昨日はDr. Mt の手洗い。MVrepairの権威ではあるが、残念ながら執刀のチャンスは無いのであんまり手洗いせんでもいいかなと常日ごろ思っている。幸いDr. Mt側も助手には3年目のフェローのみをつけていてresident や2年目以下のフェローはつかない。今3年目のフェローが休養中のため出番がまわってきたのだが。
症例は40代のMSｒ、MS severe。多分リウマチ熱。あとは至って健康。
A3とP3メインで弁下組織の癒合。とても肥厚している腱索と乳頭筋が一体化してvalve にがっちりくっついている感じでleaflet は比較的正常。弁を観察後に腱索をばさばさと切り出すDr. M。途中で観察もしながら切っていくが最終的に腱索を全部切ってしまった。。。
そしておもむろに人工腱索再建。トータル8本植えて全再建。。。その状態では腱索の長さ調節が難しいとのこと。そのため、4－0prolyne で前尖と後尖をいったん縫い閉じてLVに水を注入。その水が漏れが無い状態を作り出した上で8本の腱索を結さつした。本人曰くチャンスは20％ぐらいだろうとのことだが、、、、さて。
逆流テストは逆流一切無し。。。まさに1滴も無かった。
M弁にsizer も14mmと15mmを２つ入れてMSの無いことも確認。彼は用心深いので将来的なMSも考えてring も入れなかった。
正直なところ、かなりびびった。もういい年なので手術室でおどろくことはほとんど無くなってきているのだが今年一番びっくりしたかもしれない。。。
ただしdeclamp 後にエコーで見てみるとA3P3から逆流、そしてMS もmean 8mmHg ？？？ Dr. M曰く、「MSはA3の石灰化が強くて弁尖が硬くて動きが悪くなっている（可動性が悪くなっている）」とのこと。多分そのための逆流。その後Dr. Mに説明してもらったのだが、逆流試験は左心室が収縮した状態を見れないので、逆流試験でOKでも逆流は起こりえるということ、MSは当然チェックできないとの説明を受けた。
どうしても再建したかったら自己心膜をA3に張り替えればできると思うと言っていた。ただ患者さんが生体弁を希望しているのでそんな再建よりはもう生体弁の方がまだ長持ちするんじゃないかということになりMVReplacement。そう、生体弁よりも良い再建ができそうならrepair、 できなかったらreplacement。当然のことだが納得。そう、もしも7－8年以内に再手術しなければならないぐらいならMVReplacementの方がよっぽどましだということだ。2－3年以内に僧帽再建後の再手術っていうのを結構みたことがあるし、MRmild 残存はOKというのりも日本で見てきたけど問題外ということになる。
余談であるが今週はDr. MからMV再建の授業も2時間受けた。1年後の再発率が一番高いとのこと。術後に直った直ったでは許されないようだ。
同時にDr. M曰く、ほんの少しでも再建できる可能性があるのならtry するべきだと。I was very close. とくやしそうに何回も言っていた。
やはり手術の奥はまだまだ深い。
