もう2月ですよ。。。
早いなあ。。。
CCM、色んな視点から、変わった話題まで。
面白い出来ですなあ。流石。
でもねえ、、、、
昨日、
僕の好きな阪神の原口選手のガン公表でびっくり、、、プラス、ブルーな気分。
まだ26歳なのにねえ。。。
遺伝性かなあ。
勝負強い原口、
今回も克つんだよ！
The Value in Doing Something
適切な治療。。。
特に終末期。。。
その理解を、患者、その家族に求める、ってな、、、やっぱ難しいことです。
臨床医は、効果的なケア、としての治療を、
患者、家族は、不幸な顛末に対する責任を避ける手段、同情の描出、をケアだと。
ま、よくある話ですが、
患者、家族が望むのは、効果的な治療、、、はもちろんですが、それ以上、、、なんですよね。
難しい、、、、ですよね。
Renin as a Marker of Tissue-Perfusion and Prognosis in Critically Ill Patient
Objectives:
『 レニン』。
ま、重要なホルモンですがね。
特に、循環系の維持には、超重要です。
コレを、、、
循環の指標にできまいか？、と。
日内変動、CRRTの影響、薬物の影響、などがクリアになれば、、、いけるのか⁈
Design:
前向き観察。
Patients:
GFR 30以上、18歳以上、Icu滞在24時間以上、の患者。
Interventions:
レニンは、6時間おき測定。
A Lineと、透析回路から測定。
で、
Lacも測って、比較。
Measurements and Main Results:
20患者、 112サンプル。
30％は、septic shock
15％ 出血shock (15%),
心臓 shock (20%),
shockなし (35%)。
Icu死亡は30％。
レニンは、尿量と、平均動脈圧と、相関した。
日内変動、
薬物との影響、
は、レニンレベルに認めず。
CRRTによる除去は、無視できるレベル。
レニン変動に、生存、死亡で、差があった。
(–32 ± 26 μU/timepoint vs +92 ± 57 μU/timepoint p = 0.03),
一方、lactateには、差がなかった。
(–0.14 ± 0.04 mM/timepoint vs +0.15 ± 0.21 mM/timepoint; p = 0.07).
最大レニンは、Icu死亡と関連。
ROC 0.80; p = 0.04
最大Lacは、関連せず。
ROC 0.70; p = 0.17
Conclusions:
レニン。。。。
日内変動、CRRT、薬物の影響、、、などはクリア。。。
で、、、、
Lacより、、、、鋭敏な指標になる‼︎
かも‼︎
しれない。
Long-Term Effects of Phased Implementation of Antimicrobial Stewardship in Academic ICUs: 2007–2015*
Objectives:
『Antimicrobial stewardship』。
適切な抗生剤使用は、、、、目の前の患者より、人類の未来を見据えて、の要素を含んでいますけん。
でも、それで目の前の患者の予後に悪い影響があったら困ります。
多施設コホートで調査。
4施設で、2009〜2012に行った。
調査は2007〜2015年。
Interventions:
『Antimicrobial stewardship』の導入は、、、
個々人に、週3〜5回、コーチングする、だって。手が込んでますな。
月々の抗生剤使用、
コスト、
を、前後で比較。
Measurements and Main Results:
239,123 patient-days (57,195 patients) 。
148,832 patient-days が、後。
抗生剤使用は減少した。
120.90 から、110.50 daily dose/100 patient-days。
真菌薬も減った。
30.53 が、27.37 daily doses/100 patient-days 。
コストも減った。
$3195.56 が、$1998.59 。
真菌薬コストも減った。
f $1771.86 が、$2027.54 。
死亡率は変わらず。
耐性菌は、変わらず。
カンジダ出現も変わらず。
Conclusions:
手間はかかります。。。
でも、目の前の患者には影響なく、
コストを下げ、抗生剤使用を下げれます。
ま、、、
耐性菌が差がなかったのは、、、まあ、気にせず。
頑張りましょう。
Postarrest Steroid Use May Improve Outcomes of Cardiac Arrest Survivors
心臓停止後ケアと、、、、ステロイド‼︎
レトロ。
マッチングして、
5,445 patientsづつ。
院内死亡は、
ステロイド 4,119 patients (75.65%)
ステロイド無 4,403 patients (80.86%)
HR 0.74; 95% CI, 0.70–0.77; p 0.0001
1年死亡も、ステロイドで低い。
83.54% vs 87.77%;
HR, 0.73; 95% CI, 0.70–0.76; p 0.0001
マジか‼︎
めっさレトロではありますが、、、
心停止後ケアに、、、、
ステロイドは必須‼︎、、、、かも⁈
Economic Evaluation of Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome*
ARDSに対するVVECMO、、、、の、
費用対効果‼︎
で、、、
ECMOにより、、、
生存延長 5.2 年
質のいい生存延長 4.05年
費用 $145,697 Canadian dollars.
(1400万円くらいか)
ま、、、
コレであれば、、、
十分、、、コストにあっているか。。。
ま、、、
ARDS、、、いうても色々あるけん、、、
重症過ぎれば誰も助からんで、無駄になるかもだし、、、一概には言えんが、、、
有効な患者もいる、とは言える。
Trends Over Time in Drug Administration During Adult In-Hospital Cardiac Arrest*
2001〜2016年。観察。
院内心停止患者に、どんな薬使うの⁈
除細動可能、不可、で分けつつ、薬物の比較。
268,031 の心停止。
エピネフリン
OR 1.5; 95% CI, 1.3–1.8
vasopressin
OR 1.5; 95% CI, 1.1–2.1
amiodarone
OR, 3.4; 95% CI, 2.9–4.0
lidocaine
OR, 0.2; 95% CI, 0.2–0.2
atropine
(OR, 0.07; 95% CI, 0.06–0.08),
bicarbonate
OR, 2.0; 95% CI, 1.8–2.3
calcium
OR, 2.0; 95% CI, 1.7–2.3
magnesium
OR, 2.2; 95% CI, 1.9–2.7;
dextrose
OR, 2.8; 95% CI, 2.3–3.4
ふうん、
今風なのは、
エピネフリン、Vaso、アミオ、ですって。
バイカーボとか、Mg、Caとかは、、、なんでだろね⁈
Spontaneous Breathing in Early Acute Respiratory Distress Syndrome: Insights From the Large Observational Study to UNderstand the Global Impact of Severe Acute Respiratory FailurE Study*
ARDSと、自発呼吸。
48時間以上人工呼吸す流患者。
自発呼吸があったのは、
Mild ARDSの、67%。
Mod ARDSの、58%
Sev ARDSの、46% 。
自発があるのは、
高齢、ARDS重症度低い、だった。
自発呼吸と、
死亡に関連なし。
33% vs 37%;
OR 1.18 [0.92–1.51]; p = 0.19
人工呼吸FreeDaysは、増える。
(13 [0–22] vs 8 [0–20]; p = 0.014)
Icu滞在も減る。
(11 [6–20] vs 12 [7–22]; p = 0.04).
ふうん。。。
自発呼吸、、、、ねえ。
気にしたこともない。
むしろ筋弛緩させちゃう時代やけんね。
なるほどねえ。
Volatile Organic Compounds in Patients With Acute Kidney Injury and Changes During Dialysis*
へええ。。。
AKI患者は、
人工呼吸中の呼期中の、
有機物濃度が、45項目で上昇。
透析により、2／3くらいまで減らせる。
で、
AKIの診断や、
透析の効果判定に使えるかも、的な、
色々考えますな〜。
Impact of Altered Airway Pressure on Intracranial Pressure, Perfusion, and Oxygenation: A Narrative Review
気道内圧と、頭蓋内圧、脳酸素化の関係。
通常の場合、気道内圧で、なんも変わらん。
ダメージ受けた脳の場合、
気道内圧は、様々な影響を出した。
特に、脳の静脈還流が影響しそう。
実験モデルでは、陰圧換気で、脳還流、酸素化は改善しそう。
ふぁ、データは少ない。
ふうん。。。
障害された場合は、多少、やっぱ、気をつけねば。
ただ、、、頭蓋内圧のコントロールが予後を変えるかは別問題だがね。
The Effect of ICU Diaries on Psychological Outcomes and Quality of Life of Survivors of Critical Illness and Their Relatives: A Systematic Review and Meta-Analysis
『 ICU diaries』。
日記帳って、ま、悪いことじゃない気はするんだが。
8 Trial。
で、日記の有無で、、、
PTSDは、変わらず。
RR, 0.75 [0.3–1.73]; p = 0.5;
でも、
不安症は、減った。
RR, 0.32 [0.12, 0.86]; p = 0.02;
鬱も減った。
RR, 0.39 [0.17–0.87]; p = 0.02;
2 Trialでは、
家族のPTSD改善を報告。
QOLは改善するらしい。
ふうん。。。
日記帳。。。
古めかしいけど、そこがいいかもね。
Risk Factors for New-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis
Sepsisになると、新規のAfとなる人がいて、予後が悪いっす。
心臓のオペ後と一緒ですな。
ま、、、、重症度が違いますが。
リスク因子が不明なのも、Sepsisの嫌なとこ。
じゃあ、
リスク因子、探しましょう。
44因子を調査。
18 項目は、メタ解析。
身体的因子、合併症因子、Sepsis因子、など。
Sepsis因子では、
新規Afに50％以上の影響をしたのは、
ステロイド、RV系カテーテル、真菌感染、昇圧剤、血圧ターゲット80〜85。
通常のAfリスク因子となるものは、SepsisによるAfの因子とはならなかった。
ふうん。。。
やっぱ、
平均動脈圧は、高すぎは目指さん。
Dopamineは使わん。
Vasoは、いいかも？
ステロイドは使う、、、、
などで、新規Afが減る、、、、かもしれん。
ま、、、、
起きるときゃおきますよ。。。
だってSepsisだもの‼︎
ま、、、
うまい管理が見つかるといいが。。。
無理に近いと思うわ。
A Pilot Study Evaluating the Effect of Cooler Dialysate Temperature on Hemodynamic Stability During Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury*
む。
間欠的透析。
透析液を低温にする事で、血行動態が落ち着き、透析を長時間可能にする⁈、だと？
重症AKI患者で、間欠的透析する患者でRCT。
透析液が、35度か、37度か、という差だって。
21患者。
78透析。それぞれ、 39 回。
低血圧イベントは、
37度で、倍‼︎
(1.49 ± 1.12 vs 0.72 ± 0.69; incidence rate ratio, 2.06; p ≤ 0.0001).
マジ？
聞いたことないが、、、
そんなことがあるのか⁈
ま、、、
CRRTなら関係ないんだろうが。。。
ふうん。。。
MEに聞いてみよう。
The Effect of Propofol and Dexmedetomidine Sedation on Norepinephrine Requirements in Septic Shock Patients: A Crossover Trial
Septic Shock患者の鎮静剤をPropoかDexか。
で、、、ノルアドの量に差はあるか？
前向き、crossover study.
38名。
PropoとRemiで深い鎮静状態。
で、
コレをDexに置き換える。
で、4時間後のノルアド量は減るか？
更に、
再びPropoに変更し、
4時間後Check。
ノルアドは、
最初のPropo 0.69 ± 0.72 μg/kg/minから、
Dex へ変更後、低下する。
0.30 ± 0.25 μg/kg/min 。
で、
再び、Propoにすると、上昇する。
0.42 ± 0.36 μg/kg/min。
ふうん。。。
Dexに変更すると、ノルアド半量‼︎
戻すと、、、
ノルアド増える、、、、けど、
最初より、だいぶ減ってるのが、、、
謎、、、、だわなあ。
結構減ってる。。。
ま、
どっちにしろ、Dexのが、循環は安定する。
それは間違いない。
Long-Term Outcome of Patients With a Hematologic Malignancy and Multiple Organ Failure Admitted at the Intensive Care
白血病に代表される血液ガン。
予後は非常に悪く、、、
Icuに入室することすら躊躇うくらいです。
で、、、
Icu入った患者のレトロ。
一年生存は、
1臓器障害 38%.
2、3、4臓器障害で、27%, 22%, 8%。
ま、
ひどい、、、ですが、
臓器障害があるから、Icuへ入室も辞めとこう、、、、ってのは無しにしましょうって。
以上。