早期目標指向止血療法（EGDHT）を導くための凝固症の早期同定のためのポイントオブケア検査（POCT）の重要性に焦点を当て、ICUにおける重度の急性出血患者へのアプローチの重要な側面を説明することを目的としました。
ヘモスタシス
止血は、物理的、細胞的、および生化学的プロセスの相互関係を考慮し、凝固タンパク質、阻害剤、血小板、および血管壁の成分の活性化を含み、血管損傷の部位に血栓を形成し、出血を予防または停止します。4 止血は、内皮、一次止血、プロ凝固システム、天然阻害剤、ならびに線維分解および抗線維分解システムの間の相互作用です（図1）。5現在の理解では、細胞ベースの凝固モデルは、従来の「カスケード」または「滝モデル」に取って代わり、凝固がその後の4つのステップ（開始、増幅、伝播、および安定化）で細胞表面で行われることを提案します。6役割の認識血栓形成における細胞表面は、血管系における止血の動的メカニズムの統合的な理解を可能にする。7 pH、温度、およびCa2+によって決定される生化学的環境は、トロンビン生成および血栓形成に重要である。凝固カスケードは、凝固因子の生理学的不活性化によってもダウンレギュレーションされます。8 抗トロンビン(AT)、タンパク質Cおよびその補因子タンパク質S、ならびに組織因子経路阻害剤(TFPI)で構成される天然阻害剤は、プロ凝固活性において調節的役割を果たし、血栓の形成を制限します(補足デジタルコンテンツ、補足図1および2、https://links.lww.com/AA/E583)。8–11 線維溶解は、凝固カスケードの活性化中にプラスミンによってフィブリン血栓をフィブリン分解生成物(FDPおよびDダイマー)に溶解する酵素プロセスであり、凝固の大きさと範囲を制限します(補足デジタルコンテンツ、補足図3、https://links.lww.com/AA/E583).5
わずか1つのprocoagulant因子（<10%）の重篤な欠乏、例えば、第VII因子（FVII）は、出血と関連している可能性があります。9したがって、重症患者の出血は、ほとんどの場合、多因子病因を有する。10,11 実際、出血の存在は、凝固因子、天然阻害剤、フィブリノリノリシス、および内皮を含む止血を構成するさまざまな経路の不均衡の結果として発生します。凝固症患者への適切なアプローチのためには、細胞成分、生化学現象、および血栓形成の全プロセス、および血小板機能をリアルタイムで評価できる診断ツールを使用することが不可欠です。12
実験室試験
従来の凝固試験
プロトロンビン時間(PT)、国際正規化比(INR)、および活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)は、ワルファリンやヘパリンなどの抗凝固薬のモニタリングのための重要なテストです。13対照的に、CCTは重症患者の設定での出血の悪い予測因子です。14 CCTは37°Cの標準化された温度で血漿中で行われます。細胞分画の除去により、これらの検査は血液細胞と血小板成分の役割を考慮していません。15さらに、トロンビン生成プロセスの最初の5%にのみアクセスし、16、線維分解は決定できません。
粘弾性試験
粘弾性試験(VET)は、ケアの時点で評価およびレビューできる血栓形成および溶解プロセス全体のダイナミクスの迅速かつ包括的なグラフィカルな表現を提供します。この技術は70年以上前のものです。しかし、近年、急性重篤な出血環境でのVETの使用を調べる研究が大幅に増加しています。現在、VET誘導アルゴリズムの使用を実装するためのベストプラクティスガイドラインは、患者の血液管理(PBM)の概念の重要な部分であり、外傷誘発性凝固症(TIC)の診断におけるVETの使用と、周術期出血(POB)における止血介入を導くことを推奨しています。研究されている主な技術には、回転性血栓エラストメトリー(TEM、Tem Innovation GmbH)、および血栓エラストグラフィー(TEG、Haemonetics Corporation)が含まれます。しかし、最近では、Quantraアナライザー（HemoSonics LLC）はソノレオメトリーに基づいており、トロンボエラストメトリーに基づくClotProシステム（enicor GmbH; Haemonetics Corporation）も市場に導入されました。20,21
血栓エラストグラフィーと血栓エラストメトリー
TEG法は、1948年にヘルムート・ハータートによって最初に記述され、凝固システムの機能を評価するためのVETでした。17現代のVETデバイスの最初の商用世代であるTEG5000は、攪拌に非常に敏感であったため、アーティファクトを避けるために実験室で特定の環境を必要としました。18さらに、活性化剤としての組織因子（TF）と、より具体的な診断テストのための追加の添加物（血小板阻害剤やアプロチニンなど）を使用したアッセイが後に開発されました。19
回転血栓エラストメトリー(ROTEM)05、ガンマ、デルタを含む回転血栓エラストメトリーは、血栓形成の全期間中の血液の粘弾性変化を評価するために1990年代半ばに登場しました。ROTEM 05、ガンマ、デルタは、4つの統合チャンネル、電子ピペット、色分けされた試薬とグラフィックス(テモグラム)で構成される最新のソフトウェアを使用した半自動デバイスです。20現在、ROTEMシグマは、ピペッティングや手動試薬処理なしで、クローズドチューブサンプリングを可能にする2つの異なるカートリッジを備えた完全に自動化されたデバイスです。テストの自動化は、技術を減らし、ピペッティングエラーを回避します。5つの試薬は、特定の凝固障害の迅速な同定を可能にするために臨床診療で使用されています:EXTEM(TFによる外因性経路の活性化およびポリブレンによるヘパリン中和)、INTEM(エラギン酸による内因性経路の活性化)、FIBTEM(シトカラシンDによる血栓の硬さへの血小板寄与の排除)、HEPTEM(ヘパリナーゼによるヘパリン効果の排除)、およびAPTEM(アプロチニンによる高線維溶解の排除)。凝固因子欠乏症、低フィブリノゲン血症、血栓の硬さへの血小板寄与の減少、過線維溶解、線維溶解シャットダウン、ヘパリン様効果、プロタミン過剰摂取、および経口抗凝固剤は、ベッドサイドですぐに特定される可能性があります。12,21-24
他のVETデバイスと同様に、ROTEMはフォン・ヴィレブランド病(vWD)または血小板凝集障害の包括的または敏感な反射を提供しません。25,26 VETの制限には、検査は低せん断応力で全血で行われるため、内皮と血流の欠如が含まれます。20 VETは、血栓の開始、血栓形成から溶解まで、リアルタイムで血栓形成プロセス全体にグローバルにアクセスするため、EGDHTの概念の礎石です。ROTEMは、CCTと比較してターンアラウンドタイムが短いため、5分以内に凝固症を早期に特定できるだけでなく、FIBTEMなどのROTEMアッセイは、複数の臨床現場での出血や輸血を予測するために、血漿フィブリノーゲン濃度などのCCTよりも優れていることが示されています。31いくつかの機関は、過去数年間、特にポイントオブケアで使用する場合、ROTEM sigma、TEG6、Quantraなどの完全に自動化されたVETデバイスに移行しました。32
特に、TEGと-metryアルゴリズムは、技術的な違いと異なるアッセイ組成に加えて、出血管理における結果解釈と臨床戦略の異なる概念に従います。このレビュー論文では、血栓エラストメトリーアルゴリズムに基づく重度の急性出血管理のためのEGDHTの概念に焦点を当てています。15,24,33,34
VETは、周術期の設定での出血、輸血要件、合併症率、および医療費の削減に効果的であることが示されています。12 系統的レビューとメタアナリシスは、特に心臓手術、肝移植、外傷、および最近では産後出血（PPH）において、重度の急性出血の管理のための有用なツールとして、血液成分の使用の合理化を可能にします。27,28 止血薬、抗線維溶離薬、凝固因子濃縮物などの輸血の治療代替品は、輸血関連循環過負荷（TACO）、輸血関連急性肺損傷（TRALI）、輸血関連免疫調節など、同種血液成分に関連する副作用の発生率を減少させました。(TRIM) with nosocomial infections.38,39 レトロスペクティブコホート研究では、目標指向の凝固アルゴリズムによって導かれた治療を受けた重度の火傷患者の血液製剤使用の減少と感染の減少が観察されました。29 Wikkelsøらによって2017年に発表されたメタアナリシスによる系統的レビューは、より長いフォローアップ死亡率の比較と比較して、TEGまたはROTEM誘導アルゴリズムを使用した死亡率の有意な減少を示しました(3.9%対7.4%)。30 これは、TEGまたはROTEM誘導輸血を支持する48%の相対リスク減少に相当します。これらの結果は、8900人の参加者を含む21のランダム化比較試験（RCT）に基づいて、Santos et al36によって発表された最後のメタアナリシスによって確認されました：ROTEM研究0.48（P = .09）、TEG研究0.71（P = .15）、およびROTEMとTEGの死亡率の相対リスク（RR）0.64（P = .03）。31
その他のVETデバイス
Quantraプラットフォームは、超音波を使用して、血栓形成中の血液の粘弾性特性の動的変化を特徴付けるカートリッジベースのVETデバイスです。20現在、VETパラメータの互換性に対処する研究は限られています。32
ClotProは、ROTEM.21の確立されたカップアンドピン技術原理に基づいて、修正された粘弾性凝固試験を使用する最新のデバイスです。この技術は、デュアルベアリングガイダンスシステム、6つのマルチテストチャンネル、および8つの異なるアッセイを備えています。いくつかのアッセイは、一般的に使用されるROTEMアッセイに匹敵します(例えば、外因性テスト[EX-test]、フィブリノゲンテスト[FIB-test]、アプロチニン-test[AP-test]、内因性テスト[IN-test]、ヘパリナーゼテスト[HEP-test]、およびネイティブテスト[NA-test])。追加のアッセイは、直接経口抗凝固剤(DOAC)の検出と分化のために特別に開発されています:ラッセルのバイパー毒テスト(RVVテスト)とエカリンテスト(ECAテスト)。組織プラスミノーゲン活性化剤アッセイには、組換え組織プラスミノーゲン活性化剤が含まれており、線維溶解および線維溶解抵抗性障害を識別するために使用できます。43,44 ROTEMデルタとして、ClotProはピペッティングを必要とする半自動VETアナライザーです。その臨床応用は、ClotPro.33-35に適応する必要がある可能性のある、確立されたROTEMカットオフ値を使用した研究に基づいています。
凝固システムの機能分類
ベッドサイドでの止血をよりよく解釈し、最適な止血療法のための意思決定を支援するために、トロンビン生成、血栓の硬さ、血栓の安定化の3段階で生理学に基づく凝固の機能分類を提案します（図2）。トロンビン生成は酵素凝固因子によって決定され、生化学的環境、抗凝固薬、阻害剤、および凝固因子欠乏によって修飾することができる。この段階は、ROTEM.12のCT(凝固時間)によって表されます。血栓の硬さは、フィブリン重合、血小板凝集、および血小板-フィブリン相互作用によって決定されます。これは、因子XIII（FXIII）およびコロイドによって変更することができます。12,36-40この相は、これらの成分のいずれかの欠乏によって変更することができ、ROTEM.12の早期（CT：A5およびA10後振幅5または10分）および後期血栓硬さパラメータ（最大血栓硬さ：MCF）に対応します。12 凝固安定化は、線維溶解、FXIII、および血小板介した血栓収縮によって決定され、最大溶解（ML）、溶解開始時間（LOT）、およびCT（LI30、LI45、およびLI60）の60分後の最大溶解（ML）、溶解開始時間（LOT）によって表されます（LI30、LI45、およびLI60）。12,41-44 FIBTEMは、高線維溶解の検出のための最も敏感で特異的なアッセイです。45-47の組み合わせEXTEM(線維溶解および血小板媒介血栓収縮に敏感)、FIBTEM(血小板媒介血栓収縮に敏感ではないが、線維溶解に非常に敏感)、およびAPTEM(線維溶解に敏感ではないが、血小板媒介血栓収縮に敏感)は、高線維溶解と血小板媒介血栓収縮を区別するために使用することができます。25,26,55,56 幸いなことに、後者は出血と関連しておらず、抗線維溶解薬による治療を必要としません。57,58
ICUでの出血管理
止血の生理学、さまざまな疾患の病態生理学、および静止血を監視し、重度の急性出血に直面して止血療法を導くためのVETの使用に基づいて、意思決定において臨床医を支援するためのEGDHTアルゴリズムを含む、ICUにおける重度の急性出血管理のための「10のステップ」の概念を提案します（図3）。
10のステップ
私たちは、次の「10ステップ」アプローチを提案します(図4)。
ABC:患者の気道、呼吸、循環(酸素供給、血管アクセス、制限的な体積蘇生)を確保する。
組織灌流と酸素化：結晶ロイドとRBCによる灌流パラメータと血管内体積蘇生を最適化する。目標平均動脈圧(MAP)>65mmHg、乳酸<2～4mmol/L、0.05mL/kg/h>。血液乳酸は、組織低灌流の程度を推定するための敏感なテストと見なされます:乳酸の結果が利用できない場合は、塩基欠損をこの文脈で使用することができます。外科的または介入的止血まで、静脈瘤出血や活動性動脈出血など、場合によっては許容低血圧が必要になる場合があります。これは、輸血および組織浮腫関連の有害な結果につながる可能性のある希釈凝固症と関連しているため、大量のクリストロイドおよびコロイドの投与は避けるべきです。59理想的には、バランスのとれた結晶溶液は、外傷誘発性出血による低血圧患者の体積療法のための欧州ガイドラインによって推奨されています。
貧血管理：ほとんどの安定した患者には、制限的な輸血戦略（ヘモグロビン[Hb] <7 g / dLのRBC輸血トリガー）が推奨されます。RBC輸血は、活発な出血中の推定失血量に基づいて行われるべきです。48,49 血液力学的不安定性を伴う出血性ショックでは、RBCが血管壁への血小板周縁化の止血メカニズムの基本であることを考慮する必要があります。50-52 2単位のRBC（大量出血の場合は4単位）と血液型を要求する必要があります。
RBC輸血を導くための輸血閾値に関する2021年に発表された最近のコクランレビューは、リベラルな輸血戦略と比較して制限的な死亡率の低下の証拠が限られているとしても、Hb閾値が7.0〜8.0 g / dLのほとんどの患者で同種RBC輸血を回避できることを示唆しています。64特に、胃腸出血における制限的な輸血とリベラルな輸血を比較した2017年に発表されたメタアナリシスは、制限的な輸血が全原因死亡のリスクが低いことを示しました。65
生化学的環境。臨床的に関連する出血が特定されると、適切なトロンビンの生成と血栓形成には「血栓に優しい」環境が必須です。低体温症は、血小板凝集障害と凝固カスケードにおける酵素の活性の低下により、凝固症を引き起こす。貧血、酸血症、低カルシウム血症も速やかに修正する必要があります。66低カルシウム血症は、ターゲットとして4.7〜5.2mg / dL（1.17〜1.30 mmol / L）のイオン化Ca2+濃度でCa2+グルコン酸塩またはCa2+を投与することによって修正することができます。酸血症管理の礎石は、クリスタロイドとRBCによる低ボレミアを矯正し、8.4%の重炭酸ナトリウム（目標pH> 7.35）による止血介入前の正しいアシドーシスによるショック療法です。低体温症を回避または修正するために、暖かい注入と輸血、サーマルブランケット、対流温暖化療法、および室温の上昇を使用して患者を（再）暖めます。
出血源：VETは、凝固症または出血の外科的理由を区別することができます。67「開いた血管」がある場合、手動圧縮、クリップ、縫合糸、または介入放射線学を含む外科的止血が必須です。53,68微小血管出血の場合、VETは特定の凝固障害を特定するのに役立ち、血小板機能検査（PFT）によって補完される可能性があります。69
EGDHT：リベラルな輸血は重篤な有害事象と関連しているため、同種血液成分の代わりに凝固因子濃縮物および/または止血薬の使用を検討してください。70-73
TICおよびPPH.74,75フィブリノゲン濃度を早期に監視し、低フィブリノゲン血症の存在下では、フィブリノゲン濃縮物またはクライオ沈降酸で補給を行う必要があります。67,69
CCT:血小板数、PT/INR、および抗凝固効果、低分子量ヘパリン(LMWH)の抗Xa活性を監視するために、全血球数(CBC)を実施する必要があります。Dダイマーは、低血小板数、低フィブリノーゲン、および肝疾患などの凝固時間の延長に関連する可能性のある他の条件から播種性血管内凝固(DIC)を区別するのに役立ちます。DOAC効果の評価におけるCCTの役割を以下に説明します。
PFT：PFTは、抗血小板薬（APA）の効果、重症患者に使用される他の薬物の抗血小板効果（例えば、ベータ遮断薬、Ca2+拮抗薬、抗生物質、抗うつ薬、鎮痛薬）、および血小板機能に対する外傷、敗血症、および体外補助装置の影響を検出するのに役立ちます。76-81いくつかの研究は、VETとPFTが血小板数よりも出血をよりよく予測することを示唆しています。82-85
DOAC：特定のアッセイは、DOACおよびIV直接トロンビン阻害剤（DTI）、抗Xa活性（リバロキサバン、アピキサバン、およびエドキサバンの較正）、および希釈トロンビン時間（dTT; DTIアッセイ）、またはダビガトラン、アルガトロバン、およびビバルルジンに対するエカリン凝固時間（ECT; 発色性抗IIaアッセイ）の効果を評価することができます。23,24,54–57 標準および修飾血栓エラストメトリックアッセイも役立ちます。23,56–59,86–91
逆治療」
凝固症が特定されると、「最初に殺すものを最初に治療する」という高度な外傷生命維持（ATLS）の概念に従って、個別治療を逆行的に検討する必要があります（図5）。92したがって、まず、高線維溶解をブロックすることによって血栓を安定させ、第二に血栓のハリを改善し、第三にトロンビン生成を改善する必要があります。この場合、因子置換の順序は、出血制御の結果を損なう可能性があります。
最初のステップ：血栓の安定化
（補足デジタルコンテンツ、補足図4.1、https://links.lww.com/AA/E583）：抗線維解薬の早期使用は、傷害後3時間以内に経験的なアプローチで第一線であるべきです。74,75,93,94 出血性外傷患者の場合、TXAは、VET結果を待つことなく、できれば病院への経路で、傷害の3時間以内にできるだけ早く投与する必要があります。推奨負荷用量は10分にわたって1gを注入し、その後8時間にわたって1gのIV注入です。67,74
大量出血では、第XIII因子濃縮物または凍結沈殿物を使用したFXIIIの交換は、抗線維分解後の血栓の安定化を改善する可能性があります。95,96
2番目のステップ：凝固の硬さ
（補足デジタルコンテンツ、補足図4.2、https://links.lww.com/AA/E583）：フィブリノーゲンと血小板は、FXIIIと同様に、血栓の硬さの主な決定要因と考えられています。フィブリノーゲンは、止血の維持においていくつかの重要な役割を果たしています。それは凝固の基質です。トロンビンによるフィブリンモノマーへの変換と、その後のFXIIIによる架橋フィブリンネットワークへの重合は、安定した血栓を形成するために不可欠です。フィブリノーゲンは、大規模な出血で1.5〜2 g / Lの臨界レベルに低下する最初の凝固因子です。97,98外傷では、低フィブリノーゲンレベルは輸血要件と死亡率の増加に関連しています。60したがって、フィブリノーゲン補給は、血栓の硬さを改善し、輸血要件を減らすために早期に実施する必要があります。99-101
血栓エラストメトリーによるフィブリノゲン補給のトリガーは、根底にある病理によって異なる場合があります。心臓手術のシナリオでは、FIBTEM A5は<9 mmと考えられていますが、いくつかの研究は、外傷および周産期出血ではFIBTEM A5 < 7mm、肝移植ではFIBTEM A5 < 8 mmを示唆しています。12,61,62
新鮮な凍結血漿（FFP）には、生理学的組成に凝固因子と阻害剤が含まれていますが、予測不可能で低濃度です。102したがって、大量のFFP（10〜15 mL / kg体重）でさえ、出血患者の凝固症を逆転させるには不十分です。103〜105このアプローチは、TACO、TRALI、TRIM、多臓器機能不全症候群（MODS）、および院内感染などのいくつかの合併症に関連しています。106〜110現在のガイドラインでは、凍結乾燥フィブリノーゲン濃縮物または凍結沈殿物を使用してフィブリノーゲン濃度を回復することを推奨しています。67,69
クライオ沈降剤にはFFPよりも高い濃度のフィブリノーゲンが含まれていますが、FFPにはいくつかの共通の欠点があります。フィブリノゲン濃度は標準化されていません。輸血は、A型、B型、O型、またはAB型血液と互換性がある必要があります。そして、凍結沈降剤の準備は、解凍とプールにより多くの時間を必要とします。111さらに、FFP.112に似たウイルス感染のリスクがあります。
対照的に、フィブリノゲン濃縮物はヒト血漿に由来し、低温殺菌され、凍結乾燥され、室温で保存され、少量と高濃度で迅速に再構成することができます。血液型や解凍を必要としないため、抗体が除去されるため、アレルギー反応のリスクが低く、すぐに使用できます。113文献データは、重度の急性出血の異なる設定で後天性低フィブリノゲン血症におけるフィブリノゲン濃縮物の役割を実証しています。114,115
血栓のハリは、血小板減少症および/または重度の血小板機能障害によっても損なわれる可能性があります（補足デジタルコンテンツ、補足図4.3、https://links.lww.com/AA/E583）。後者を識別するために、PFTはVETを補完するために実行することができます。 血小板濃縮物は、遺伝性または後天性機能障害（例えば、グランツマンの血栓衰弱または薬物効果）に関連する出血状況（例えば、グランツマンの血栓衰弱または薬物効果）または50×109 L-1.63未満の血小板減少症で考慮する必要があります。血小板/ vWF相互作用を改善する試みとして、デスモプレシン（DDAVP;用量：0.3〜0.4 μg kg-1）は、例えば、尿道患者において、血小板機能を改善するためのオプションです。DDAVPはvWF放出を誘導し、血小板接着/凝集を改善し、POB.116の治療に有効であることが示されている
血小板活性は、アスピリン、P2Y12阻害剤、糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤などのAPA、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)、抗生物質、心血管および脂質低下薬、選択的セロトニン再取り込み阻害剤、外傷、敗血症、体外補助装置などのAPAによって損なわれる可能性があります。76-80 血小板機能のさらなる評価には、マルチプレート、ROTEM血小板、VerifyNowなどの方法を使用できます。低血小板数を考慮すると、PFTは、活発な出血を有する患者の機能不全を正しく特定し、さらなる介入の必要性の計画を支援するために慎重に解釈されるべきである。特に、血小板輸血は、APA.72,117の外傷性脳損傷(TBI)または脳内出血の患者に利益よりも多くの害を及ぼす可能性があります。2017年に発表されたメタアナリシスは、心臓手術を受けている患者における血小板機能障害の治療とAPAの逆転のためのDDAVPの使用を評価しました。DDAVP（0.3 μg/kg）の投与により、RBC輸血が25%減少し、対照と比較して失血が23%減少し、出血による再手術の発生率が低下しました。118さらに、TXAはAPA.119で治療された患者の血小板機能を改善しました。
第13因子欠乏症は、VETによって直接測定することはできませんが、間接的に測定することができます。フィブリノーゲンの置換後にFIBTEMに持続的な低凝固硬さを示す患者では、FXIII欠乏症が考慮される可能性があります。48,49,120 EXTEMおよびFIBTEM MCFのレベルが低下したが、EXTEM MLおよびAPTEM MLの高レベルではないことは、肝疾患患者の第XIII因子欠乏症と関連しています。38
FXIIIは、凝固カスケードの最終段階で正常な止血に不可欠な血漿トランスグルタミナーゼです。これは、フィブリン繊維の架橋とその後のフィブリン血栓の機械的安定性の改善、ならびにフィブリノ溶解に対する保護に責任があります。121 活性化可能な血小板の存在下で、FXIIIは、α2-アンチプラスミンをフィブリンに架橋することにより、早期の劣化から血栓を保護します。50,122,123 FXIIIは、凍結沈殿物または第XIII因子濃縮物を使用して補充することができます。Schlimp et al124は、フィブリノゲン濃縮物と第XIII因子濃縮物の組み合わせが、希釈後のFIBTEM血栓の硬さを高めるのに非常に効果的であることを示した。
第3ステップ：トロンビン生成フェーズ
凝固の安定化と硬さの世話をした後、継続的な出血の場合、トロンビン生成の改善を目指す努力が行われます。15,125-127 トロンビン生成の障害は、凝固因子欠乏症、または抗凝固剤の効果の結果であり、ROTEM CT（補足デジタルコンテンツ、補足図4.4、https://links.lww.com/AA/E583）によってアクセスすることができます。28特に、ROTEM CT結果は、重度の低フィブリノゲン血症によっても延長することができ、ほとんどの場合、フィブリノーゲン投与によってのみ正常化することができます。15,128したがって、長期のCT結果は、出血患者におけるFFPまたは4因子プロトロンビン複合体濃縮物（4F-PCC）投与を引き起こす場合にのみ考慮されるべきです。通常のFIBTEM血栓の硬さで。凝固因子の補給は、トロンビン生成を改善する可能性があり、FFPまたは4F-PCCの投与によって行うことができます。69,126,129 4F-PCCは、ウイルス不活性化を伴うイオン交換クロマトグラフィーによって産生されるヒト血漿由来凝固因子濃縮物であり、ビタミンK依存性凝固因子および阻害剤を含む：因子II、VII、IX、XならびにAT、タンパク質C、S、Z、およびヘパリン。その食品医薬品局(FDA)がクリアした適応症は、ビタミンKアンタゴニスト(VKA)の効果の逆転ですが、ヨーロッパではビタミンK依存因子欠乏による出血の予防と治療のために承認されています。130,131 4F-PCCは、VKAを逆転させる上でFFPよりもいくつかの利点があります。これは、ウイルス不活性化、低温殺菌、ナノ濾過、凍結乾燥粉末であり、第IX因子活性に標準化され、因子活性は血漿と比較して25倍高い。それは少量で再構成することができます。逆転は4F-PCC投与後数分以内に起こります。132-134 FFPは解凍する必要がありますが、大量の輸血でさえ、INR.134,135を修正するには不十分であることがよくあります。
急性出血の存在下で1.25を超えるINTEM/HEPTEM CT比によってヘパリン（外因性非分画ヘパリンまたは内因性ヘパリン様効果）が検出されると、プロタミン投与はこの効果を逆転させると考えられる可能性があります（補足デジタルコンテンツ、補足図4.5、https://links.lww.com/AA/E583）。28,136
VETの制限には、血小板機能障害に対する低感度が含まれます。25 したがって、Multiplate、ROTEM platelet、VerifyNowなどのPFTデバイスを補完的に使用できます。これらのテストは、異なるAPAの効果を区別することを可能にします。これらのテストで見つかった変化は、血小板機能を改善するために血小板濃縮物輸血、DDAVP、またはTXA投与の必要性を示している可能性があります。67,69,118,119
DOACによる出血の管理
進行中の出血の存在下では、正常なROTEM結果（補足デジタルコンテンツ、補足図4.6、https://links.lww.com/AA/E583）、正常なPFT結果、および出血の機械的理由の除外により、DOACの残留効果は、較正された抗Xa（リバロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）、抗IIaまたはdTT（ダビガトランの場合）の活動を測定することを考慮する必要があります。27,28,137 Normal PTおよびaPTTは、リバロキサバンとエドキサバンの超治療濃度を除外しますが、臨床的に関連する薬物濃度を完全に除外しない可能性があります。
一方、EXTEMのCT延長の存在下では、この変化はリボロキサバンとエドキサバンよりもアピキサバンではあまり顕著ではありません。したがって、上昇したアピキサバン血漿レベルを検出するために、ROTEMに加えて、較正された抗Xa活性を測定することが重要です。
さらに、CCTを使用した凝固スクリーニングは、アピキサバンを服用している患者では正常である可能性があります。正常なTTは、臨床的に関連するダビガトラン濃度を除外します。dTTアッセイが長引くと、ダビガトラン効果が存在する可能性があります。ECTはダビガトランを検出するために実行できます。抗Xa活性(リバロキサバン、アピキサバンまたはエドキサバンに対して較正)は、直接因子Xa阻害剤(キサバン)を定量化するために実行する必要があります。138,139臨床的に関連する出血が検出されたら、いくつかのポイントを考慮する必要があります:薬物の最後の摂取、腎臓や肝疾患などの慢性疾患。抗凝固効果を止める救命措置として、流体蘇生および血液製剤による血液力学的サポート、機械的圧迫、または出血の原因を特定して治療するための外科的または放射線学的介入を考慮する必要があります。検査室スクリーニング(CCT、CBC、肝臓、および腎機能)は、潜在的な蓄積と薬物効果の残りの期間を推定するのに役立つかもしれない。摂取が過去2時間以内であった場合は、経口活性炭を投与することができます。さらに、異なるDOACの静脈内TXAと特定の逆転剤は、生命を脅かす出血で投与することができます。
非特異的な逆転療法
2つの系統的レビューとメタアナリシスは、ザバンに関連する大出血における4F-PCCの適応外使用の有効性と安全性を実証した。4F-PCCは、直接FXa関連の大出血を管理するためのオプションと考えられています。140,141 Dager et al142は、DOACの抗凝固効果を逆転させるための活性化プロトロンビン複合体濃縮物（aPCC）の使用について報告しました。これは安全であり、重大な出血状況で止血を回復する可能性があります。繰り返しオプション付きの低用量と中用量の両方が、状況の緊急性に応じて、DOACの主要な出血イベントにプラスの臨床的利益をもたらす効果的な管理戦略になる可能性があります。 25単位/kg以下のaPCC用量は、ICHまたは生命を脅かす大規模な出血イベントの潜在的な戦略である可能性があります。さらに、ダビガトラン血漿濃度は、心肺バイパス中のサイトソルブフィルターによるヘモパーフュージョンによる血液透析およびザバンの血漿濃度によって減少させることができる。143-147
抗凝固剤の逆転のための特定の薬
ダビガトランの逆転については、特定のアンチドットが利用可能です。イダルシズマブは、ダビガトランを高い親和性で特異的に結合し、数分以内にその効果を逆転させるヒト化抗体断片です。推奨用量は5gで、制御不能な出血で急速な逆転が必要な場合に静脈内投与されます。148 ザバンの逆転のために、アンデルキサネットアルファ、最近FDAによって承認された組換えヒト活性化因子Xタンパク質が利用可能で、特にザバンに結合します。アンデキサネトアルファは、生命を脅かす出血によるリバロキサバンまたはアピキサバンのいずれかの逆転のために示されています。149しかし、血栓塞栓症イベントは、アンデキサネットアルファで高頻度であると考えられています。150もう1つの潜在的な欠点は、薬物の継続的な注入の必要性と非常に高いコストである可能性があります。
結論
細胞ベースの止血モデルの概念と、特定の凝固症の病態生理学を理解することで、重症患者の出血管理へのより良いアプローチが可能になります。止血薬と凝固因子濃縮剤の投与を導くためにVETを使用したEGDHTのステップバイステップアプローチのダイナミックで構造化されたパフォーマンスは、ICUでの重度の急性出血の制御を成功させるための鍵です。患者の転帰は、外科的出血と凝固性出血を区別するためのPOCTの診断パフォーマンス、止血療法を導く異なる凝固症の区別の精度、不適切な輸血の回避、およびその後の輸血関連の合併症とコストによって決定されます。