今年は病院が壊滅的に量質とも限界のため、、、、、、、
暇‼️です‼️
Risk of Mortality Following Surgery in Patients With a Previous Cardiovascular Event
最新版ですか⁈
ACS、Stroke後手術時期。
877 430 patientsのイベントあり。
20 582 717 は、イベントなし。
年齢 53.4 [19.4] years; 11 577 157 [54%]女子。
イベントあり群が、術後死亡に影響するのは、
11.3 months (95% CI, 10.8-11.7)。
定時手術 14.2 months(95% CI, 13.3-15.3)
緊急手術 7.3 months (95% CI, 6.8-7.8).
StrokeのがACSより影響は強かった。
緊急手術➕ACSで、
HR 1.35; 95% CI, 1.34-1.37、
どちらもイベント➕定時手術で、
HR, 1.83; 95% CI, 1.78-1.89
Prone Positioning During Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients With Severe ARDS
The PRONECMO Randomized Clinical Trial
ARDS。VV ECMO。
Prone vs Supine。
60日離脱率比較。
で。
差はなし! 44％ vs 44％
死亡、離脱までに速さなども差はなし。
ま、、、、ECMOならではの、超保護的換気してるしね、
(今回はTV3以下、DD14以下、Pp24以下)
上積みは薄いよね。
Stroke and Bleeding Risk in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Risk Score of 1
観察データだけど、僕は賛成。
AfのStrokeリスクスコア。
1点でも抗凝固薬使った方がBetter。
よっぽど出血リスクが、、、、じゃなけりゃ、
やるべきと思う。
Prognostic differences in sepsis caused by gram-negative bacteria and gram-positive bacteria: a systematic review and meta-analysis
えーと。
Sepsis。グラム陰性、陽性で差はあるか。
生命予後、差はない。
CRP、プロカル、TNFα、はグラム陰性で高い。
が、
それ以外のサイトカイン系含め、ナーンも差はない。
ん、一緒、っすよね。
耐性菌だと違うでしょうけど。。。
The optimal dose of mobilisation therapy in the ICU: a prospective cohort study
心臓リハビリ。
1番いいリハビリとかまだわからんことばっかだけど。
今回の結論は、
毎日ICUで40分以上のリハビリ、が、
機能予後改善因子でした、と。
しましょう。
Variation in coagulation factor activity levels cause discrepancies between activated partial thromboplastin time and anti-Xa activity for heparin monitoring: a retrospective observational study
ヘパリン。
APTTと抗Xa活性の間に乖離が発生する可能性は、、、、、、
なんと50％。
半分やん。。。
APTTじゃあてにならんってことが言いたいのね。
でもねえ、、、、
全部の施設で測れるわけじゃない。
ま、
APTTにしろ、ACTにしろ、
それだけを信じて投与すると過剰投与にはなるわなあ。。。。
Concerns with the revised Japanese recommendation for administering vitamin C to septic patients
VirCも下火。
完全に消える前にデータ出すかなあ。。、
やる気が、、、、だけど。。。
ま、単剤で云々は無理っしょ？
最初の3剤マジックは凄かったけど、、、、
それも最早、、、。
あとは、ステロイドと一緒で、
やめた後、悪化すんじゃねえかって話もあんだって。
とは言えねえ、、、、いつまで続けんねん、だしねえ。
単発で影響ありゃあ最高だけどねえ。
Dysnatremia at ICU admission and functional outcome of cardiac arrest: insights from four randomised controlled trials
蘇生後昏睡。
80%は正常Na、
18％は低Na、2%が高Na。
機能予後は、低Naで悪かった、
高Naは少なすぎて判断できず。
ま、面白い切り口っすね。
じゃ、なんだ、、、、とは言えんけど。
Risk of Bleeding Following Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase
一言で言えば、
TPAは、ワーファリン、Doacs、どっち飲んでても、使ってOk、って話。
出血は、有意じゃない範囲で増加、
死亡は、有意じゃない範囲で低下、
してるね。
ま、tPAの恩恵を受けれる可能性がある以上、Goでしょ。
投与前に拮抗すべきか？、も検討事項なんだけどね、Costが高すぎる。。。。
Intensive Versus Traditional Cardiac Rehabilitation: Mortality and Cardiovascular Outcomes in a 2016–2020 Retrospective Medicare Cohort
集中的な心臓リハビリ。
標準より死亡低下、、、、かも？
レトロ。
まだまだですけど、可能性は無限大。
リハビラーの為に貼っておこう。
Japanese Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation in Critically Ill Patients 2023 (J-ReCIP 2023)
前置き
集中治療の進歩により、救われる患者の数が増加しましたが、退院した後、これらの患者は日常生活に戻ることを困難にするさまざまな問題に直面しています。重病だった患者のリハビリテーションは、合併症を予防し、これらの個人の日常生活への復帰を促進するために必要です。2017年、日本集中治療医学会(JSICM)は、日本の集中治療室でのリハビリテーションの早期開始を提唱するために、「集中治療室での早期リハビリテーションのための証拠に基づく専門家コンセンサス」を公布した[1]。この独創的な作業に基づいて、JSICMは最近、推奨事項のグレーディング、評価、開発、評価（GRADE）方法論を利用して厳格な体系的レビュー（SR）を実施しました。この努力は、早期ICUリハビリテーションのベストプラクティスを解明するために設計された臨床診療ガイドライン(CPG)の策定をもたらしました。このガイドラインの主な目的は、臨床理解を深め、それによって証拠に基づいた意思決定を促進し、最終的にクリティカルケア環境での患者の転帰の強化に貢献することです。CPGの開発にあたり、JSICMの集中治療における早期動員とリハビリテーションの臨床実践ガイドライン委員会で構成されるガイドライン開発グループ(GDG)が設立されました。学際的なコラボレーションはリハビリテーションにおいて非常に重要であるため、CPGのGDGは複数の職業(医師、理学療法士、看護師、作業療法士、薬剤師など)のメンバーで構成されていました。医師には、集中治療医だけでなく、リハビリテーション医師、救急医、呼吸器科医など、さまざまな専門家も含まれていました。さらに、理学療法士、看護師、医師、作業療法士、ICUの患者であった人を含むワーキンググループ(WG)がGDGの補助として組織されました。 適切な方法でCPGの開発を促進するために、中立的な観点から学術的観点からサポートを提供するために、学術ガイドライン推進グループが設立されました。作業プロセスの品質と透明性を確保するために、委員会は委員会内でピアレビューを実施し、各チーム内でオープンディスカッションを行い、パブリックコメントを求めました。
グループメンバー間の議論に基づいて、8つの分野が注意が必要な問題として特定され、臨床的に重要な分野に指定されました。臨床的に重要な分野ごとに14の臨床質問(CQ)が開発されました。その後、転送質問（FQ）と背景質問（BQ）への回答として、それぞれ10のGRADE勧告と4つの解説が提供されました。さらに、各CQの位置決めを視覚的に簡単に理解できるように、臨床フローを作成しました。CPGが、重症患者のリハビリテーションを含む複数の職業のための効果的な臨床的意思決定に貢献することを願っています。J-ReCIP 2023オリジナルの日本語版は、2023年12月にJSICM公式ジャーナルJSICMジャーナル[2023;第30巻(補足)]に掲載されます。この記事は英語に翻訳され、社会の英語ジャーナルである集中治療ジャーナルに掲載されました。
名
ガイドラインの正式名称は「重症患者のリハビリテーションのための日本の臨床診療ガイドライン2023」で、略称はJ-ReCIP 2023です。
目的
CPGの目的は、重症患者のリハビリテーションのための信頼できるガイドラインとして機能し、医療従事者がこれらの患者の予後、および患者、その家族、および医療提供者の生活の質(QOL)を改善するための適切な決定を下すのを支援することです。同時に、将来の研究質問を特定することも目指しています。
ターゲット人口
対象患者集団には、ICUに入る患者とその家族や医療提供者が含まれます。ICUからの退院後の回復過程にある患者、その家族、医療提供者も含まれています。このガイドラインのケア提供者は、看護師、認定ケアワーカー、またはその他の人員ではなく、無料でケアを提供した家族であると想定されています。このガイドラインに含まれる患者とケア提供者は、一部のCQを除き、成人であると仮定されます。
臨床実践ガイドラインでカバーされている視点
CPGでは、一般市民ではなく、個々の患者、家族、ケア提供者の観点から推奨事項を検討します。
ターゲットユーザー
対象となる医療従事者は、ICUで患者とその家族と一緒に働く人だけでなく、患者がICUを去った後に一般病棟や外来で働く人でもあります。
既存のガイドラインとの関係
いくつかのCPGは、敗血症および敗血症性ショックの管理に関する日本の臨床診療ガイドライン[2]や成人ICU患者の鎮痛、鎮静、およびせん妄の管理に関する日本のガイドライン[3]など、重症患者のリハビリテーションに言及していますが、特に重症患者のリハビリテーションに焦点を当てた診療ガイドラインは利用できません。CPGではありませんが、JSCMによる関連文書「集中治療室での早期リハビリテーションのための証拠に基づく専門家のコンセンサス」(2017年)[1]が利用可能でした。CPGでは、SRを実施し、GRADEアプローチを使用し、標準的な臨床実践ガイドライン開発方法に従って推奨事項を説明しました。
組織化
ガイドライン開発グループ
GDGは17人のメンバーで構成されていました。JSICMの集中治療における早期動員とリハビリテーションの臨床実践ガイドライン委員会を担当した1人のディレクター、1人の議長、2人の副委員長、12人の委員会メンバー、1人のアドバイザー。この方針は、集中治療医、救急医、リハビリテーション医師、看護師、理学療法士、および重症患者のリハビリテーションに関与するその他の専門家を含む、リハビリテーションに関わる多種多様な専門家を含めることでした。GDGは、CPGのCQとPICOを選択し、推奨テキストに投票し、パブリックコメントに回答しました。
委員会のメンバーは、以下に説明する各主要臨床分野(以下「分野」)のグループリーダーおよび副グループリーダーを務め、後述するWGの助けを借りて、CQとPICOを開発し、証拠決定(EtD)表を作成し、勧告を起草し、テキストを書きました。アドバイザーは全体的なアドバイスを提供する立場にあり、投票を含む特定のタスクに関与していませんでした。
さらに、委員会のメンバーである各地域のグループリーダーと副グループリーダーは、責任領域でSRを実施しませんでした。ただし、必要に応じてメーリングリストを介してSRを実施した人と通信することができます。このような場合、アカデミックガイドライン推進グループ(後述)は、委員会メンバーの意見がSRの方法や結果に影響を与えていないことを確認するために、コミュニケーションの内容を監視しました。
ワーキンググループ
WGの役割は、委員会のメンバーである各分野のグループリーダーを支援することでした。WGメンバーは、オープンな採用プロセスを通じて選ばれ、さまざまな職業の専門家で構成され、グループリーダーがCQ、PICO、EtDテーブル、推奨事項を準備し、必要に応じてSRに関与しました。全体として、43人が割り当てられ、CQあたり平均2〜3人が割り当てられました。
体系的なレビューグループ
体系的なレビューメンバーは、ワーキンググループの中から、またJSICMメンバーから公募されました。
アカデミックガイドラインプロモーショングループ
このグループは、CPGの開発が円滑かつ適切な方法で行われることをプロセス全体で保証しました。グループは、さまざまな資料を起草、作成、配布し、委員会メンバーにアドバイスを提供し、ピアレビューを実施しました。グループは、すべての分野のメーリングリストに関する議論を監視し、議論がスムーズに進むように必要に応じてアドバイスを提供しました。グループはまた、理解しにくいSRの部分のビデオを作成することで、SRが適切に実施されるようにしました。
重要な臨床分野
重要な臨床分野では、予測されたCQはGDG内でブレインストーミングされ、8つの分野に分類されました。以下のWGが各分野を担当しました。
WG1。ICUでの運動療法(呼吸理学療法を含む)。
WG2。神経筋電気刺激とベッド内サイクルエルゴメーター。
WG3。嚥下障害のリハビリテーション。
WG4。動員の基準。
WG5。栄養療法。
WG6。重病の子供のためのリハビリテーション。
WG7。ICU退院後のリハビリテーション。
WG8。家族の訪問とリハビリへの家族の参加。
臨床診療ガイドラインでカバーされていない範囲
ICUで集中治療を必要としなかった患者はカバーされなかった。
ターゲット集団(患者、家族、医療提供者)の価値を反映する方法
患者とその家族の価値を反映するために、深刻な状態のためにICUに入院した1人の医療提供者がWGの1つに追加されました。他のWGもそのメンバーの意見を尋ねることができるように注意が払われました。
品質と透明性の確保
品質と透明性を確保するために、以下の活動が行われました。
1.
教育は、すべてのメンバーの間で知識を標準化するためにビデオとマニュアルを使用して提供されました。
2.
CQと勧告を起草する際に、JSICM、日本リハビリテーション医学会、日本理学療法学会、日本救命救急看護アカデミー、日本消化不良リハビリテーション学会からパブリックコメントが求められました。
3.
PICO、EtDテーブル、およびテキストのピアレビューは、委員会メンバーによって匿名で行われました。
4.
原則として、WG内の議論は電子メールリストを介して行われ、学術ガイドライン推進グループのメンバーは、不適切な方法や議論を特定し、修正するためにすべての分野での議論を監視しました。電話会議が例外的に開催されたとき、基本的には、学術ガイドライン推進グループも関与し、議論が記録され、議論を見直すことができました。
5.
利益相反(COI)に関する宣言は、日本医学会のCOI管理ガイドラインに従って行われ、COIは委員会から独立したグループによって確認されました。COIの詳細情報とこのガイドラインの作成における役割は、追加ファイル1にまとめられています。
資金の起草
このガイドラインは、JSICMの資金で開発されました。これらのガイドラインの作成において、どのメンバーも補償を受けませんでした。医学会の意図や関心は、勧告の開発に反映されなかった。
臨床実践ガイドラインを広めるための戦略
CPGの臨床フロー（図1）、グラフィックアブストラクト（図2）、およびダイジェストバージョンは、ユーザーの便宜のために作成されました。また、科学会議やセミナーなどで意識を高めるよう努めます。さらに、委員会はガイドラインの普及状況を監視し、普及戦略を引き続き改善します。
臨床実践ガイドラインの起草方法の概要
このガイドラインは、(1)CQの起草、(2)SR検索、証拠の収集、統合、確実性の評価、(3)推奨事項の策定の3つの主要なプロセスを通じて開発されました。GRADEに基づく推奨事項の関連情報は、追加ファイル2：付録2で入手できます。
CQ起草
CQ起草のための以下の規則に基づいて、CQドラフトはWGメンバーの支援を受けて地域のグループリーダーによって開発され、委員会メンバーによるピアレビューの後、委員会によって承認されました。2021年8月30日から9月10日までパブリックコメントを募集した後、CQは受け取ったコメントに基づいて改訂され、その後14のCQが委員会によって最終決定されました。
背景の質問
BQは、教科書に書かれた情報など、一般的な知識と見なされます。このガイドラインは、意思決定に貢献する前景の質問(FQ)に焦点を当てています。一方、一部の地域では、BQの追加は知識の普及に貢献します。委員会は、BQの数を最小限に抑えるべきではないというBQに関する方針を決定しました。
最終決定されたCQの勧告草案は各分野で開発され、委員会メンバーによる相互ピアレビューの後、委員会が少なくとも90%の合意率に達するまで改訂が行われ、コンセンサスが構築されました。BQに賛成と反対の投票は、匿名のオンライン投票によって行われました。BQへの投票は2022年3月27日に始まり、2022年7月6日に確定した。
システマティックレビューに関する事項
証拠検索
証拠の種類：ランダム化比較試験（RCT）のみがCPGに含まれていました。
データベース:文献は、MEDLINE(PubMed経由)、日本医学抄録学会、コクラン中央管理試験データベースの電子検索によって取得されました。
基本的な検索ポリシー：PICO形式は文献の検索に使用されました。基本的な形式はPとIの組み合わせでしたが、Cも時々指定されました。Oは検索式に含まれていませんでした。英語と日本語で出版された論文のみが含まれ、抄録のみが出版された論文は含まれていませんでした。
検索の目標期間：検索期間は、2021年10月18日までにデータベースに登録された論文をカバーするために定義されました。
証拠の評価と統合の方法：RCT用のコクランRoBツール（RoB 1.0）は、個々のRCT研究におけるバイアスリスクを評価するために使用されました。
勧告の起草から出版までの最終調整、および出版に関する事項
推奨事項の起草
GRADEシステムに基づく証拠プロファイルは、SRグループによって開発されました。委員会メンバーとWGメンバーは、証拠プロファイルに基づいてEtDテーブルとドラフト勧告テキストを作成するために協力しました。勧告は、以下に示すように、委員会のコンセンサスによって決定されました。
勧告草案への投票
RAND/UCLA法(修正デルファイ法)[4]は、委員会メンバーの間で合意に達するために使用されました。各委員会メンバーは、提案された勧告を独自に評価し、1から9までのスコアを割り当て（1：強く反対、9：強く同意する）とコメントを提供しました。投票は匿名でオンラインで行われ、中央値、インターパーセンタイル範囲(IPR)、対称性調整されたインターパーセンタイル範囲(IPRAS)、および不一致指数(DI)を計算した学術ガイドライン推進グループの投票権のないメンバーによって集計されました。
投票後、コンセンサスに達するために委員会（パネル会議）が開催されました。
提案された推奨事項の策定
GRADEシステムによって示された推奨事項の強みは、推奨=「1」、推奨=「2」、推奨されていない=「3」、推奨されていない=「4」に分類されます。証拠の確実性は、高=「A」、中程度=「B」、低=「C」、非常に低い=「D」に分類されました。
推奨事項を決定する方法
中央値<7.5またはDI≥0.2の場合、委員会はEtDと推奨テキストを議論および改訂し、再投票しました。中央値≥7.5とDI<0.2の場合、委員会メンバーからの重要なコメントがある場合、委員会はEtDと推奨テキストを議論し、必要に応じて改訂し、再投票しました。重要なコメントがなければ、投票の結果がレビューされ、合意に達した。勧告草案の最初の投票では、すべてのCQに重要なコメントがありました。その後の委員会で合意に達し、再投票が行われた。再投票後、すべての勧告が承認された。
メインテキストの起草
テキストは、各地域のグループリーダーの責任の下でWGメンバーによって作成されました。草案は、承認率が90%以上に達するまで委員会によって改訂されました。すべての主要テキストは2022年12月17日に承認された。
最終調整
推奨事項に関するパブリックコメントを募集しました。外部評価が実施された。ガイドラインの最終版は、上記の評価を参照して最終決定されました。
改訂計画
これらのCPGは4年ごとに改訂される予定です。次の改訂は2027年に予定されています。集中治療・早期リハビリテーション委員会は引き続き出版物を監視し、改訂前に重要な調査結果が発表され、即時改訂の必要性が生じた場合、集中治療・早期リハビリテーション委員会はCPGを議論し、改訂することができる。
外部評価
このガイドラインの有効性を評価するために、方法論の専門家、日本リハビリテーション医学会、日本急性医学会の専門家による外部評価が行われました。専門家の評価に基づいてこのCPGを改訂しました。
CQ1:重症患者に標準化されたリハビリテーションプロトコルを導入すべきですか?
回答：重症患者のためのリハビリテーションプロトコルの導入を提案します（グレード2D：証拠の確実性=「非常に低い」）。
理論的根拠
重症患者の早期リハビリテーションは、筋肉衰弱の予防と日常生活(ADL)の運動能力と活動の向上に貢献することが報告されています。しかし、臨床診療では、リハビリテーションのタイミングと内容は施設によって異なり、その有効性のばらつきにつながります。それにもかかわらず、標準化されたプロトコルに従ってリハビリテーションを開始することは、機械的換気期間の短縮、ICU滞在の短縮、ADLの改善などの利点につながる可能性があります。したがって、ICUでプロトコル化されたリハビリテーションプログラムを実施することの有効性を調査することが臨床的意義を持つ。SRの結果によると、PICOに会った23のRCTが含まれていました[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。これらの研究を使用してメタ分析が行われました。基本活動の推定効果サイズ（6 RCT; N = 595）は、0.62（95%信頼区間[CI]0.01高から1.23高）の標準化平均差（SMD）が有意に高いことを示した。ADL（5 RCT; N = 641）の場合、推定効果サイズは0.15のSMDが有意に高かった（95%CI 0.27が0.57高い）。筋力（5 RCT; N = 272）に関しては、推定効果サイズは4.52（95%CI 1.54低〜10.59高）の平均差（MD）が有意に高かった。機械換気の期間（16 RCT; N = 1165）については、推定効果サイズは1.28日（95%CI 1.68日短縮から0.87日短縮）と大幅に短いMDでした。最後に、ICUの滞在期間（19 RCT; N = 1838）の場合、推定効果サイズは1.53日（95%CI 2.3日短縮から0.77日短縮）のMDの有意な短縮を示しました。ICU滞在中のせん妄率は報告されなかった。基本的な活動とADLのためのSMDは小さかった。しかし、報告されたすべての結果は介入グループを支持し、有益な効果は「中程度」と判断された。逆に、すべての有害事象（7RCT; N = 994）の推定効果サイズは、1000人あたり24少ないイベント（95%CI 61減少から71以上）であり、「些細な」望ましくない効果を示しています。これらの調査結果に基づいて、肯定的な効果は「中程度」と見なされ、否定的な影響は「自明」と見なされ、勧告は介入を支持することを学びました。
CQ2:重症患者のために1日に複数のリハビリテーションセッションを実施する必要がありますか?
回答：重症患者のために毎日複数のリハビリテーションセッションを実施することをお勧めします（GRADE 2D：証拠の確実性=「非常に低い」）。
理論的根拠
重症患者の早期リハビリテーションは、筋肉衰弱の予防と運動能力とADLの改善に貢献すると報告されている。この人口における早期リハビリテーションの重要性は、近年ますます認識されています。さらに、小規模な研究に基づいていますが、いくつかの研究では、毎日複数のリハビリテーションセッション（2回以上）を行うことで、ICU入院後に医学研究評議会の合計スコア（MRC-SS）が向上することが示されています[28]。しかし、複数の毎日のリハビリテーションセッションの有効性について決定的なコンセンサスはありません。したがって、ICUで複数の毎日のリハビリテーションセッションを実施することの有効性を研究することは臨床的に重要です。系統的レビューは、PICO基準[22, 26,29,30,31,32,33]に一致する8つのRCTを特定し、これらの研究を使用してメタ分析が行われました。基本活動（1 RCT、N = 216）の推定効果サイズは3.00高いMD（0.33高いから5.67高い）でしたが、ADL（2 RCT、N = 204）の推定効果サイズは0.22高いSMD（0.05低い0.5高い）でした。筋力（2 RCT、N = 87）については、推定効果サイズは2.17低いMD（5.62低いから1.29高い）でした。さらに、機械換気（6 RCT、N = 291）の推定効果サイズは2.26日短い（3.86日短いから0.65日短い）のMDであり、ICUの滞在期間（7 RCT、N = 533）の推定効果サイズは2.24短い（4.02短い0.46短い0.46短い）のMDでした。ICU滞在中のせん妄率は報告されなかった。基礎およびADL、機械的換気の期間、ICUの滞在期間などの臨床的に重要な結果は、介入グループを支持した。逆に、筋力は対照群で優位性を示したが、その重要性は基本的な活動やADLと比較して低いと考えられ、その効果に対する全体的な影響は最小限であると考えられた。基本的な活動とADLのためのSMD/MDは小さかったが、有益な効果は「中程度」に分類された。逆に、すべての有害事象（3 RCT、N = 422）の推定効果サイズは、1000人あたり10人以上（95%CI10人から20人以上）であり、「自明な」副作用を示しています。これらの調査結果に基づいて、有益な効果は「中程度」、悪影響は「自明」に分類され、勧告は「おそらく介入に賛成」でした。
CQ3:神経筋電気刺激および/またはベッド内サイクルエルゴメーターは、重症患者に使用する必要がありますか?
回答：重症患者に神経筋電気刺激を行うことをお勧めします（グレード2B：証拠の確実性=「中程度」）。
ベッド内サイクルエルゴメーター(GRADE 2D:証拠の確実性=「非常に低い」)を実行することをお勧めします。
神経筋電気刺激とベッド内サイクルエルゴメーター(GRADE 2B:証拠の確実性=「中程度」)の両方を実行することをお勧めします。
理論的根拠
ICU患者は通常、ICU入院の早期に発生する可能性のある敗血症[34]などの重篤な状態に関連するタンパク質代謝の加速により、筋肉衰弱を経験します。この筋肉衰弱は、ICU退院後のADLと運動耐性の低下につながるだけでなく、死亡率に影響を与える可能性もあります[35]。これらの患者の早期リハビリテーションは、これらの状態を予防および改善するために推奨されていますが、特定の介入方法についてのコンセンサスはありません。神経筋電気刺激とベッド内サイクルエルゴメーター演習は、患者の意識レベルや鎮静の深さに関係なく、早期に実施できる介入であり、筋肉の衰弱を防ぎ、ADLとICU退院後の運動耐性を改善するのに有益な効果をもたらすことが期待されます。標準的な早期リハビリテーションまたは介入なしに加えて、神経筋電気刺激および/またはベッド内サイクルエルゴメーター演習を追加する有効性を評価する臨床的意義は実質的であり、このガイドラインで取り組むべき重要な臨床問題とみなされました。
SRでは、神経筋電気刺激に関する19RCT[36,38,40,41,42,43,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54]、ベッド内サイクルエルゴメーター[31,54,55,56,58,59,60,61,62]の10RCT、およびPICO基準を満たす神経筋刺激とベッドサイクルエルゴメーター[29,54,63,64]の両方の使用に関する4つのRCTを特定しました。したがって、これらのレポートを使用してメタ分析を実施しました。
神経筋電気刺激に関しては、ADL（バーセル指数）（2 RCT; N = 106）の推定効果サイズは10.76ポイント高かった（95%CI 12.95ポイント低くて34.48ポイント高かった）。MRC-SS（2 RCT; N = 68）の場合、推定効果サイズは7.68ポイント高いMDでした（95%CI 2.66ポイント低く、12.03ポイント高い）。筋肉量（2 RCT; N = 42）の推定効果サイズは、0.37 mm高いMDでした（95%CI 2.57 mm低く、3.30 mm高い）。機械換気（10 RCT; N = 502）の期間中、推定効果サイズは1.0日短いMDでした（95%CI 2.18日短くて0.18日長い）。入院期間の推定効果サイズ（7RCT; N = 411）は、3.77日短いMDでした（95%CI 7.98日短くて0.43日長）。6分の歩行距離（6MWD）に関するRCTは報告されていません。すべての結果は介入を支持し、望ましい効果は「中程度」とみなされた。すべての有害事象（4 RCT; N = 139）の推定効果サイズは、1000人あたり140少ないイベント（95%CI 380減少から100以上）であり、「自明な」望ましくない影響を示しています。中程度の望ましい効果と些細な望ましくない効果を考えると、私たちは「介入を好む」と判断しました。
ベッド内サイクルエルゴメーターに関しては、6MWD（1 RCT; N = 67）の推定効果サイズは、53.0 m長いMD（95%CI 16.85 m短く、122.85 m長い）でした。MRC-SSの場合、推定効果サイズ（2 RCT; N = 110）は0.19ポイント低いMDでした（95%CI 2.91ポイント低下して2.53ポイント高くなります）。筋肉量（1 RCT; N = 24）の推定効果サイズは2.75 mm高いMDでした（95%CI 4.17 mm低いから9.67 mm高い）。機械換気期間の推定効果サイズ（7 RCT; N = 319）は、0.76日長い（95%CI 0.69日短いから2.2日長い）のMDでした。入院期間（6 RCT; N = 277）の推定効果サイズは、1.28日短いMDでした（95%CI 5.44日短くて2.88日長）。ADLに関するRCTは報告されませんでした。各結果は異なる方向性を示していますが、介入を支持した6MWDに最も重視されていることを考えると、望ましい効果は「小さい」と見なされました。すべての有害事象（1 RCT; N = 67）の推定効果サイズは、1000人あたり0件のイベント（95%CI 60以上60件）であり、「些細な」望ましくない影響を示しています。望ましい効果が「小さく」、望ましくない効果が「自明」であることを考えると、私たちは「おそらく介入を支持する」と判断しました。
神経筋電気刺激とベッド内サイクルエルゴメーターの両方を使用すると、ADL（カッツインデックスとバーセルインデックス）（2 RCT; N = 250）の推定効果サイズは0.21高いSMDでした（95%CI 0.29低いから0.71高い）。6MWD（1 RCT; N = 46）の推定効果サイズは、81.0 m長いMDでした（95%CI 7.01 m長く、154.99 m長い）。MRC-SS（3 RCT; N = 477）の場合、推定効果サイズは0.47ポイント高いMDでした（95%CI 4.09ポイント低下して5.04ポイント高）筋肉量の効果サイズ(3 RCT; N = 585)は0.39高いSMDでした(95%CI 0.13高いから0.65高い)。機械換気の期間（2 RCT; N = 474）の推定効果サイズは、0日短いMDでした（95%CI0.25日短いから0.25日長い）。入院期間（2 RCT; N = 301）の場合、推定効果サイズは1.96日短いMDでした（95%CI 3.32日短から0.6日短）。介入グループはほとんどの結果において優れていることが判明し、望ましい効果は「中程度」と評価された。すべての有害事象（1 RCT; N = 312）の推定効果サイズは、1000人あたり10件少ないイベント（95%CI 60減30件）であり、「自明な」望ましくない影響を示しています。中程度の望ましい効果と些細な望ましくない効果を考えると、私たちは「介入を好む」と判断しました。
CQ 4: ICUの重症患者における嚥下障害の頻度はどのくらいで、どのようにスクリーニングできますか?
回答：ICUの重症患者における嚥下障害の正確な頻度は不明のままです。国間の慣行や食文化のばらつきにより、嚥下症に対するさまざまなスクリーニング方法が考案されており、国際標準化は確立されていません。さらに、患者が自発的に飲み込むことができる場合でも、彼らはまだ沈黙の吸引を経験する可能性があり、これは、消化不良の存在を判断するために複数のスクリーニング方法を組み合わせる必要があります(背景の質問のための情報の提供)。
このCQの背景と重要性
重症患者では、気管の配置、気管切開、外科的処置などの介入により、嚥下機能が損なわれることがよくあります。特に、高齢者では、併存疾患や老化のために既存の嚥下障害が存在する可能性があります。したがって、重症患者の嚥下障害の頻度を理解することが重要です。嚥下障害は、経口摂取の制限、食事方法の変化、自宅退院に関する決定、予後にも影響を与える可能性があります。したがって、嚥下機能はICU入院中の適切なタイミングで評価する必要があります。嚥下機能評価は、嚥下障害を特定するためのスクリーニングと診断嚥下機能検査で構成されています。しかし、重症患者の嚥下機能の最適なスクリーニング方法と検査のタイミングは不明のままです。嚥下機能を評価するためのさまざまな方法が存在しますが、ICU患者はしばしば複数の医療機器に取り付けられ、移動性が制限されているため、ICUの設定で実行できる嚥下機能テストが制限されます。上記を考えると、重症患者では消化不良を見落とすべきではなく、この目的のための適切なスクリーニング方法と検査のタイミングを明確にする必要があります。したがって、これらの問題は、このガイドラインでCQとして対処されました。
理論的根拠
ICUの重症患者の嚥症の頻度は、標準化された評価方法と診断基準の欠如、以前の研究における研究集団の違い、および評価のタイミングの変動により、大きく異なります。近年、集中治療における消化不良に関する様々な系統的レビューとコホート研究が報告されている。48時間以上の機械的換気とその後の挿管を受けた65歳以上の患者の嚥下機能の内視鏡的評価は、参加者の52%（42人中22人）で嚥下障害を明らかにした[65]。気管内挿管による喉頭損傷の影響を調べる体系的なレビューでは、挿管直後の嚥下障害が症例の49%（319人中157人）で観察された[66]。これらの症例のうち、59人の機械的に換気された患者(平均挿管期間9.4±6.1日)の嚥下スコアに基づくスクリーニングは、挿管後24時間以内に評価された44人の患者の57%で消化不良を明らかにした。さらに、挿管後24時間以上で評価された15人の患者のうち、60%が嚥下障害の兆候を示した[66]。別の系統的レビューでは、挿管後48時間の消化不良が急性呼吸不全患者の少なくとも20%で報告され、48時間を超える長期の機械換気を必要とする場合、この有病率は50%から60%の範囲であった[67]。さらに、48時間以上の機械的換気を受けた心臓手術患者では、51%（254人中130人）が挿管後の嚥下評価中に消化不良を患い、機械的換気が長引いた場合により高い頻度が観察された[68]。2,484人の重症患者を対象とした大規模なコホート研究では、スクリーニングを受けたICU入院の84%（446人中374人）が消化不良であると報告された[69]。しかし、研究集団の60%以上でスクリーニングが行われなかったため、実際の頻度は不明のままです。前述の情報に基づいて、ICUの重症患者の機械的換気後の早期消化不良は、特定のスクリーニング方法とタイミングが異なる場合がありますが、約50%の症例で発生すると推測できます。さらに、呼吸困難の有病率は、機械的換気の長期間とともに増加すると考えられている。
ICUに入院した重症患者の嚥下困難は、肺炎の発症、再挿管、入院期間、在宅退院率、退院時の嚥下機能、経口摂取を再開する能力、院死亡率などの転帰と関連している[69]。したがって、嚥下機能評価は、ICU入院後できるだけ早く実施し、リハビリテーション療法を開始する必要があります。スクリーニング方法は、消化不良が疑われる患者を特定するために早期に使用することができ、さらなる検査、診断、治療を可能にする[70]。日本では、病院の食事にはお粥が含まれることが多く、食品の粘度に重点が置かれています。しかし、他の国で行われた評価では、場合によっては、しっかりしたパンが不可欠な評価項目として含まれています[71]。国間の状況や食事文化のばらつきにより、さまざまな方法が考案され、国際標準化を達成することが困難になっています。ICU患者はしばしば複数の医療機器に取り付けられており、その可動性は制限されています。したがって、特別な機器を必要とせずにベッドサイドで簡単に実行できるスクリーニング方法が理想的です。さらに、これらの方法は、高い妥当性、信頼性、感度、特異性を示す必要があるため、嚥下のビデオ内視鏡検査(VE)やビデオ蛍光透視嚥下研究(VF)などのゴールドスタンダード技術と比較する必要があります。以下は、ICUに入院した重症患者の嚥下障害に適していると考えられているスクリーニング方法です。患者が自発的に飲み込むことができる場合でも、静かな吸引が発生する可能性があるため、他の検査や症状を組み合わせて評価を行うことができます。
口腔と咽頭の形態と機能の評価
さまざまなスクリーニング方法を実施する前に、口腔および咽頭の形態と機能の評価、および神経学的検査を行う必要があります。まず、自律的な開閉の動きの観察中に、口腔に汚染と舌コーティングがないかチェックし、口腔ケアを提供する必要があります。次に、咀嚼機能を評価するために、残りの歯、緩んだ歯、および虫歯を特定する必要があります。嚥下機能は、舌の突出、軟口蓋の上昇、カーテンサイン中の舌の動き、舌の逸脱、萎縮を調べることによって推測することができます。鼻溝の深さ、唇のパーシング、口角の収縮を含む顔面神経機能は、食物ボーラスの口腔内保持に影響を与える可能性があります。音声品質とアーティキュレーションの評価では、息を呑む声と音量の低下は、声門閉鎖の障害を示唆し、神経麻痺の可能性を考慮する必要があります。さらに、湿ったかすれは、声帯に付着する気道分泌物の存在によって引き起こされる可能性がありますが、これはまた、Vallecula epiglotticおよび腹状洞における唾液のプールまたは喉頭への浸透のために発生する可能性があるため、注意が必要です。
CQ5:重症患者は、嚥下のビデオ内視鏡検査に基づいて管理されるべきですか?
回答：VE（GRADE 2D：証拠の確実性=「非常に低い」）に基づいて、重症ICU患者を管理することに反対することをお勧めします。
理論的根拠
ICUの重症患者は、経口で長時間食物を服用できないなどの要因により、口腔機能低下、口腔気管内チューブの存在、侵襲的処置による全身異化などの要因により、しばしば嚥下障害を経験する[69]。VEを使用した嚥下機能評価は、咽頭と喉頭の直接視覚化が可能になり、ICUの設定に非常に適用できるため便利です。しかし、ICUの設定におけるVEに基づく管理の有効性は不明のままです。
SRでは、PICO基準を満たすRCTが1つだけ特定された[72]。死亡率、食事状態、挿管から経口摂取までの期間、QOL、入院期間、有害事象（肺炎や窒息を除く）などの結果に関する報告は特定されなかった。したがって、介入の望ましい効果は、証拠の欠如のために「不確実」とみなされた。
特定されたRCT（N = 70）では、再挿管の推定効果サイズは1000人あたり24例多かった（25人から539人）肺炎の発生は望ましい効果として設定されましたが、1つのRCT（N = 70）に基づいて、肺炎の推定効果サイズは1000人あたり75人（33人から590人）増加し、介入による望ましくない効果の増加を示唆しています。したがって、望ましくない効果は「小さい」と考えられた。
このCQでは、検査された重要な結果は、肺炎と有害事象(再挿管)の発生のみでした。介入は害を増やす傾向があったため、制御治療は優れていると考えられた。
CQ6:重症患者は嚥下機能に関連するリハビリテーション療法を提供するべきですか?
回答:私たちは、嚥下機能に関連するリハビリテーション療法を重症患者に提供することを提案しました(GRADE 2C:証拠の確実性=「低」)。
理論的根拠
ICUの重症患者では、口腔機能の低下、口腔気管内チューブの配置、気管切開、侵襲性の高い処置の歴史などの要因により、嚥下機能が損なわれる可能性があります。嚥下機能の低下は、誤嚥肺炎のリスクを高め、日常生活における食物摂取方法の変更を必要とし、患者のQOLの悪化をもたらす。口腔および嚥下機能を標的とするリハビリテーション療法は、これらの重症患者の嚥下機能を改善する目的で提供されています。しかし、そのようなリハビリテーション介入の有効性は依然として不明である。
SRでは、メタアナリシスに含まれていたPICO基準を満たす11のRCTを特定しました[73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83]。死亡率の推定効果サイズ（9RCT; N = 591）は、1000人あたり1イベント少なかった（55人から95人）でしたが、差は統計的に有意ではありませんでした。肺炎の発生率（5RCT;n = 500）の推定効果サイズは、1000人あたり145イベント少なく（196から80減少）であり、臨床的に有意な効果を示唆している。QOLまたはADLに関するレポートはありません。摂食状態の推定効果サイズ（機能的経口摂取スケール）（3 RCT; N = 141）は、0.79高いMD（0.21から1.79高い）を示し、介入の効果の有益な方向性を示した。肺炎の発生率の減少が観察されたが、他の結果に対する明確な効果は示されず、「小さな」望ましい効果の判断につながった。
有害事象に関連する結果（4 RCT; N = 419）は、1000人あたり13件少ないイベント（263から574件）の推定効果サイズを示した。結果は有害な効果として設定されたが、統計的有意性はなかったが、効果の有益な方向が観察され、「自明な」望ましくない効果の判断につながった。
このCQでは、肺炎の発生率の減少が観察されたが、他の明確な影響は特定されなかった。しかし、些細な望ましくない効果の特定を考慮すると、介入が優れている可能性が高いと判断された。
CQ7:重症患者の動員と運動療法の開始基準は何ですか?
答え
生命を脅かす危機からの状態の回復または安定化を確認した後、重症患者では動員と運動療法の開始が考慮されます。動員と運動療法の安全で効果的な開始のための基準とタイミングに関する統一されたコンセンサスは確立されていない。医療チームは、「重症患者における動員と運動療法の開始のための提案された基準」(表1)(背景質問のための情報の提供)を参照することによって、包括的な判断を行う必要があります。
このCQの文脈では、「重症患者における動員と運動療法」という用語は、特にベッドから出て運動療法に従事するなどの活動を指します。位置決め、ベッドで行われる関節運動の範囲、神経筋電気刺激、嚥下リハビリなどの活動は含まれていません。さらに、重症患者の動員と運動療法を開始するための提案された基準に基づいてリハビリテーションを開始する場合、患者またはその家族から同意を得る必要があります。
CQ8: 重症患者における動員と運動療法の終了の基準は何ですか?
回答：重症患者の動員と運動療法*を中止する基準を確立することが重要です。しかし、重症患者の動員と運動療法を中止する基準に関するコンセンサスは確立されていない。「重症患者における動員と運動療法の中止のための提案された基準」(表2)は、施設の能力に応じて使用するか、特定の疾患または生理学的状態(背景質問のための情報の提供)に合わせて調整することができます。
現在のCQの文脈では、「重症患者における動員と運動療法」という用語は、特にベッドから出て運動療法に従事するなどの活動を指します。位置決め、ベッドで行われる関節運動の範囲、神経筋電気刺激、嚥下リハビリなどの活動は含まれていません。さらに、重症患者の動員および運動療法の中止に関する提案された基準に基づいてリハビリテーションを中止する場合、患者またはその家族から同意を得る必要があります。
CQ9:重症患者は、治療日4-10のエネルギーとしてエネルギー消費の20kcal/kg/日以上または70%以上を与えられるべきですか?
回答：重症患者の治療日4〜10日に20kcal/kg/日または70%以上のエネルギー消費をエネルギーとして投与することをお勧めします（グレード2D：証拠の確実性=「非常に低い」）。
理論的根拠
以前は、重症患者の目標エネルギー摂取量は25-30kcal/kg/日[84]と推奨されていた。しかし、この推定に使用された公式は、急性期以外のエネルギー消費に基づいて開発され[85, 86]、これが重病の状態に本当に最適であるかどうかは不明のままです。さらに、意見はタイミングによって異なり、特に急性期初期（ICU入院後2〜3日）では、侵襲性と炎症のピークと重なり、慎重な栄養提供が必要です[87]。このような背景から、実際の臨床診療で急性期全体を通して目標摂取量を達成することはしばしば困難です[88]。適切な栄養療法と早期動員の組み合わせの本質的な必要性を考えると、このCQは、早期急性期を除く治療の4〜10日目の重症患者の転帰に対するエネルギー摂取の影響を評価しました。この評価は、20kcal/kg/日以上のエネルギー摂取量を管理すること、または計算されたエネルギー消費の少なくとも70%を提供することに焦点を当てた。特にリハビリテーションのためのエネルギー供給の観点から、適切な栄養療法の組み合わせの必要性を考慮すると、ADL、身体機能、筋肉量などの結果に影響を与える可能性があるため、これは非常に重要です。したがって、この研究は、重症患者のリハビリテーションの文脈におけるこの問題の重要性に対処した。
私たちのSRに基づいて、18の発表された論文[89,90,91,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106]から、PICO基準に一致する15のRCTが特定され、これらの研究を使用してメタアナリシスが行われました。ADLや筋肉量の変化を報告するRCTは特定されなかった。物理機能（2 RCT; N = 192）の場合、MDとして測定された推定効果サイズは0.58高かった（4.77から5.92高い）。健康関連のQOL（HRQOL）スコア（2 RCT; N = 551）の場合、推定効果サイズは0.01高かった（0.03から0.05高かった）。優位性を示す介入の傾向は、物理的機能とQOLの結果の観点から見つかりましたが、効果の大きさは小さく、些細な望ましい効果のみを示しています。有害事象に関しては、下痢の推定効果サイズ（3 RCT; N = 1114）は、1000人あたり36例多かった（9人から93人）有害事象の発生を考慮すると、望ましくない影響も些細なものと考えられた。したがって、介入も制御も優れているとは見なされませんでした。
CQ10:治療の4〜10日目に重症患者に1g/kg/日以上のタンパク質を与えるべきですか?
回答:治療の4〜10日目に重症患者に1g/kg/日以上のタンパク質を投与することをお勧めします(グレード2D:証拠の確実性「非常に低い」)。
理論的根拠
エネルギー要件と同様に、重症患者に提供する最適なタンパク質量はまだ明確に確立されていません。タンパク質は免疫機能[107]と組織形成[108]に必要ですが、急性期のタンパク質投与も害と関連している可能性があります[109]。さらに、意見は投与の段階、特に急性疾患の初期段階(最初の2〜3日)について異なり、侵襲的な手順との重複と炎症のピークのために慎重なタンパク質投与が必要であると考えられています[87]。リハビリテーションの目標である身体機能と筋肉量を維持し、増加させるには、適切なタンパク質投与が不可欠です[110]。したがって、このガイドラインでは、早期急性期を除く4日目から10日目までの治療期間中の重症患者の転帰に1g/kg/日以上の用量でタンパク質を投与することの影響が評価された。そのため、リハビリテーション関連の転帰に影響を与える可能性があるため、重症患者のリハビリテーションの文脈で重要な臨床問題として認識しました。
SRに基づいて、PICO基準を満たす16の論文から15のRCTが特定され[100,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125]、メタアナリシスに使用された。観察された望ましい効果は次のとおりです。ADLアウトカム（3 RCT; N = 236）では、推定効果サイズは21.55高いMDでした（1.3から44.4高い）。身体機能の結果（2 RCT; n = 65）の場合、推定効果サイズは1低いMDでした（5.79から3.79高い）筋肉量の変化（3 RCT、N = 286）の場合、推定効果サイズは0.47高いSMDでした（0.24高いから0.71高い範囲）。最後に、HRQOLスコア（3 RCT、N = 713）の場合、推定効果サイズは0.13ポイント低いSMDでした（0.31ポイント低いから0.06ポイント高い範囲）。下痢の有害事象（7RCT; N = 465）の推定効果の大きさは、1000人あたり45件減少した（176件から140件）でした。ADL、筋肉量の変化、有害事象の結果は介入群を支持し、身体機能とHRQOLの結果は対照群を支持した。しかし、これらの結果に割り当てられた重要度が低いことを考えると、望ましい効果は「小さい」と判断された。望ましくない影響の発生の有意な増加は観察されなかったため、望ましくない影響は「自明」と判断された。望ましい効果は「小さく」、望ましくない効果は「自明」であるため、介入は優れている可能性が高いと考えられた。
CQ11: 重病の子供に早期の身体リハビリテーションプロトコルを導入すべきか?
回答：重病の子供に早期の身体リハビリテーションプロトコルを導入することをお勧めします（GRADE 2D：証拠の確実性=「非常に低い」）。
理論的根拠
小児集中治療の分野では、早期動員と筋力保存を目標に、ICU入院直後の身体リハビリテーションプロトコルの実施の有効性と安全性に関する知識が不足しています。しかし、大人の設定と同様に、一部の小児患者は、回復期であっても動員と筋肉の回復に苦労しています。このような患者は、入院後の早期の身体的リハビリテーションの恩恵を受け、死亡リスクの低下と入院期間の短縮につながる可能性があります。一方、さまざまなチューブの予定外の除去や医療スタッフの理解の欠如などの懸念は、重病の子供の急性期の身体リハビリテーションの実施について躊躇する可能性があります。したがって、このCQで早期の身体的リハビリテーションの有効性と安全性を調査することが重要であると考えました。
SRの結果は、PICO基準[126, 127]を満たす2つの関連するRCTを特定し、これらの研究でメタアナリシスが行われました。入院期間（1RCT; N = 58）の推定効果サイズは、0日（95%CI 4.98日短縮から4.98日長）の平均差（MD）でしたが、ICU滞在期間（1 RCT; N = 58）の推定効果サイズは1.5日長かった（95%CI 2.63日短くて5.63日長）。死亡率を報告するRCTは特定されなかった。上記に基づいて、ICUの滞在期間が延長されたにもかかわらず、サンプルサイズが限られており、死亡率の結果を評価することができないため、早期の身体的リハビリテーションの望ましい効果は「不明」と見なされました。一方、治療介入を必要とする有害事象（2 RCT; N = 88）の推定効果サイズは、1000人あたり66件減少しました（95%CI 91減少から151以上）。その結果、介入は有害事象を増加させるようには見えないため、初期の身体的リハビリテーションの望ましくない影響は「自明」と見なされた。このCQでは、望ましくない効果は「自明」だったが、望ましい効果は決定できなかった。したがって、介入と制御の間の優位性の判断は、このCQでは「不明」です。それにもかかわらず、早期の身体リハビリテーションプロトコルが多くの病院で追加のリソースなしですでに実施されており、有害事象が増加する可能性が低いことを考慮して、私たちは重病の子供のための早期の身体リハビリテーションプロトコルの潜在的な望ましい効果を強調することにしました。
しかし、この研究では、重病の子供のための早期身体リハビリテーションプロトコルを実施することの有効性を明確に決定できないことを心に留めておく必要があります。したがって、効果は患者ごとに個別に評価する必要があります。
CQ12:急性期から機械的に換気された子供たちに呼吸理学療法を提供するべきですか?
回答：急性期から機械的に換気された子供に呼吸理学療法を行うことをお勧めします。(グレード2D:証拠の確実性=「非常に低い」)。
理論的根拠
子供、特に乳児は、高い肺胸壁のコンプライアンスが肺の反動を打ち消すのに十分な弾力性がなく、気道が狭いため、無気症を発症する傾向があります。したがって、呼吸器理学療法は機械換気管理の急性期に積極的に行われることが報告されている[128]。しかし、呼吸理学療法が人工呼吸器の解放を加速するか、手順中の安全性を保証するかについては、包括的な証拠は限られています。したがって、私たちはこのCQを調べることが重要だと考えました。
SRの結果は、PICO基準[129, 130]を満たす2つのRCTを特定し、これらの研究を使用してメタ分析が行われました。両方のRCTは、機械換気中の制御としての仰臥位配置と比較して、傾向がある位置決め介入の効果を評価した。死亡率の推定効果サイズ（2 RCT; N = 143）は、1000人あたり107件少ないイベントのリスク差（RD）でしたが、機械的換気期間（1 RCT; N = 42）の平均効果サイズは、10.1時間長い（95%CI 37.57 h短いから57時間長い57時間長い）の平均差（MD）でした。入院期間やICU滞在に関するRCTは特定されなかった。これらの結果に基づいて、呼吸理学療法の望ましい効果は「中程度」と判断された。一方、治療介入を必要とする有害事象（1 RCT; N = 101）の推定効果サイズは、患者1000人あたり22件少ないイベントのRDでした（95%CI 78少ないから175以上）。これらの結果に基づいて、介入は有害事象の増加につながらなかったと考えられ、したがって、呼吸理学療法の望ましくない効果は「自明」であると判断された。このCQの適度な望ましい効果と些細な望ましくない効果を考慮すると、効果のバランスは介入を支持する可能性が高い。
選択された2つのRCTが傾向のある位置管理の効果を具体的に評価し、呼吸理学療法における他の介入を評価するRCTが得られなかったことを念頭に置いて、個々の患者に対する介入の効果を慎重に評価することが重要です。
CQ13:ICU退院後のリハビリテーションの強化は、重症患者に提供されるべきですか?
回答：ICU退院後、重症患者にリハビリテーションを強化することをお勧めします。(グレード2D:証拠の確実性=「非常に低い」)。
理論的根拠
重症患者のリハビリテーションの目的は、ADLを維持および改善し、QOLを強化することです。ICUでのリハビリテーションと同様に、ADLの改善、QOLの強化、社会的再統合の促進を目的として、ICU退院後のリハビリの強化も行われます。しかし、ICU退院後のリハビリテーションの強化に関連する影響と有害事象に関する決定的なコンセンサスは確立されていません。重症患者の身体的、認知的、心理的障害は、ICU退院後も長期間持続することが観察されている。したがって、重症患者のためのICU退院後の強化されたリハビリテーションの有効性を明確にすることは、彼らのために適切なリハビリテーション計画を策定するために重要です。私たちのSRは、メタアナリシスに含まれるPICO基準[131,132,133,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150]を満たす20のRCTを特定しました。QOL（物理的）（9 RCT; N = 807）の推定効果サイズは、0.10高いSMD（95%CI 0.06低いから0.25高い）でした。QOL（メンタル）（9 RCT; N = 803）の場合、推定効果サイズは0.19高いSMD（95%CI 0.03低いから0.42高い）で、QOL（全体）（5 RCT; N = 424）の場合、推定効果サイズは0.22高いSMD（95%CI 0.09低い0.54高い）。ADL（2 RCT; N = 115）の場合、推定効果サイズはSMDが0.41低かった（95%CI 1.28低〜0.46高）。リハビリの強化が職場復帰に及ぼす影響について報告されたRCTはありません。結果の中で、3つの臨床的に重要なQOL対策はリハビリテーションの強化を支持し、ADLは比較を支持した。QOLよりもADLに割り当てられた重要性が低いため、望ましい効果は「小さい」と考えられました。すべての有害事象（4RCT、N = 166）について、推定効果サイズは1000人あたり49以上のイベント（95%CI 8減少から310以上）で、4つのRCTのうち3つの介入グループと比較グループの両方で0のイベントが報告されました。死亡率に関する当初予想される有益な結果（2 RCT; n = 288）に関して、推定効果サイズは1000人あたり22イベント（95%CI 31減少して218以上）であり、「小さな」望ましくない効果を示しています。死亡率とすべての有害事象に割り当てられた重要性がQOLに割り当てられた重要性よりも低いことを考えると、判断は「おそらく介入を支持する」ということでした。
CQ14:重症患者のリハビリテーションへの家族参加の重要性は何ですか?
回答：重症患者のリハビリテーションへの家族の関与には、動員、手をつないで励まし、ADLを支援し、患者の快適さに貢献するなど、実際のリハビリテーション活動への直接参加と支援が含まれます。家族を巻き込むことで、患者のリハビリのモチベーションを維持することができ、不安、不快感、リハビリ後の疲労を軽減するなど、プラスの効果をもたらす可能性があります。さらに、患者を助けたい家族のニーズを満たすことができ、否定的な信念、無益感、無力感を改善する可能性があります。しかし、リハビリテーションへの家族の関与はまた、患者と家族の両方に心理的負担を課す可能性があります。参加を提案する前に、家族に十分な説明と教育を提供する必要があります(背景の質問のための情報の提供)。
このCQの背景と重要性
重症患者は重度の肉体的および精神的状態にあり、家族の存在は非常に重要です。ABCDEFバンドルなどの重症患者の日常的なケアで一般的に使用される戦略には、回復プロセス全体で重要であると考えられている早期リハビリテーションと家族の関与の要素が組み込まれています[151]。以前の研究では、患者のケアに関与し、特定の役割を与えられたいという願望を含む家族のニーズが報告されています[152,153,154,155]。現在、重症患者のリハビリテーションへの家族の関与に関する明確な定義または特定の方法が不足しており、その有効性を評価することは困難です。しかし、ADLを支援し、患者の快適さに貢献するケアを提供することを含むリハビリテーションへの家族の参加は、患者と家族の両方に利益をもたらす可能性があります。このため、このガイドラインではCQとして取り上げられています。
理論的根拠
家族中心のケアは、各家族の個々のニーズと価値を尊重し、情報を提供し、ケアに巻き込み、意思決定プロセスをサポートする医療へのアプローチです[156]。重症患者のリハビリテーションの文脈では、患者に対する精神的および肉体的支援に加えて、家族中心のケアの一環としてリハビリテーションへの家族の関与の側面が考慮されている[153]。重症患者のリハビリテーションへの家族の参加には、マッサージ、四肢の受動的および積極的な運動、位置と回転、呼吸リハビリテーション、移動や歩行を含む早期動員、グルーミングなどのADLプラクティスなど、さまざまな活動が含まれると報告されています。家族は、単独で、または医療従事者と協力してこれらのリハビリテーション活動に参加すると報告されています[152,153,154,157]。さらに、患者のモチベーションを維持するために、励ましのために患者の手を握り、リハビリ中に汗を拭くなどの行為も、家族がリハビリテーションプロセスに参加する可能性のある方法として特定されています[152]。
重症患者のリハビリテーションへの家族参加の影響を調べる介入研究は限られていますが、患者のリハビリのモチベーションを維持し、不安、不快感、リハビリ後の疲労を軽減するのに役立つことが示されています[152, 153]。さらに、マッサージや位置調整の支援など、患者の快適さに貢献するケアを提供することへの家族の関与は、患者の退院または死亡後90日による家族の心的外傷後ストレス障害の症状の改善に関連しています[157]。患者の約70%がリハビリへの家族の参加を好意的に認識し、80%以上の家族が参加したいという願望を表明している[155]。家族はしばしば患者の病状とケアに興味を示し、患者にとって可能な限り最高のケアを確保するために貢献したいと考えています[152]。報告によると、家族をリハビリに巻き込んだり、心理的支援の役割を提供したりすることで、これらの家族のニーズを満たすことができることが示されている[152]。
一方、家族の参加は、患者と家族の両方に心理的苦痛を引き起こす可能性があります。患者の中には、自己イメージを維持したり、外見を恥ずかしがったりしたい人もいれば、家族参加の安全性を懸念し、家族がケアの提供に熟練しているかどうかを疑問視する患者もいるかもしれません。したがって、これらの選択を行う際には、患者の感情や社会的背景を考慮する必要があります。家族はまた、患者の健康への潜在的な悪影響や医療従事者の仕事への干渉について懸念を表明する[154]。特に、ポジショニング調整と動員支援には、マッサージや受動的なエクササイズなどの活動と比較して、専門的な知識とスキルが必要です。したがって、患者とその家族の十分な説明と教育が不可欠です。さらに、非常に苦しんでいる家族をリハビリに巻き込むことは、自分の心理状態をさらに悪化させる可能性があることを考慮する必要があります[152]。さらに、いくつかの報告は、家族のうつ病や不安症状を緩和する家族参加の限られた有効性を示唆しており、彼らの精神的健康への影響が限られていることを示している[157]。
重症患者のリハビリテーションへの家族の関与は十分に確認されていないが、将来の研究がその有効性に光を当てることが予想される。