最初の方はもう紹介した内容も多いですが、
大事なので結果だけサラッと。
Potassium Supplementation and Prevention of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery
The TIGHT K Randomized Clinical Trial
CABG後Af予防に、
K補正。
3.6〜と4.5〜で、
発生率に差はなかった。
26%vs28%
で、K関連コストは、
ヒト患者で110ドル、15000円くらい安く済むと。
余計な手間かけずに済む様に、
過剰なK補正はしない方がBetterと言うね、
恒例行事に、待ったをかけた良い一報。
Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery
The Stop-or-Not Randomized Clinical Trial
長年の議論。
術前にACE、ARB系統を中止するか。
で、
Major Outcomeには差はない。
22%vs22%
低血圧イベントは、継続で多少、、、、多い。
54%vs41%
ん。
いずれこう言うケースでは、、、、とかになるかもだけど、
低血圧はねえ、稀に難渋。
僕はできれば止めて欲し、と感じてますが。。
Fever Prevention in Patients With Acute Vascular Brain Injury
The INTREPID Randomized Clinical Trial
脳血管性のBrain Damageでの低体温の話。
差は無かったって言う話っすね。
難しい訳なんでGPT向き‼︎
重要性：発熱は脳卒中患者の転帰悪化と関連していますが、発熱を防ぐことが転帰を改善するかどうかは不明です。
目的：急性脳血管障害後の発熱予防が達成可能であり、機能的転帰に影響を与えるかどうかを確認すること。
デザイン、設定、および参加者：2017年3月から2021年4月までの間に7カ国43の集中治療室で計画された1176人の重症脳卒中患者のうち686人が参加した、盲検化された転帰評価を伴うオープンラベル無作為化臨床試験（最終フォローアップ日は2022年5月12日）。
介入：発熱予防群（n=339）では、表面温度管理装置を用いて14日間または集中治療室からの退室まで体温を37.0°Cに維持。標準治療群（n=338）は、体温が38°C以上になった場合に標準化された階層的な発熱治療を受けた。
主要な結果と指標：主要な結果は1日の平均発熱負荷で、これは体温曲線上の37.9°C以上の部分の面積（総発熱負荷）を急性期の総時間で割り、24時間を掛けたもの（°C-時間）。主要な二次的な結果は、修正Rankinスケールの6カテゴリーによる3か月後の機能回復のシフト分析で、このスケールは0（症状なし）から6（死亡）でスコアリングされる。主な有害事象には、死亡、肺炎、敗血症、および悪性脳浮腫が含まれる。
結果：主要な二次的エンドポイントの無益性を示す予定の中間解析の後、登録が中止された。合計で686人の患者が登録され、9人は同意を得たが無作為化されず、主要解析対象は677人（虚血性脳卒中254人、脳内出血223人、くも膜下出血200人；女性345人［51％］；中央値年齢62歳）であり、433人（64％）が12か月間の試験を完了した。1日の平均（標準偏差）発熱負荷は、発熱予防群で有意に低かった（0.37［1.0］°C-時間；範囲、0.0-8.0°C-時間）に対し、標準治療群は0.73［1.1］°C-時間（範囲、0.0-10.3°C-時間）であった（差、−0.35［95％CI、−0.51から−0.20］；P < .001）。脳卒中のサブタイプごとの主要結果の群間差は、虚血性脳卒中で−0.10（95％CI、−0.35から0.15）、脳内出血で−0.50（95％CI、−0.78から−0.22）、くも膜下出血で−0.52（95％CI、−0.81から−0.23）であり、すべてのP < .001（Wilcoxon順位和検定による）。3か月後の機能回復に有意な差は見られなかった（中央値の修正Rankinスケールスコア、4.0 vs 4.0；機能転帰の好ましいシフトのオッズ比、1.09［95％CI、0.81から1.46］；P = .54）。主な有害事象は、発熱予防群で82.2％、標準治療群で75.9％に発生し、感染症はそれぞれ33.8％対34.5％、心疾患は14.5％対14.0％、呼吸器疾患は24.5％対20.5％であった。
結論および意義：急性脳血管障害患者において、表面温度管理装置を用いた予防的な平熱維持は発熱負荷を効果的に減少させたが、機能的転帰を改善することはなかった。
標準が37℃以下じゃなく、
38度超えたら介入、でも差はないんすね？
一方、介入が37℃維持と言う少し変わった比較っすけど。
まあ、、、、
どう言う終着駅につきますかね？
Open-Label Placebo Injection for Chronic Back Pain With Functional Neuroimaging
A Randomized Clinical Trial
慢性腰痛に、プラセボ効果あり。
(生理食塩水の皮下注射)
持続性も、、、、あり。
痛みってなんなんすかね⁈
Resolving the Dilemma on Continuous vs Intermittent β-Lactam Antibiotics in Sepsis
コレも前見たけど今回はGPT翻訳で。
持続抗生剤は、、、今後どうなりますかね？
連続、長時間、従来法、どうなっていくか？
サバイビングセプシスキャンペーンのガイドラインでは、敗血症や敗血症性ショックの成人には、従来の断続的投与よりも、初期のボーラス投与後にβ-ラクタム系抗生物質の持続点滴投与が推奨されています。しかし、この推奨は、質の中程度のエビデンスに基づく弱い推奨です。このJAMAの記事では、この推奨を強化する2つの重要な新たな貢献が紹介されています。
集中治療室（ICU）でβ-ラクタム系抗生物質を投与される患者の最大40%は、50%から100%の投薬間隔中に最低阻止濃度（MIC）以上の抗生物質濃度を達成できない可能性があります。敗血症では、心拍出量の増加が薬物クリアランスの増加につながり、漏れやすい毛細血管が点滴による体液蘇生を必要とするため、分布容積が増加するなど、薬物動態・薬力学的影響を伴う生理学的変化が多く見られます。これらの変化は、特に腎不全が始まる前の早期段階で抗菌薬の血漿中濃度の低下を引き起こします。臨床経過の後期では、腎不全や肝不全によりクリアランスが減少し、血漿中薬物濃度が増加することがあります。β-ラクタム系抗生物質を持続的または長時間点滴投与することで、投薬間隔を通じて持続的な濃度が保たれ、MICを超える時間が長くなり、細菌の撲滅が改善されます。しかし、薬物動態的な目標が改善されたからといって、臨床的な転帰も改善されるのでしょうか？
過去20年間、多くのランダム化臨床試験（RCT）がこの問題に取り組んできました。初期の試験の1つは、2005年にフランスで行われ、重症患者におけるセフェピムの持続点滴投与と断続投与を比較しましたが、臨床転帰（ICU滞在期間や死亡率）に差は見られませんでした。しかし、持続点滴投与はMICを超える時間が長く、より一定の殺菌活性が反映されました。この試験やその後に行われた試験を含む複数のメタアナリシスでは、β-ラクタム系抗生物質の持続点滴投与により短期的な死亡率が低下することが報告されています。
最新の大規模試験であるBLING III試験では、7か国の104のICUで行われたオープンラベルのランダム化試験において、3498人の患者が持続点滴投与を受け、3533人が断続点滴投与（初期投与あり）を受けました。
BLING III試験では、約30,000人の患者がスクリーニングされ、そのうち21,840人が除外されました。除外理由の主なものは、抗生物質を24時間以上投与されていたことでした。登録された患者の平均年齢は59歳で、主に男性が多く、併存疾患についての言及はありませんでした。敗血症性ショックの患者割合は特定されていませんが、約70%の患者がランダム化前の24時間以内に血管作動薬を受けていました。敗血症の主な感染源は呼吸器系で、次いで腹腔内感染が多く、主要な病原菌は大腸菌属、クレブシエラ属、緑膿菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）でした。
試験の主要な評価項目である、ランダム化から90日以内の全死因死亡率は、持続点滴群で24.9%、断続点滴群で26.8%でした。持続点滴群の死亡リスクは0.91であり、これは死亡率の1.9%の減少を反映しています（95%信頼区間は、4.9%の減少から1.1%の増加まで）。統計的有意差はなかったものの（P=0.08）、著者らは、この効果推定値の信頼区間には臨床的に重要な利益の可能性が含まれていると結論づけています。
臨床的治癒率は、持続点滴群が断続点滴群よりも高く（持続群は55.7%、断続群は50.0%、絶対差5.7%、95%信頼区間2.4%から9.1%）、その他の二次的な評価項目では統計的有意差はありませんでした。本試験ではピペラシリン・タゾバクタムとメロペネムのみが研究され、これらの経験的治療に対する細菌の感受性に関するデータは提供されませんでした。
また、Abdul-Azizらによる最新のメタアナリシスでは、敗血症または敗血症性ショックの成人患者におけるβ-ラクタム系抗生物質の持続点滴と断続点滴の比較が行われています。18のRCTが含まれ、合計9,108人の患者が参加し、そのうち17のRCTが90日全死因死亡率に寄与しました。このメタアナリシスの大部分（77.1%）はBLING III試験からのデータが占めています。β-ラクタム系抗生物質の持続点滴は、断続点滴と比較して90日全死因死亡率を減少させるリスク比（RR）0.86（95%信頼区間0.72–0.98）を示し、持続点滴が90日死亡率を減少させる確率は99.1%でした。同様に、ICU死亡率の減少（RR 0.84、95%信頼区間0.70–0.97）や臨床的治癒率の向上（RR 1.16、95%信頼区間1.07–1.31）も見られました。
この結果は、以前のメタアナリシスと一致しています。しかし、敗血症におけるβ-ラクタム系抗生物質の持続点滴と断続点滴を比較した個々の大規模RCTでは、臨床転帰の有意な改善が示されていません。その効果は控えめであり、ほとんどの試験は有意差を検出するには小規模すぎました。さらに、最も恩恵を受けるのは、MICが高い微生物（例：緑膿菌）に感染し、敗血症の早期段階で腎クリアランスが増強された患者であると予想されます。薬物動態・薬力学の原則に従えば、これらの状況ではMICを下回る抗生物質レベルのリスクが高まります。BLING IIIでは、血清クレアチニンの中央値が約170 μmol/Lであり、このレベルでは抗生物質濃度が低いことは期待されません。
メタアナリシスの事前指定されたサブグループ分析では、90日全死因死亡率において、メロペネムとピペラシリン・タゾバクタム、培養陽性と陰性の感染、腎代替療法を受けた患者と受けていない患者、肺感染と他の感染、敗血症と敗血症性ショック、男性と女性の間に違いは見られませんでした。以前の報告では、持続点滴がグラム陰性菌感染症で最も効果的であると強調されていましたが、この最新のメタアナリシスではグラム陰性菌感染症とグラム陽性菌感染症の間に違いは見られませんでした。分離された病原菌におけるMICの測定値や推定値は提供されておらず、高MICの病原菌が原因の感染症では持続点滴が有利であると予想されます。
持続的または延長した点滴投与を実施しない理由はあるでしょうか？ほとんどのβ-ラクタム系抗生物質の半減期は1〜2時間であり、持続点滴は薬物動態的な目標を改善します。半減期が長いほど持続点滴のメリットは少なくなります。例えば、半減期が8時間のセフトリアキソンでは、1日2回の断続投与でも同様の薬物動態的効果が得られます。抗生物質と他の静脈投与薬の非互換性は、別の静脈ラインを必要とすることがあります。
BLING III試験では、実施の可能性や費用対効果については考慮されていませんが、抗生物質の総投与量は同じであり、看護時間もおそらく少なくて済むでしょう。一部のβ-ラクタム系抗生物質は薬剤の安定性が限られていることに注意が必要です。例えばメロペネムの安定性は室温で約8時間しか持続しないため、24時間の持続点滴には適しておらず、現場でのロジスティクスに影響を与えます。敗血症でICUケアを必要とする患者には、持続点滴は緊急科での入院時に開始されるべきです。こうしたワークフローの変化が意図しない遅延を引き起こさないようにする必要があり、導入には時間がかかるでしょう。
これまでのメタアナリシスに含まれた試験のいずれも、持続点滴投与による毒性の増加や耐性の増加は示していません。断続的なβ-ラクタム投与では、投与間隔の終わりに感染部位での濃度が低下するリスクがあります。耐性獲得は多因子的なものですが、β-ラクタムレベルが低いと耐性率の増加（および治療失敗）につながる可能性があります。しかし、持続的なβ-ラクタム抗生物質の点滴投与がICUで広く導入される場合には、導入前後の耐性率を監視することが重要です。
BLING III試験の著者らが議論の中で指摘しているように、統計的に有意ではないものの、初期投与後に持続点滴を使用した場合の死亡率が約2%減少したことは、50人の患者を治療することで1人の死亡を防ぐことができることを示しています。すべての二次評価項目と新しいメタアナリシスの結果も同じ方向を示しています。今後の研究の主な課題は、この治療オプションの恩恵を最も受ける患者のサブグループを特定することです。研究では、敗血症患者におけるMICベースの投与の役割や増強された腎クリアランス（8時間のクレアチニンクリアランスで簡単に測定可能）を探る必要があります。つまり、腎クリアランスが高く、MICの高い病原菌に感染している患者では、持続点滴による薬物暴露の増加が明らかに優れている可能性があります。
BLING III試験の著者らは、3大陸にわたる施設と800人近い研究者が参加した、この分野で最大のRCTの1つを実施した点で称賛されるべきです。BLING IIIは、集中治療医学の分野で進展を加速させる真のチームサイエンスの素晴らしい例です。主要評価項目の統計的有意性がないにもかかわらず、臨床ガイドラインはこの新しい画期的な研究とメタアナリシスを利用して、ICUにおける敗血症の成人患者にβ-ラクタム系抗生物質の持続点滴投与を推奨することを強化する可能性があります。
Antithrombotic Strategies in Atrial Fibrillation After ACS and/or PCI
どんどん増えるであろう、
Af➕PCI後の話。
おそらく、現状だと、
Doacs➕SAPT(非ASA系)が
一番よさそうな雰囲気ですな。
Positive Airway Pressure, Mortality, and Cardiovascular Risk in Older Adults With Sleep Apnea
90万人規模のレトロ。
OSASの高齢者にCPAP。
3年〜死亡率が、
なんと半分くらいに減少すんだって。
ただ、、、、、
CPAPをする、、、、となったのは1／3しかいなかった、とも。
多くの人は治療機会を逃してるって。
何歳まで、、、、とかは思うけど、、、、
今回は中央値75歳で、コレだけ差が出てたとさ。
ううむ、ですな。
Duration of Benefit and Risk of Dual Antiplatelet Therapy up to 72 Hours After Mild Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack.
多分っすけど、
軽症Stroke、TIA後は、
2週間DAPTして、その後SAPT(多分非ASA)
って言う流れになんのかなあ〜って思いました。
The Precision Resuscitation With Crystalloids in Sepsis (PRECISE) Trial
A Trial Protocol
いずれ、、、、の話。
Sepsisの外液輸液を、
生理食塩水からバランス外液にすることで
利益が出る患者層の特定っすか？
それを調べるStudyをするそうです。
、、、、
、、、、
全例、バランス外液でよくねっすか？？？
Perioperative Regional Anesthesia on Persistent Opioid Use and Chronic Pain after Noncardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
全身麻酔に局所麻酔を併用する、
ってな、当たり前の様に行われてます。
Epieuralが最たるもので、ブロックなり、局所注射、関節注射、などなど。
で、急性痛のほか、、、、6ヶ月までの慢性痛を調べたメタ解析。
で。
局所麻酔を併用で、
慢性痛は、半分くらいに減ってる可能性あり。
ま、、、、
当然な気もしますが、
実はまだ、確定はされてない分野なんすよね。
でもまあ、、、、
やって悪いことは、ないはず。
中毒に関するものと、手技に関するもの以外はね。
Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis.
今や、Fantastic Fourの一員っすからねえ。
GPTで、敬意を示しましょう。
背景：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は、左室駆出率低下型心不全（HFrEF）の患者において、入院および死亡リスクを減少させることが知られていますが、左室駆出率軽度低下型心不全（HFmrEF）や左室駆出率保持型心不全（HFpEF）の患者に対する効果は不明です。本研究では、さまざまな駆出率の心不全患者を対象とした4つの試験におけるMRAの効果を評価しました。
方法：本研究は、左室駆出率低下型心不全の患者を対象としたRALES（スピロノラクトン）およびEMPHASIS-HF（エプレレノン）試験、および左室駆出率軽度低下型または保持型心不全の患者を対象としたTOPCAT（スピロノラクトン）およびFINEARTS-HF（フィネレノン）試験の事前指定された個別患者レベルのメタアナリシスです。本メタアナリシスの主要評価項目は、心不全による初回入院または心血管死までの時間を含む複合評価項目です。また、心不全による入院の回数（初回および再入院を含む）、全死因死亡へのMRAの効果も推定しました。安全性の評価項目としては、血清クレアチニン、推定糸球体濾過率（eGFR）、血清カリウム値、収縮期血圧を評価しました。試験間および治療間の効果の不均一性を検討するために、試験と治療の相互作用をテストしました。この研究はPROSPEROに登録されています（CRD42024541487）。
結果：4つの試験には13,846人の患者が含まれました。MRAは心血管死または心不全入院のリスクを減少させました（ハザード比0.77［95% CI 0.72-0.83］）。HFrEFにおける効果（0.66［0.59-0.73］）がHFmrEFまたはHFpEFにおける効果（0.87［0.79-0.95］）よりも大きいため、試験間および治療間で統計的に有意な相互作用が認められました（相互作用のp=0.0012）。心不全による入院の減少はHFrEF試験（0.63［0.55-0.72］）およびHFmrEFまたはHFpEF試験（0.82［0.74-0.91］）の両方で観察されました。心血管死の減少はHFrEF試験では認められました（0.72［0.63-0.82］）が、HFmrEFまたはHFpEF試験では認められませんでした（0.92［0.80-1.05］）。全死因死亡もHFrEF試験では減少しました（0.73［0.65-0.83］）が、HFmrEFまたはHFpEF試験では減少しませんでした（0.94［0.85-1.03］）。MRAを使用すると、高カリウム血症のリスクはプラセボと比較して2倍になりました（オッズ比2.27［95% CI 2.02-2.56］）が、重篤な高カリウム血症（血清カリウム >6.0 mmol/L）の発生率は低かったです（2.9%対1.4%）。一方、低カリウム血症（カリウム <3.5 mmol/L）のリスクは半減しました（0.51［0.45-0.57］；7%対14%）。
解釈：ステロイド性MRAはHFrEF患者における心血管死や心不全入院のリスクを減少させ、非ステロイド性MRAはHFmrEFまたはHFpEF患者においてこのリスクを減少させることが示されました。
K調整しつつデモ、使うのが基本となってきてますな。
Diagnosis, Risk Stratification, and Treatment of Pericarditis
A Review
最後。
僕らレベルは、
心膜炎が多い病気だとだけ。
重要性：心膜炎は、北米および西ヨーロッパにおいて、非虚血性胸痛で救急外来を訪れる患者の5％にまで及びます。適切な治療を行うことで、これらの患者の70％から85％は良性の経過をたどります。急性心膜炎では、拘束性心膜炎（0.5％未満）や心膜液貯留（3％未満）の発生が生命を脅かす可能性があります。
観察：急性心膜炎は、以下のうち2つ以上が確認された場合に診断されます：鋭い胸痛があり、仰向けになると悪化する（約90％）、新たな広範な心電図STセグメント上昇およびPR間隔短縮が見られる（約25％～50％）、新たに心膜液貯留が増加し、その多くが小さな貯留である（約60％）、心膜摩擦音が聞こえる（30％未満）。北米および西ヨーロッパでは、急性心膜炎の最も一般的な原因は特発性またはウイルス性であり、その次に心臓手術後の心膜炎が続きます。結核は風土病地域における最も一般的な原因であり、抗結核療法で治療され、拘束性心膜炎が併発している場合には副腎皮質ステロイドが考慮されます。特発性心膜炎や心臓手術後の心膜炎の治療には、高用量の非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）が使用され、胸痛が解消し、C反応性蛋白（CRP）値が正常化するまで投与量が減らされ、通常は数週間かけて治療されます。これらの患者には、症状の緩和および再発リスクの軽減（37.5％対16.7％；絶対リスク減少率20.8％）を目的に3か月間のコルヒチン治療が行われるべきです。心膜炎が初めて再発した場合、コルヒチンを少なくとも6か月間継続する必要があります。NSAIDやコルヒチンで改善しない場合には、副腎皮質ステロイドがしばしば使用されます。再発を繰り返す一部の患者では、数年間にわたって再発が続くことがあり、インターロイキン1（IL-1）阻害薬が効果を示しており、副腎皮質ステロイドより優先されることがあります。
結論：急性心膜炎は、非虚血性胸痛の一般的な原因です。風土病地域では結核が心膜炎の主要な原因であり、抗結核療法で治療されます。北米および西ヨーロッパでは、心膜炎は通常、特発性、ウイルス感染後、または心臓手術後に発症します。NSAIDとコルヒチンによる治療は、多くの患者において良好な予後をもたらしますが、15％から30％の患者で再発が見られます。複数回の再発を経験する患者は、数年にわたる病歴を持つことがあり、通常は副腎皮質ステロイドで治療され、選ばれた患者にはIL-1阻害薬がステロイド節約療法として使用されることがあります。