Digoxin in Patients With Symptomatic Rheumatic Heart Disease
A Randomized Clinical Trial
昔からあって、なくならない薬は、まあ、なんか強力な作用があるんすよねえ。
重要性
Heart Failure は、Rheumatic Heart Disease 患者における最も一般的な死亡原因である。この集団における Digoxin の有効性と安全性は十分に分かっていなかった。
目的
症候性リウマチ性心疾患患者において、digoxin が placebo と比較して、「死亡」または「新規発症もしくは増悪した心不全」の複合アウトカムを改善するかを検討すること。
方法
インドの12の三次医療機関で実施された、多施設ランダム化プラセボ対照試験。
対象は、
* リウマチ性心疾患
に加えて、
* 心不全
または
* Atrial Fibrillation
を有する患者、あるいは既にdigoxinを内服していた患者。
登録期間は2022年2月25日〜2024年8月31日。
追跡期間中央値は2.1年（2025年12月15日まで）。
患者はベースラインの心調律で層別化され、1:1で
* digoxin 0.125〜0.25 mg 1日1回（885例）
* placebo（884例）
に無作為割り付けされた。
主要評価項目
主要評価項目は、
* 全死亡
または
* 新規発症もしくは増悪した心不全
の複合アウトカムで、36か月以内または試験終了時点まで評価された。
主要副次評価項目は、
* 全死亡
* 新規発症または増悪した心不全
* 心不全関連死または新規発症/増悪心不全の複合
であった。
結果
1769例が登録され、そのうち1759例が少なくとも1回試験薬を服用し、主要解析に含まれた。
* 平均年齢：46歳
* 女性：72%
患者の大部分（81.5%）は複数弁に及ぶ混合弁膜症であり、85%に中等度〜重度の僧帽弁狭窄を認めた。
* AF合併：70%
* NYHA II〜IV：90%
主要複合アウトカムは、
* digoxin群：276例（31.4%）
* placebo群：312例（35.5%）
に発生し、digoxin群で有意に少なかった
（HR 0.82、95%CI 0.70–0.97、P=0.02）。
新規発症または増悪した心不全は、
* digoxin群：227例（25.8%）
* placebo群：257例（29.2%）
であり、こちらもdigoxin群で有意に少なかった
（HR 0.82、95%CI 0.69–0.98）。
心不全増悪の大部分は、入院を要さず、経口または静注利尿薬増量で治療された。
全死亡は、
* digoxin群：88例（10%）
* placebo群：91例（10.4%）
で、有意差はなかった
（HR 0.94、95%CI 0.70–1.26）。
digoxin毒性が疑われ、試験薬を永久中止した患者は、
* digoxin群：10例（1.1%）
* placebo群：1例
であった。
結論
症候性リウマチ性心疾患患者において、digoxinは、
* 全死亡
または
* 新規発症/増悪心不全
の複合リスクを低下させ、毒性リスクは比較的小さかった。
効く‼︎と。
もう一個ジゴキシンを。
Blinded withdrawal of randomized treatment with low-dose digoxin or placebo in patients with heart failure: the DECISION trial
僕のイメージ。
ジゴキシンって、
新規に追加するのは、はばかられるイメージ。
中断するのは、よしたほうが良いイメージ。
背景と目的
Digoxin の中止が、現代のガイドライン推奨治療で最適化された Heart Failure 患者において安全かどうかは不明である。本研究は、DECISION試験の事前規定解析として、digoxin または placebo の盲検中止後の転帰を評価した。
方法
DECISION試験では、1001人の患者が低用量digoxin群またはplacebo群に無作為化され、中央値36.5か月治療された。試験終了時、実薬治療中だった587人（digoxin群288人、placebo群299人）が盲検下で薬剤中止となり、6週間後に対面フォローアップを受けた。すべてのイベントは独立判定された。
結果
中止前期間（100日間）では、心血管死または心不全増悪イベントの発生率は、
* digoxin群：5.7 /100患者年
* placebo群：6.5 /100患者年
であり、有意差は認めなかった（率比 0.88、95%CI 0.24–3.10）。
しかし中止後には、digoxin中止群でイベント発生率が著明に増加した一方、placebo中止群では増加しなかった。
* digoxin中止群：42.8 /100患者年
* placebo中止群：5.9 /100患者年
（期間と治療群の交互作用 P=0.036）
イベント数は、
* digoxin中止群：14件
* 心不全入院 12件
* 緊急心不全受診 2件
* placebo中止群：2件
* 心不全入院 1件
* 心血管死 1件
であり、digoxin中止群で有意に多かった
（RR 7.37、95%CI 1.56–34.88、P=0.012）。
また、digoxin中止後には、
* 心拍数上昇（P=0.003）
* 収縮期血圧低下（P=0.014）
* NT-proBNP上昇（P=0.002）
も認められた。
結論
長期間digoxin治療を受けていた、左室駆出率低下または軽度低下型心不全患者において、digoxin中止は臨床状態悪化と関連していた。
これらの結果は、digoxin中止には慎重であるべきことを示唆している。
む、やはり。。。。
今いってる薬をやめるのって、中々、、、、っすよね。
ジゴキシンもね、、、、
悪い効果、良い効果、どっちもまあある、難しい薬。うまく使えれば、、、、ね。
どんな時に使えるか、新規適応をチャッピーに聞いた。
Digoxin は、昔ほど「まず使う薬」ではなくなった。
でも、今でも“ハマる症例”はある。
現代HF治療（ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2）が揃った今の位置づけは、
「症状・入院を減らす補助薬」
（死亡率改善は基本期待しない）
って感じ。
主な適応は2本柱。
⸻
① HFrEFで症候性が残る患者
Heart Failure with Reduced Ejection Fraction で、
* EF低下
* 洞調律
* すでに
* ARNI/ACEi/ARB
* β遮断薬
* MRA
* SGLT2
まで入ってる
* それでも
* 頻回入院
* NYHA III〜IV
* 症状残存
こういう人。
特に、
* 低血圧でこれ以上薬増やせない
* 腎機能悪くて増量困難
* 心拍数高め
* frail
みたいな人で、低用量digoxinを足すことがある。
「血圧を下げにくい」のが地味に重要。
⸻
② 心不全＋AFのレートコントロール
Atrial Fibrillation 合併HF。
特に、
* β遮断薬で血圧が落ちる
* Diltiazem や
Verapamil がHFrEFで使いにくい
* 安静時頻脈が強い
こういう時。
ただし注意点として、
* 運動時レート抑制は弱い
* 交感神経優位だと効きにくい
ので、
「寝てる時は落ちるけど歩くと速い」
になりがち。
なので、
* 高齢
* 活動性低め
* HF主体
だと相性いい。
⸻
今あまり新規導入しないケース
逆に減ったのは：
* 軽症HF
* 若年
* HFpEF単独
* 運動量多いAF
* 腎機能不安定
* 徐脈傾向
とか。
⸻
なぜ怖がられる？
治療域が狭い。
中毒で：
* 徐脈
* 房室ブロック
* 心室性不整脈
* 悪心
* 色覚異常
など。
特に、
* 高齢
* CKD
* 低K
* Amiodarone 併用
で事故る。
⸻
現代的な実感
今のdigoxinって、
「主役」じゃなく、
「どうしても詰まった時の職人薬」
なんだよね。
でも、
ハマる症例では、
* HF入院減る
* 息切れ改善
* レート落ちる
で、「あ、効くな」ってことは今でも普通にある。
ですって。
で、メタ解析。
Efficacy and Safety of Digitalis Glycosides in Heart Failure
A Meta-Analysis
重要性
Digitalis Glycosides は、Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction や Heart Failure with Reduced Ejection Fraction 患者において、追加治療として使用されることがある。
目的
HFmrEF または HFrEF 患者における digitalis glycosides の臨床転帰への影響を評価すること。
データソースと研究選択
PubMed を対象に、開始時から2026年3月1日まで検索を行った。
検索には、
* digitalis glycosides
* heart failure
に関連するMeSH用語およびキーワードを使用した。
対象は、
* placebo対照ランダム化比較試験
* 1000例超を含む試験
* 英語論文
に限定した。
データ抽出と統合
2人の査読者がPRISMAガイドラインに従ってデータ抽出を実施した。
バイアスリスクは Cochrane Risk of Bias tool version 2 を用いて評価した。
統計解析では固定効果モデルを用いて、ハザード比（HR）と95%信頼区間を推定した。
主要評価項目
主要評価項目は、
* 心血管死
または
* 初回心不全増悪イベント
までの複合エンドポイント。
副次評価項目は、
* 複合アウトカムの各構成要素
* 全死亡
であった。
結果
組み入れ基準を満たしたのは3試験で、合計9013例のHFmrEF/HFrEF患者が含まれた。
* 加重平均年齢：64.5歳
* 女性22%
* 男性78%
主要複合アウトカム（心血管死または初回心不全増悪）は、
* digitalis群：4510例中1852例（41%）
* placebo群：4503例中2037例（45%）
に発生し、digitalis群で有意に少なかった。
* HR 0.85
* 95%CI 0.80–0.90
* P<0.001
初回心不全増悪イベントは、
* digitalis群：1183例（26%）
* placebo群：1474例（33%）
であり、こちらも有意に減少していた。
* HR 0.75
* 95%CI 0.69–0.81
* P<0.001
一方、心血管死は、
* 両群とも1224件（各27%）
で差はなく、
* HR 0.99
* P=0.81
であった。
全死亡も、
* digitalis群：1466例（32%）
* placebo群：1497例（33%）
で有意差は認めなかった。
* HR 0.97
* P=0.41
また、
* 試験間
* 使用されたdigitalis製剤の種類
* 背景心不全治療の程度
による有意な異質性は認められなかった。
結論
digitalis glycosides治療は、HFmrEFまたはHFrEF患者において、
* 心血管死
または
* 初回心不全増悪イベント
の複合リスク低下と関連していた。
この効果は主に、
「心不全増悪イベントの減少」
によるものだった。
一方で、
* 心血管死
* 全死亡
は有意には減少しなかった。
背景治療の程度やdigitalis製剤の種類による差は認められず、これらの結果は、
digitalis glycosides が、HFmrEF/HFrEF患者における心不全増悪抑制のための追加治療として有用となり得る
ことを示唆している。
チャッピーのまとめと似たような感じ。
チャッピーすげえな。。。
Fantastic4がダメな時、ちょっと使ってみる？みたいな？
Long-term effects of colonoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: a multicountry, population-based randomised controlled trial
え？当然Positive以外ないっしょ？
背景
著者らは以前、Colorectal Cancer に対する Colonoscopy スクリーニングの10年間の効果（発症率および死亡率）を報告した。今回、13年間追跡後の効果を報告する。
方法
本研究は、ノルウェー、ポーランド、スウェーデンで行われた多国間・住民ベースのランダム化比較試験である。
登録時55〜64歳の男女84,583人を、
* colonoscopyスクリーニング群
* 非スクリーニング群
に1:2で無作為割り付けした。
主要評価項目は、
* 大腸癌発症率
* 大腸癌死亡率
であり、10〜15年追跡時点で intention-to-screen解析を行った。
最初の解析は10年後に実施され、その後は2年ごと、またはそれ以上の間隔で解析された。
本試験はClinicalTrials.gov（NCT00883792）に登録されており、現在も継続中である。
結果
13年間の追跡時点で、大腸癌発症は：
* スクリーニング群：
28,217人中375例（1.46%）
* 非スクリーニング群：
56,366人中912例（1.80%）
であった。
リスク比（RR）は：
* intention-to-screen解析：
RR 0.81（95%CI 0.71–0.90）
* per-protocol解析：
RR 0.55（95%CI 0.33–0.81）
であり、colonoscopyは大腸癌発症を有意に減少させた。
部位別では：
近位結腸癌
* スクリーニング群：
129例（0.51%）
* 非スクリーニング群：
283例（0.56%）
RR 0.91（95%CI 0.71–1.09）
→ 有意差なし。
遠位結腸癌
* スクリーニング群：
224例（0.87%）
* 非スクリーニング群：
563例（1.11%）
RR 0.79（95%CI 0.65–0.89）
→ 有意に減少した。
（interaction p<0.0001）
性別解析では：
男性
* スクリーニング群：
14,154人中214例（1.69%）
* 非スクリーニング群：
28,247人中541例（2.19%）
RR 0.77（95%CI 0.64–0.88）
女性
* スクリーニング群：
14,063人中161例（1.24%）
* 非スクリーニング群：
28,119人中371例（1.43%）
RR 0.87（95%CI 0.70–1.02）
であり、男性の方が効果が大きかった。
大腸癌死亡は：
* スクリーニング群：
106例（0.41%）
* 非スクリーニング群：
236例（0.47%）
であり、
* intention-to-screen解析：
RR 0.88（95%CI 0.68–1.08）
* per-protocol解析：
RR 0.70（95%CI 0.26–1.25）
となり、有意な死亡率低下は認めなかった。
また、非スクリーニング群で観察された大腸癌死亡率（0.47%）は、試験設計時に想定されていた死亡率（0.82%）よりかなり低かった。
解釈
1回のcolonoscopyスクリーニングは、13年間で大腸癌発症率を有意に低下させたが、大腸癌死亡率は有意には低下させなかった。
また、大腸癌死亡率は、試験設計時の予想よりも両群とも低かった。
む、、、、、、
期待してたよりも大分、、、、低いPositiveだけども、まあ、やったほうが当然良い。
もっと良いと思ったが。。。。
株価で言うたら、コンセンサス未達で、下げるやつですわ。
Stroke and Bleeding Risks With Non–Vitamin K Oral Anticoagulants in Nonvalvular Atrial Fibrillation
一部でささやかれる、、、、
アピキサバン最強説。。。。
ま、こっちとしては、一個のが楽っすけど。
重要性
Rivaroxaban は、65歳以上の患者を対象としたMedicareデータ解析で、他のNOACと比較して「利益と害のバランス」が劣る可能性が示されていた。しかし、この結果が若年患者にも当てはまるかは不明であった。
目的
21〜64歳の Nonvalvular Atrial Fibrillation 患者において、NOAC使用時の：
* 重大な頭蓋外出血（MEB）
* 消化管出血（GIB）
* 頭蓋内出血（ICH）
* 血栓塞栓性脳卒中
を比較すること。
方法
2010年10月〜2022年2月のFDA Sentinel Systemの医療請求データを用いたコホート研究。
対象は、
* 21〜64歳
* NVAF
* 標準用量NOAC使用者
であり、以下を比較した：
* Rivaroxaban
* Apixaban
* Dabigatran
解析は2022年12月〜2023年8月に行われた。
主要評価項目
各アウトカムについて、
* ハザード比（HR）
* 95%信頼区間
を inverse probability of treatment weighting を用いたペア比較で推定した。
比較は：
* rivaroxaban vs apixaban
* rivaroxaban vs dabigatran
* dabigatran vs apixaban
で行われた。
結果
3つの曝露コホート全体で、17万3000人超が含まれた。
* 平均年齢：56.6歳
* 女性：27.5%
* 男性：72.5%
各比較の人数は：
* rivaroxaban（57,932）vs apixaban（96,057）
* rivaroxaban（57,399）vs dabigatran（20,188）
* dabigatran（20,163）vs apixaban（96,668）
であった。
rivaroxaban vs apixaban
rivaroxabanは、apixabanと比較して：
重大頭蓋外出血（MEB）
* HR 1.91
* 95%CI 1.56–2.34
消化管出血（GIB）
* HR 1.92
* 95%CI 1.54–2.39
と、出血リスクが有意に高かった。
一方、脳卒中予防効果には有意差がなかった。
血栓塞栓性脳卒中
* HR 1.05
* 95%CI 0.77–1.44
dabigatran関連
dabigatranは、血栓塞栓性脳卒中リスクが高かった。
rivaroxaban vs dabigatran
* HR 0.61
* 95%CI 0.39–0.94
→ rivaroxabanの方が脳卒中少ない
dabigatran vs apixaban
* HR 1.74
* 95%CI 1.13–2.68
→ dabigatranの方が脳卒中多い
結論
21〜64歳のNVAF患者において、
Apixaban が最も良好な利益・害バランスを示した。
また、
Rivaroxaban は、
Dabigatran より脳卒中予防効果が高い可能性が示唆されたが、
* apixabanより出血リスクが高く
* 追加的な脳卒中予防効果はなかった
さらに、若年患者で観察されたdabigatranの高い脳卒中リスクは、
年齢による有効性の違い
の存在を示唆しており、さらなる検討が必要と考えられた。
おお〜、
マジで最強説あるかもね⁈
Surgical Approach and Long-Term Operative Recurrence Following Groin Hernia Repair
出た。ロボット。
ロボヘルです。
重要性
Robotic-assisted Hernia Repair は、米国で急速に増加している。しかし、従来の Laparoscopic Hernia Repair や Open Hernia Repair と比較した有効性に関するエビデンスは限られている。
目的
ロボット支援、腹腔鏡、および開腹による鼠径部ヘルニア修復術における、長期的な再手術を要するヘルニア再発率を比較すること。
方法
この後ろ向きコホート研究では、2010年1月〜2021年12月に米国Medicare受給者（65歳以上）に施行された鼠径部ヘルニア修復術を解析した。
米国の入院・外来行政データを用いた住民ベース解析であり、5年間追跡した。
データ解析は2024年8月〜2025年4月に実施された。
比較対象
手術アプローチ：
* ロボット支援
* 腹腔鏡
* 開腹
主要評価項目
主要評価項目は、初回ヘルニア修復後5年以内の「再手術を伴う再発」であった。
Cox比例ハザードモデルを用いて、
* 年齢
* 性別
* 併存疾患
* ヘルニア型（鼠径 or 大腿）
* 片側 or 両側
を調整し、5年間のリスク調整累積再発率を推定した。
結果
合計199,163人のMedicare受給者が含まれた。
* 平均年齢：72.6歳
* 女性：14.7%
手術件数の推移
2010〜2021年で：
ロボット支援手術
* 0.3% → 2.6%
* 8.6倍増加
開腹手術
* 84.4% → 51.9%
* 減少
腹腔鏡手術
* 15.3% → 45.5%
* 3倍増加
5年再発率
再発率が最も高かったのはロボット支援群だった。
ロボット支援
* 3.78%
* 95%CI 3.76–3.79%
開腹
* 3.37%
* 95%CI 3.36–3.37%
腹腔鏡
* 3.21%
* 95%CI 3.21–3.22%
リスク比較
開腹と比較すると：
腹腔鏡
再発リスク低下と関連した。
* HR 0.75
* 95%CI 0.66–0.86
ロボット支援
開腹との有意差は認めなかった。
* HR 1.29
* 95%CI 0.48–2.10
結論
Medicare受給者を対象とした本研究では、ロボット支援鼠径ヘルニア修復術は、開腹および腹腔鏡手術と比較して、長期的な再発率が高かった。
ただし、すべての術式で再発率自体は低かった。
これらの結果は、
ロボット支援手術が今後さらに普及する中で、低侵襲手術の価値を評価するには、「再発率以外の指標」も必要である
ことを示唆している。
マジか。。。。
高Cost➕高再発。。。。
でも、、、、
件数重ねれば、って、まだまだ件数は増えるんでしょうな。。。。
Cost、、、、、は何処へ。。。
でもそれが最先端医療の宿命？なのか？
でも、、、ヘルニアでやらんでもねえ。。。