ジスロマック（アジスロマイシン）の下痢を抑えよ！

抗菌剤の副作用の一つに下痢がありますが、１５員環マクロライド系抗菌剤ジスロマックではこの副作用の出現率が比較的多く、ある調査によりますと約39.0％で下痢症を発症しております。

抗菌剤の副作用としての下痢は大きく二つに分けられ、一つ目は菌交代現象による腸内細菌叢のバランスの乱れで、この場合細菌叢のバランスが元に戻るまで症状が続き重篤な場合は投与中止や整腸剤との併用を行います。

二つ目は、ジスロマックなどのマクロライド系抗菌剤でよく見られる下痢で、同系のラクトン環の構造と、消化管蠕動ホルモンであるモチリンの構造に酷似した部位があることによる消化管運動機能亢進作用によるものであります。また、一部のマクロライド系抗菌剤には、モチリン分泌促進作用があることも報告されています。

ジスロマックＳＲ使用後の下痢症の発症日数は、ファイザー社によると当日が82.9％（服用後２～３時間）が最も多く、症状発現から回復までの日数は発現した翌日が最も多く46.6％であります。

すなわち、ジスロマックの下痢症は服用から症状発現・回復までの時間が短いのが特徴であり、多くは菌交代現象ではないと考えられます。

そこで、考え出された処方の仕方がジスロマック1000mg投与時に、トリメブチンマレイン酸塩100mg（セレキノン錠100mg etc...モチリンの分泌調整と、胃腸運動を調律する作用がある）を併用する使用法で、それにより下痢症の発現率は39.0％から4.8％に減少すると報告されております。（野口靖之　トリメブチンマレイン酸塩のアジスロアイシン投与後に発症する下痢に対する抑制効果。MEDICAMENTNEWS.2010;2021:22.）

また、抗菌剤は一般的に「食後に内服」という使用法が一般的ですが、マクロライド系抗菌剤では下痢症のメカニズムから「空腹時に服用し服用後２時間以内に食事を摂らない」という服薬指導が有効であります。

注）現在、歯科による消化器系薬剤の処方は厳格化されており、今日現在で歯科が処方可能な消化器系薬剤は薬効分類コード231の中のビオフェルミンＲと薬効分類コード232の薬剤のみであり、トリメブチンマレイン酸塩の保険での処方は出来ません。（愛知県保険医協会調べより）

　以上、「ジスロマック（アジスロマイシン）の下痢を抑えよ！」のお話でした。

歯科医院にどの抗菌剤（抗生剤）を揃える？

前回の記事で、第三世代セフェム系経口抗菌剤（抗生剤）のバイオアベイラビリティが低く、ほとんど効いていないという記事を書かせて頂きました。

では、歯科医院はいったいどの抗菌剤を揃えれば良いのでしょうか

「薬 '17/'18 歯科　疾患名から治療薬と処方例がすぐわかる本（クインテッセンス出版）」を見ていきますと、大体歯科領域で選択すべき抗菌薬が分かってきます。

【薬剤名　（○○系）　バイオアベイラビリティ】

クラビット（フルオロキノロン系）　９９％

サワシリン（ペニシリン系）　７５％

ミノマイシン（テトラサイクリン系）　９３％　

クラリス（マクロライド系）　５０％

ジスロマック（マクロライド系）　３５％

フラジール（ニトロイミダゾール系）１００％

フロモックス（第三世代セフェム系）　３５％

オラセフ（第二世代セフェム系）　５０％

ケフラール（第一世代セフェム系）　９３％

以上の様になっていますが、ただバイオアベイラビリティが良くても有効菌株に当たらないと、効果は期待できません。

更に、広域に効く抗菌剤（キノロン系etc...）は耐性菌の面からも出来るだけ、温存して置きたいものです。

以上の事柄を考慮して、２～４種類程度の抗菌薬を選び常備しておけば、大体の歯科領域はカバーできるかと思います。

あとは、手におえない症例をいち早く見定め、高次医療機関へ紹介することもとても大切な開業医の仕事であると考えております。

以上、「歯科医院にどの抗菌剤（抗生剤）を揃える？」のお話でした。

抗菌薬が効いていない！

現在、内服の抗菌剤（抗生剤）が、実はほとんど効いていないらしい・・・ということが問題になっております。

特に歯科医院で大変多く使用されている第三世代セフェム系抗菌剤ですが、バイオアベイラビリティ（Bioavailability）が大変低いことが明らかになっております。

バイオアベイラビリティとは、投与された薬がどれだけ全身の循環血中に到達し作用するかの指標ですが、現在歯科で多く用いられている第三セフェム系抗菌剤のバイオアベイラビリティがかなり低く、内服の場合はそのほとんどがただ体内を通過し排泄されているだけであることが問題となっております。

　＜バイオアベイラビリティ（愛知保険医新聞 2016.11.25 第2022号より）＞

　フロモックス　３５％

　バナン　　　　４６％

　セフゾン　　　２５％

　メイアクト　　１６％

　トミロン　　　　不明　

　セフテム　　　不明

以上のようなデータが出ております。

なお、本邦では薬の不適切な処方の蓄積による耐性菌の増加も大きな問題であります。

特に、古い薬は健康保険制度という盾に守られ、医科・歯科ともに「予防投与」という世界的にも珍しい（おかしな）使い方で、これまで過剰な投薬が続けられてきました。（今でも続いています。）

この様な状況下では、耐性菌が増えることは当然だと思います。

しかし、歯科医院では院内処方がほとんどであり、あまり多くの種類の抗菌剤を常備しておくのは困難でしょうから、これは大変困った話であります。

バイオアベイラビリティに優れ、耐性菌が少なくて副作用も少ない抗菌剤を一刻も早く選定しなければいけません

私も現在、どの抗菌剤を自院に入れるか悩み考えております。

皆さんも、今一度この機会に院内処方をしている薬について、よく考察して頂ければ幸いでございます。

以上、「抗菌薬が効いていない！」のお話でした。

チェアーの残留水を排出（フラッシング）しましょう

歯科診療用チェアーの内部には多くの給水回路があり、機械内部の配管やホース等に溜まった水は時間が経つと雑菌が増え、不衛生な水をタービン等からまき散らすことになります。

特に休診日空けは雑菌が増えやすいので、診療開始前に十分なフラッシングによりチェアー内部の給水回路を清潔に保つことが大切なようです。

なお、機種によっては自動でフラッシングをしてくれるチェアーもありますが、無ければ手動で行う事が出来ます。

　＜フラッシング時間の目安＞

　・　うがい用コップ給水　１分又はコップ８杯以上

　・　エアータービン　１分

　・　３ウェイシリンジ　１分

　・　マイクロモーター　２分

　・　超音波スケーラー　３分

以上のようなことは、既に実践されている医院さんにとっては当たり前の事かも知れませんが、これをやるとやらないとでは排出される細菌数が圧倒的に違ってきます。

自分の為、仲間のスタッフの為そして患者さんの為にも、ちょっとのお手間でキレイな空気のオフィスを創造いたしましょう

以上、「チェアーの残留水を排出（フラッシング）しましょう」のお話でした。

続・給与は大人の通知表

以前、このブログ内で「給与は大人の通知表」（←５年も前）という記事を書かせて頂きました。

今回はそれを踏まえて、続きの記事だと思ってください。

今年もいよいよ１２月になり、賞与の時期になりました。

当院では、「給与明細」や「賞与」などの封筒に一筆箋やレポート用紙に書いた手紙を入れるようにしております。

この手紙に、各スタッフさんへのメッセージや感謝の言葉、気が付いたことなど様々な事柄を書くのですが、あまりにも多忙な時は筆ペンでもって大きな文字でメッセージを書き、それを人数分コピーして手紙の代わりにすることもあります。

ただし、その時に気をつけているのは単なるコピーにしないという事であります

コピーで大量生産された手紙に感動したり、心動かされる人は皆無でありましょう。

従いまして、どれだけ忙しくてもコピーの手紙に最低数カ所は、後から直に加筆をするようにしております。

例えば、この手紙ですと吹き出しの部分と顔のイラスト、最後の印は後から書き加えたものでありますので、各スタッフさんの手紙で全く同じものは一枚もありません。

チョットした心がけであり、誰も気にしていないかも知れませんが、これは私流の感謝の気持ちを込めた決まり事であります。

本来ならば、全員にしっかりとした直筆の手紙を書きたい所ではありますが、多忙な時はセミ直筆でやっております。

「給与明細」や「賞与」等への手紙の同封は、普段言いにくいことや言い忘れていたことなどを補足し、院長と従業員の皆さんとの潤滑油になり得るものだと思います。

もし気に入った先生がお出ででしたら、是非やってみてください。きっと、良いことがあると思います。

以上、「続・給与は大人の通知表」のお話でした。

最後までお読みいただき、ありがとうございました。

メインテナンスフリーを目指し・・・

当院も１０年目となり、医院も所々傷んで参りました。

例えば、壁と床の境目に貼ってありますソフト幅木（よく使われる材料ですので、皆さんも見たことがあると思います）ですが長年の使用により院内シューズの跡がたくさんついてしまい、かなり重症で御座います。

しかも、このソフト幅木はしょっちゅう擦って掃除をしてもこの有り様ですので、この度張り替えることに致しました

壁紙はそのままで、ソフト幅木のみを張り替えました。

また、色はベージュの方が周囲とマッチして良いですし、何より建築家でありました私の父が病気で辛い中、私の為に設計図を描いてくれた最後の作品（遺作）ですので、手を加えるのは少々申し訳ないのですが、今回は色もベージュから汚れが目立ちにくいダークグレーに変更させて頂きました。

スタッフの皆さんも、忙しく駆け回っている状態ですので、なるべくメインテナンスフリーに近づけるべく、デザインよりも手間の方をとった訳です。（お父さん、ごめんね。）

何度もこのブログで書いておりますが、人間はすぐ慣れてしまい自院が多少傷んでいようと、なかなか気付きにくいものです。

しかし、たまにしか来ない患者さんの目には細部の汚れや傷みというのは、相当敏感に気が付くものであります。

皆さんも、「面倒だからもうちょっと・・・。」といわず、少しでも気になったらすぐにリニューアルをする様にされると良いかと思います。

以上、「メインテナンスフリーを目指し・・・」のお話でした。

診断力＝増患力

良くある歯科医院の急患患者さんの訴えで、「左の歯が痛くて眠れなかった。頭まで痛い。上の歯か下の歯か分からない！」・・・などというのがあります。

この様な急患の場合、いかんせん時間的に余裕がない時においでになることが多い為、ある程度のスピード感を持って対応しなければなりませんし、歯科医師としての診断力が問われる場面でもあります。

当然、激しい痛みを訴えている患者さんを前にして術者側まで焦ってしまっては誤診などの事故の元となりますので、まずは術者が落ち着く必要があります。

勢い余って、いきなり患者さんの口を開けて「どの歯が原因かな？」などと、始めからミクロ（細部）に目を向けてしまう事は大変危険なことだと思います。

基本中の基本である、「マクロ（全体）からミクロ」を忠実に守り、まずは患者さんの全身を診なければいけませんので、炎症が激しそうであれば体温を測る必要があろうかと思いますし、痛みが激しく興奮状態であれば血圧等のバイタルサインのチェックは必須でありましょう。

頭が痛いのは、本当に歯が原因だろうか？痺れや片麻痺などの所見の有無はどうかな？・・・神経痛の可能性は？脳外科的疾患？腫瘍性？心因性？鼻・眼・耳？etc...

まずは、可能な範囲で充分な問診をし、可及的に他科の疾患を除外する必要があります。

そして、どうやら歯が原因だという事になれば、レントゲン所見や現症の確認を1歯ずつ行うことで疑わしい歯を絞り込んでゆきます。

また、この時に大切なことは患者さんが痛みを感じるシチュエーションになるべく近い診査法を用いることです

多くの歯科医が、冷水痛がある時に３Wayシリンジのエアーで済ませてしまいますが、それでも分からない時は実際に冷水をシリンジを用いて１歯ずつ滴下するなり、コールドスプレーで冷やした綿球を歯面に接触させるなど、もう一つ違う方法でトライすることが大切なように思います。

逆に、温熱痛が主訴であればポットの湯を少々温度調整し、歯牙に滴下しても良いですし、ポットの湯をPIP用のスポンジに含ませて1歯ずつ押し当てても良いでしょう。

なお、それらを用いても診断がつかない場合や確定診断が欲しい場合には、私は「診断的局所麻酔」という方法を用います。

この方法は、大変有用ですので積極的に使用をお勧めします。

注意点は、診断の為の浸潤麻酔ですので量は必要最少限度にし、各根に歯根膜内麻酔法で応用します。そして、中枢側に麻酔をしてしまうと抹消側の診断が出来なくなってしまいますので、複数歯の場合は必ず近心側より麻酔をします。

また、診断に苦慮する場合には特に、細心の注意を払った適切な説明や声掛けがトラブル回避にも大変重要でありましょう。

手を尽くしても原因が特定出来ない場合には、不可逆的な治療行為は避けて高次医療機関の口腔外科かペインクリニックに紹介するべきだと考えます。

これから年末にかけて、急患が多くお見えになる事でしょう。

ここで医院の評判を上げるも下げるも、歯科医の診断力に掛かっているといっても過言ではありません

年末に向けて、一度痛みの診断と治療法について整理されると良いかと思います。

以上、「診断力＝増患力」のお話でした。

最後までお読みいただき、ありがとうございました。

エアコンの洗浄はお早めに！

貴院のエアコン、前回の洗浄クリーニングはいつしましたか

出来れば毎年ですが、少なくとも３年に一回くらいはしないとカビ臭いにおいの元になったり、電気代も余分にかかり大変非効率になってしまいます。

今回は、隣街にあります尾張旭市の（株）テラショーさんにお願いし、エアコンの洗浄と風除室のガラスのクリーニングをして頂きました。

さすがクリニックやビルメインテナンスの専門家ですので、大変手早くかつ徹底的にクリーニングをして下さり、作業を見ていても気持ちの良い思いで御座いました。

なお、普段はエアコンの洗浄は患者さんが通られる表舞台のみ行って参りましたが、今回はバックヤードのエアコンも洗浄して頂き、院長室のエアコンも綺麗サッパリとしたそよ風が吹いております。

本格的な冬に突入する前に専門業者さんにお願いすることで、多少作業工賃もお値打ちになるかと思います。

また、年末の大掃除の時期になると年末特別大掃除価格となり、工賃は高くなりがちです。

どんなサービスでもそうですが、繁忙期を避けてオーダーするのが安く・丁寧な作業をして頂く一つのコツかと思います。

さあ、気になり始めたあなた、早速お見積りをご請求くださいませ

以上、「エアコンの洗浄はお早めに！」のお話でした。

厚生年金は得？損？

日本の年金制度の破綻が懸念されてから随分と経っております。

「厚生年金」は会社（医院）と従業員が保険料を折半して支払う事になっております。

ただし、厚生年金については大幅な払い損になるという試算が出ている一方で、厚生年金は得だという考えも根強く、いったいどちらが本当なのか分からなくなっている状況でありましょう。

下記は、ある前提条件に当てはめて学習院大学経済学部教授の鈴木亘氏が損得を試算したものであります。

■前提条件
40年間厚生年金を支払った夫と、専業主婦の妻の合計金額。平均年収は750万円、夫82歳、妻88歳（平均余命）まで生きた場合。その他条件は、厚生労働省の発表値（名目利子率3.2％、賃金上昇率2.1％、物価上昇率1.0％）を使用。なお保険料は労使の負担を合算したもの。

年齢　　支給額

70歳　+3090万円

65歳　+1770万円

60歳　+750万円

55歳　+170万円

50歳　-340万円

45歳　-800万円

40歳　-1220万円

35歳　-1590万円

30歳　-1890万円

25歳　-2120万円

20歳　-2280万円

試算した鈴木氏は、この前提条件でもまだ甘い可能性があると述べています。

確かに賃金上昇率2.1％というのは、経済成長が見込みづらい日本の現状からは、高いハードルです。

また物価上昇率1％というのも、財政破綻が迫っていることからして、ありえない数値です。

実際には、若年者の赤字額はさらに大きくなる可能性が高いと思われます

鈴木氏の試算によりますと、５５歳以下の厚生年金は払い損がほぼ間違いないので、加入しない方が得なのですが、国は加入を促進するように各方面に促しておりますし、法整備も着々と進めております。

しかし、近年では歯科衛生士学校でも求人票を「厚生年金加入医院」と「厚生年金未加入医院」で区別してファイリングしている学校も多くあります。

事実、歯科衛生士さんの新卒者の多くが社会保障について内容をよく理解しないままに、医院の厚生年金への加入の有無をとても重要視している事は、皆さんご承知の通りで御座います。

問題なのは「厚生年金加入！」あるいは「社保完備！」という言葉に反射的に反応し、良い医院だと決めつけてしまっている事だと思います。

私は、歯科医師や歯科技工士、歯科衛生士の皆さんは、よく社会保障について学んだうえで、メリットとデメリットを考えて頂きたいと思っております。

事実、昨年共済年金（公務員が加入）と厚生年金の年金一元化が実施され、共済年金のメリットはほぼ無くなりました。

私は、厚生年金制度は近視眼的に見ますと圧倒的に有益な制度のようですが、我々が高齢者になった時、現行のまま運用されている可能性はあまり高くないと考えております。

一方で、すっかり悪者扱いされている二十歳以上の国民全員に加入義務がある「国民年金」ですが、厚生年金とは真逆で、支払いと受け取りの差し引きは、大幅にプラス収支になります。

国民年金の支給年額は現在「加入年数×19800円」という、単純な計算となっています。40年間きっちり払い続けていれば、老後の支給額は年間79.2万円です。

一方、支払いは2017年まで段階的に引き上げられる予定ですが、それでも月額16900円＝年額20.28万円までとなっています。

何年生きるかによっても変わりますが、男性の平均余命まで生きれば約500万円のプラス、仮に支給年齢が70歳からに引き上げられたとしても、100万円以上のプラス収支になる計算です。

また、近年では、国民年金の未納者が増えていることが問題視されています。しかし未納者が増えることが即、制度の破綻に繋がったりはしません

また、ある程度の所得がありながら未納な場合は、国が強制的に徴収する方向に向かっております。

なお、皆さんがあまりご存じでない様ですが、国民年金に赤字が生じた場合も、厚生年金から補填され破綻しない仕組みとなっています。

これは、国民年金は（金額は少ないが）絶対に払い損にならず、厚生年金が赤字になることの、1つの原因でもあります。

また、障害により日常生活に支障をきたしたり、働けなくなった場合の「障害年金」としての機能も考慮しますと、「国民年金」は必ず納付すべきだと思います。

今回は、随分と長くなりましたが、やはり「いつ」・「いくら」もらえるか分からない国の年金制度に頼り切るのではなく、今もらっているお給料の中からひと月五千円からでも一万円からでも構いません、キチンと貯金しある程度お金がたまったら、資産を分散（円・ドル・ゴールドetc...）して保有するのが望ましいのではないかと考えております。