後発医薬品（ジェネリック）の本当のところ

【Best Times 2016年11月9日より抜粋引用】

新潟大学名誉教授、水野介護老人保健施設長、水野記念病院常務理事。
新潟大学医学部卒。1990年に同大学教授となり、動脈硬化症、予防医療学などの研究に従事。2012年より現職。『死ぬときに後悔しない医者とクスリの選び方』（アスコム）など著書多数。

ジェネリック・・・“安いから飲む”はＮＧ 服用は慎重にすべき

　病院で処方される薬には先発医薬品と、後発医薬品（ジェネリック）がある。新薬は、その薬を開発して特許を取得した会社が独占的に販売できる。その特許期間が終了すると、他の企業が新薬に使われた有効成分や製法などを利用して製造・販売できる。これがジェネリックで、開発費用がかかっていないため、値段が安い。薬価が下がると財政負担が軽くなるので、国もジェネリックを推奨している。

　しかし、「新薬と主成分は同じでも添加物などが異なるため、効き方が違う場合があります。まったく同じ薬ではないので、体への影響も異なります。安いからといって、気軽に飲むべきではありません」と、岡田さんは注意を促す。

【引用ここまで】

歯科医院でも徐々にジェネリック医薬品を処方する医院が増えているようですが、多くの医師がジェネリック医薬品の処方に消極的なのは、「どの程度の薬効があるかが不確実であるから」という理由が保険医協会のアンケートでの医師がジェネリックを使いたがらない理由の第１位となっております。

ある研究によると、製薬会社によりバラつきがあるがジェネリック医薬品の薬効は新薬の８０～１２０％前後が目安となっています。

実際には、新薬とジェネリックでは添加物だけでなく表面のコーティング層の材質や厚みなどが異なる為にジェネリックの一部は、本来胃で溶けて欲しいものが食道の途中で溶けてしまうなど明らかな不良品も確認されています。

そもそもジェネリック医薬品を製造している製薬会社というのは、新薬を開発するだけの技術やノウハウがない会社な訳ですから、それなりのお薬しか製造できないという事は当然なのかも知れません。

私見ですが、降圧剤や糖尿病治療薬など長期間（または一生）服用するお薬であれば、ジェネリックを考えても良いかと思いますが、歯科で処方する急性期に短期間服用するようなお薬では多少価格差があっても、確実に薬効が推測できる新薬を用いるべきだと思っております。

以上、「後発医薬品（ジェネリック）の本当のところ」のお話でした。

上顎と下顎でチェアーポジションを変える

皆さん学校で習ったのに案外臨床でできていない事の一つとして、治療時の適正なポジショニングではないかと思っております。

歯科医でも歯科衛生士でも、上手な術者はこの事を非常に大切にしています。

上顎を治療する際は水平位で下顎は１５～２０度位起こして治療することで、術者の疲労を軽減しつつより正確な施術が可能になるものです。

これらは主に、背板を倒す角度とヘッドレストのセッティングにより大きく変えることが出来ます。

ただし、ポジショニングを決める際にはマイクロスコープを使用するか否かや、患者さんの要望（腰痛・首痛などの体の痛みや、頭が下がりすぎて不快で無いかなどの感覚）等を総合的に判断して微調整は必要でしょうし、時には術者が多少の我慢をすることもあり得ます。

また、ある著名な先生は「治療時のポジショニングを大切にしているか否かで、その歯科医・歯科衛生士の将来の成長度合いがわかる。」とも言っております。

基本的な事柄ではありますが、もし今までこのことをあなたが疎かにしていたならば、是非気を付けて見てください。

以上、「上顎と下顎でチェアーポジションを変える」のお話でした。

医院の方針・目標・理念を繰り返し確認

患者さんが増え医院が忙しくなりスタッフの数が増えてくると、どうしても医院の方針・目標・理念などがスタッフ個々でバラバラになってしまい、医院の統一感が失われがちです。

しかし、それでは患者さんとしてはたまりません。

担当の歯科医師や歯科衛生士によって言う事や考え方がバラバラになってしまい、医院全体の信頼性に疑問を持たざる負えなくなってしまうからです。

そこで、私は診療時間を多少削ってでも定期的に医院の方針や目標、理念などについてスタッフ全員が共有出来るような時間を設けるようにしています。

本日は、お昼前に歯周病治療のＳＰＴについての取扱いや運用方法を中心に皆で学び、皆でディスカッションすることで医院としての統一見解を確認することが出来ました。

どうしても、患者さんが増えてくると「診療時間を潰すのは勿体ない」と考えがちですが、私はこの様な時間は必要だと考えております。

以上、「医院の方針・目標・理念を繰り返し確認」のお話でした。

欠点とは伸びしろである

あなたは自分の欠点を自覚していますか

多くのひとが自分の欠点を自覚しているかと思いますが、それは決して残念なことでは無いと思います。

なぜならば、その欠点を克服するか他の方法で補うことが出来た時、あなたの能力はグッと伸びるからです。

ですから、欠点ばかり気にして暗い気持ちになりすぎても駄目ですが、良いところを伸ばすことと同時に欠点から目をそらさないで、それを伸びしろと捉え前向きに解決の道を探る事が重要だと考えております。

最近の風潮としては、「ポジティブ思考」や「良いところを伸ばす教育」etc...がもてはやされておりますが、欠点や短所に目をつぶるのでは無く、それらを如何にして前向きに解決して行くのかを考え、その過程をも楽しむのが本当のポジティブではないかと思う次第で御座います。

以上、「欠点とは伸びしろである」のお話でした。

歯医者はミスをしてはいけないの？

以前、ある外科医の出版したエッセイが私の目にとまりました、「医者はミスをしてはいけないの？」という題名でした。

ミスにも様々な種類があり、ミスの大小も千差万別でありましょう。

しかし、一般的にいってこの問いに対する答えは・・・医者はミスをしてはいけないし、それは「医療ミス」や「医療過誤」という言葉により犯罪的意味をもって語られるのが、実際のところだと思います。

もちろん人間ですからミスを一切しないで、常に完璧ということはないでしょうが、ミスが重大な合併症（死亡事故・神経麻痺等）に繋がらない様に細心の注意を払うべきでしょうし、予期せぬ事柄が発生した場合にそれをリカバリー出来る能力を身につけておくことが求められる職業であると考えております。

すなわち、プラスの点を数えるのではなく、マイナスの点をまず全て潰す事から始まる職業であり、スーパードクターや天才ドクターを目指す以前に、普通のことが常に普通にこなせるドクターであることが最低限必要なのだと思います。

創造的で革新的な手術や治療を成功させることがたまに有ったり、他人が真似できない様な素晴らしい発想で困難な疾患を時々治せる事も良いのですが、普通のことが常に普通にでき、当たり前の治療が当たり前に毎回成功させられることがベースになければ、全く駄目だという職業だと思います。

　先日、ある若いドクターからの質問で次のようなものがありました。

『私は、褒められて伸びるタイプなのです。しかし、私の勤務先の院長は私の失敗や欠点を直す様な事ばかり言うのです。私はもっと私の良い点に目を向けて、そこを伸ばすような教育をして欲しいのです』

正直言って、絶句しました。そして、この方はアマチュアだとも思いました。

患者さんを目の前にして、「私は失敗することも時々有るけれど、良いところもたくさんあるから文句を言わず私に身をゆだねて下さい。」と言うのでしょうか

医療とは、芸術家やスポーツ選手とは違い、時々大きな成功を収めれば（野球ならホームランやファインプレー等）、ちょいちょいミス（エラー）を犯しても許される種類の職業ではないのだということです。

前出の質問をしてきたような若いドクターは、教育機関としての側面を持つ、大学病院で無給で治療をしながら学ぶ段階にあるのでしょう。

勤務医や開業医の院長としてお給料を頂き、治療をするということは学校で教育を受けるレベルのドクターがやってはいけないこと（犯罪に近い行為）だと考えております。

これは、私の医療倫理感であり色々な考えがあるかと思いますが、以前の記事「医院は勉強をしに来るところではない」で述べたこととなんら矛盾するものでは無いと思います。

以上、「歯医者はミスをしてはいけないの？」のお話でした。

寒天印象材のボイル

一般歯科治療での型取りで頻用されている、寒天・アルジネート連合印象ですが、寒天印象材にもそれなりの正しい使い方があります。

まずは、ボイル（加熱してゾルにする）の繰り返しについてですが、一度ボイルしたらなるべく早く使い切り、再使用は２～３回までとします。

繰り返し、加熱と冷却を繰り返しますと物性の変化が起こり、正確な印象が採れなくなってしまいます。

従いまして、コンディショナー（加温器）の穴を常に全部寒天印象材で埋める必要は無いし、あまり多く寒天印象材を準備しすぎますと、使われないまま何度も加熱と冷却を繰り返すことになりますので、ご注意ください。

もちろん、診療後はコンディショナーの電源はオフにします。電源を入れっぱなしにするのは危険であると同時に、寒天印象材の劣化を早めることが解っています。

なお、使用して残った寒天印象材は次の患者さんで使用しても構いませんが、ボイルの回数の限度を守ることが大切です

寒天印象材は毎日の様に使用しますが、ひと箱で３千円～４千円位します。

無駄なく効率的に、ただし印象の品質を落とすことなく使用するためのポイントがボイルの回数にあるかと思います。

以上、「寒天印象材のボイル」のお話でした。

『か強診』は本当に素晴らしいのか？

今春の保険点数改定での目玉『かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）』ですが、冷静に分析するとその実態はあまりうま味が無い事に気が付きます。

今次改定は、歯科医を在宅診療に誘導する目的であることは明白であります。

その目的の背景には、地域包括ケアシステムの推進（高齢者の尊厳の保持と自立生活支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制）があります。

一見素晴らしい事のようですが、歯科医の「食べる」事に対する徹底的な理解と訓練が無い中で、在宅診療が推し進められる事は「自助・互助」という美しい言葉の響きと、医療費削減による国の財政負担減少が得られるのみで、結果的には患者さん・国民・歯科医師の負担とリスクが増えることになり得ます。

また、実際の運用面においても従来からのＳＰＴ（Ⅰ）とほぼ同じ処置で一部負担金だけが（Ⅱ）では1.5倍になります。

国が決めたルールだからといって、強引に徴収しては不信感のもととなるでしょう。

また、『か強診』により新たに算定できる点数にしてもほとんどうま味が無く、焦って口腔外バキューム等に投資をしても現在のところ得られるメリットは微々たるものであります。

「エナメル質初期う蝕処置」では、「一般診療所」と「か強診診療所」では「フッ化物紙面塗布処置」が、120点対260点と差がついていますが、機械的歯面清掃処置68点・口腔内写真50点・フッ化物洗口加算40点が『か強診』では包括されますので、「一般診療所」278点対「か強診診療所」260点となり、ほぼ差は無くなります。

実際は、毎月算定可か３ヶ月に１回かの差でしかありません。

「ＳＰＴ」については、ＳＰＴ（Ⅰ）は３ヶ月に１回（歯周外科実施時は毎月算定）で、（Ⅱ）は毎月算定可ですが、（Ⅱ）では口腔内写真・歯周病検査・機械的歯面清掃処置が包括されておりますので、点数の差は以下の様になります。

ＳＰＴ（Ⅰ）：（Ⅱ）＝１～９歯350点：380点・１０～１９歯500点：550点・２０歯以上800点：830点

この様に、点数的な差はほとんどなくこちらも、毎月算定可か３ヶ月に１回かの差がメインとなります。

なお、「在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料」につきましても、差はほぼ加算点数のみの差といえるものであります。

あくまでも『か強診』は、医科と薬局で始まった無駄な医療費の抑制を担う仕組みでありますが、歯科の場合は診療所完結型であり制度の存在意義に疑問が残るといえます。

実際、「かかりつけ医」・「かかりつけ薬剤師」に対して、「かかりつけ歯科医機能」と微妙に表現が異なっております。

また、昨年の答申の段階で１号側委員（支払側）から十分議論されていないと指摘を受けているそうです。

次回の点数改定でどのように修正されるのか、大変興味深いものであります。

以上、「『か強診』は本当に素晴らしいのか？」のお話しでした。

自分は常に試されている

人は皆生きているあいだ中、常に試されている。

我が子からはひとりの親として、妻からは一人の夫として、世間からは一人の男（女）として。

また、患者さんからは歯科医師として、あなたが院長であるならば従業員からはリーダーとして、そして、あなたが医院スタッフならば院長からは一医療人としての度量や覚悟、本気度を常に試されています。

これは、紛れもない事実であり避けようが無いことだし、避ける必要もないと思います。

他人は、何気ない一言に対する返答、態度や声のトーン等からあなたの本気度や誠実さを、鋭く察知しているものです。

「自分は常に試されている」。この事を自覚し物事にはあなたなりの全力の本気度、本物の誠実さでぶつかるしか無いのです。

あなたが手を抜いたり、腰が引けて言い訳を言っている姿は全て見透かされています

私も常に全力の本気、本物の誠実さをもって物事にあたるよう、心がけたいと思います。（実際は、なかなか難しいことですが・・・。）

以上、「自分は常に試されている」のお話でした。

緑内障患者さんと薬

緑内障と歯科治療のかかわりの中で、特にお薬について整理したいと思います。

緑内障の患者さんが飲んではいけない薬を一言でいうと、抗コリン作用のある薬なのですが、全ての緑内障患者さんで駄目なわけではありません。

具体的には、狭隅角緑内障または閉塞隅角緑内障と呼ばれるタイプの緑内障患者さんで、全体の約１２％位だといわれています。

この様な患者さんに、抗コリン作用のある薬を投与すると眼圧が高くなってしまう恐れがありますので、主治医の眼科医に対診を取るべきでしょう。

ちなみに、抗コリン作用のある薬剤は下記の様にたくさんあります。

• 抗不整脈薬（リズモダン）
• 血圧を下げるお薬（イスメリン） 
• 花粉症薬（ポララミン） 
• 咳を止めるお薬（リン酸コデイン）
• 風邪薬(PL顆粒)
• 消化器系のお薬（コランチル、ブスコパン[胃カメラの前によく使われます] ）
• 抗不安薬（セルシン、デパス）

歯科ですと、インプラント手術時や埋伏歯抜歯などで静脈内鎮静法（ＮＬＡ）や経口鎮静法等で抗不安薬を使うケースがあるかと思います。

安易に投薬しないように、お気を付け下さいませ

以上、「緑内障患者さんと薬」のお話でした。

学校の歯科検診

皆様お馴染みの学校歯科検診ですが、各教育委員会によって器具の取扱いが異なり、業者に委託し滅菌（オートクレーブ等）している場合と、煮沸消毒で済ましている場合とに分かれます。

＜ヨミドクター　2014.7.24　学校の歯科検診（２）より抜粋引用＞

学校で検診をする歯科医で作る日本学校歯科医会は、オートクレーブ（高圧蒸気滅菌）、または２０分以上の煮沸消毒を推奨している。

１９９６年に出した通達では、以下のように書かれている。
「感染力の強力なＢ型肝炎を基準として考えると、出来ればオートクレーブによる高圧蒸気滅菌を行うべきで、少なくても２０分以上の煮沸消毒は行うことが必要である。いずれの方法でも、検診現場で行うことは困難なので器具の数はあらかじめ人数分そろえるのが望ましい」

＜抜粋引用、ここまで＞

学校により生徒さんの数は異なりますが、千人ほどの生徒を抱える学校では煮沸消毒に丸二日程度掛かるそうです。

私見ではありますが、学校歯科医として学校での歯科検診を行っている先生方は学校の養護教諭に問い合わせて、もし煮沸消毒の器具を検診で使用しているならば、滅菌委託業者さんをご紹介するか自院の滅菌器で滅菌してあげれば良いかと思います。

たかだか年１～２回の事でしょうから、清潔であるとは言い切れない煮沸消毒の器具を使って検診するのはそろそろ終わりにしたいものであります。

以上、「学校の歯科検診」のお話でした。