看護技術の基本原則＝「安全、安楽、自立、個別」
バイタルサイン＝『生命維持に必要な徴候、T体温 P脈拍 R呼吸 BP血圧＋意識状態』
＊スクリーニングの構成＊
①全身観察
②自覚症状と精神身体機能の把握
③身体計測
④バイタルサイン観察（R呼吸 P脈拍 T体温 BP血圧 意識状態）
⑤健康歴と保健行動把握
⑥生活背景の把握
＊脈拍＊
平均：成人６０～８０回／分
正常：成人６０～１００回／分
総・外頸動脈、浅側頭動脈、橈骨動脈、上腕動脈、腋窩動脈、大腿動脈、膝窩動脈、後頸骨動脈、足背動脈）で１分間
血管の平行に２３４指を少し立て動脈に対して鋭角にあて
①動脈壁のかたさ②強弱とリズム③左右差④緊張度（硬脈、軟脈）を確認
わかること
①心臓のポンプ機能の調子 ➡不整脈：脈拍異常
（医学的基準では徐脈６０↓(40以下医師に)／頻脈１００↑（１２０以上医師に））
リズム異常（期外収縮／絶対性不整脈）
②循環状態（末梢の臓器や細胞まで行き届いているか？ ➡ 循環不全：（局所性か全身性）
変動因子：血管の太さ、堅さ、血流量、血管壁の厚さ
➡上昇：食事や入浴直後、運転中、飲酒、喫煙、コーヒー摂取、興奮や緊張、疼痛
（発熱時：１℃上昇で８～１０回／分あがる）
➡低下：睡眠中
＊呼吸＊
延髄の呼吸中枢で調節
平均：１２～１５回／分（頻呼吸２５↑叙呼吸１２↓）
３０秒か１分はからないと誤差が生じやすい
①呼吸数
②呼吸パターン（深さとリズム）
③胸郭可動性
④経皮的動脈血酸素飽和度(SPO2)：パルスオキシメータを用いて動脈血酸素飽和度をはかる
通常：９７～１００％
９５％未満は呼吸不全→酸素療法
呼吸音：気管呼吸音、気管支肺胞呼吸音、肺胞呼吸音
→連続性か断続性か ex)荒い断続性複雑音：気道で分泌物貯留
＊分時肺胞換気量＝（１回換気量450~500ー死腔150）X呼吸数
●チェーンストークス：呼吸の深さが周期的に変化する。無呼吸～深くなり～過呼吸～浅い呼吸～無呼吸というサイクル
●ビオー呼吸：呼吸の深さが不規則な変化。
●クスマウル呼吸：深く速い
●努力呼吸(ex鼻翼呼吸は重篤な呼吸不全
＊体温＊
成人の安静時の中核温：３６～３７℃
直腸温+0,4~0,7＞口腔温＞腋窩温36~37℃
その人のいつもの体温：平熱
１℃以上高い：発熱
３７℃以上：高体温（うつ熱）
３５℃未満：低体温
３７℃以上３８℃未満：微熱
３８℃以上３９℃未満：中等熱
３９℃以上：高熱
随伴症状
➡脈拍↑、呼吸は速く浅く、汗や不感蒸泄↑、尿量↓
腋窩動脈の走行に沿わせるように下から上に向けて体軸から４５℃に差し込み密着させ閉鎖空間つくる。
反対の手で上腕を把持する。汗に注意。
間脳視床下部の体温中枢で産生と放散
身体内部の温度を中核温と呼ぶ
実測値は１０分、予測値は電子音が鳴るまで。
0,2~0,4℃の日内変動：午前４～６時↓、午後２～７時↑
変動因子
➡上昇：運動、食事、入浴、睡眠、感情変化、（女性の性周期は0.3～0.5）
運動や食事、入浴の後は避けて最低３０～１時間程度安静にしてから測定する。
＊血圧＊
WHOカフの幅１４cm
平均的な血圧（110~130/60~90)mmHg
WHO、ISH
正常血圧(130未満／８５未満)mmHg
高血圧 収縮期140以上又は拡張期90以上
それ以外を境界域
測定部は心臓と同じ高さがよい 収縮期血圧（最高）と拡張期血圧（最低）
血液が血管内を流れる時に血管壁を押し上げる圧の事。
心臓～大動脈～鎖骨下動脈～腋窩動脈～上腕動脈
コロトコフ音
第一相：タップ音（トットットッ）
第二相：血管雑音出現（ザーザー）
第三相：血管雑音消失
上腕動脈の走行に沿ってゴム嚢半分線をおく
＊脈圧＝最高血圧と最低血圧の差
＊平均血圧＝最低血圧＋（脈圧÷３）
脈圧の基準値＝４０～５０mmHg
平均血圧の低下は循環量の低下を意味する
触診法の意味
➡聴診間隙をなくす：収縮期血圧を推定しつつ聴診する
➡初診患者の血圧値の目安を把握出来る：必要以上の加圧をしなくてすむ
➡ショック時：心拍出量が低下し循環血液量が減り聴診法が困難な場合
変動因子
➡上昇：食事、排泄、運動、姿勢の変化、気分、感情変化、外的環境
➡低下：睡眠中
＊胸部＊
ポイント
①胸郭や脊柱の変形
②皮下気腫の有無
③呼吸に伴う胸郭の動き
④横隔膜の運動制限の有無
⑤気道クリアランス
⑥肺胞部分の状態
●マークポイント
肩甲骨下角＝第７～８肋間
胸骨角＝第２肋骨
第２肋間…鎖骨から２cm下（気管分岐部）
横隔膜＝第６肋骨
肝臓＝上腹部みぎより、1~1,5kg
脾臓＝左第６肋骨＆肋骨弓＆前腋窩線
腎臓＝第１２肋骨辺り(肘の高さ右腎は左腎より１～２cm低い)
肋骨弓は第７～１０の肋軟骨で形成される
誤嚥したら入りやすいのは右気管支（右２５℃鋭角 左４５℃）
長期臥床患者の場合、左肺下葉は心臓の圧迫をうけており無気肺や肺炎を起こしやすい
●聴診
トッ（Ⅰ）房室弁閉じる
タン（Ⅱ）動脈弁閉じる
大動脈弁領域２音（膜面） 肺動脈弁領域２音（膜面）
第２肋間・右胸骨線上 第２肋間・左胸骨線上
Ⅰ音＜Ⅱ音 Ⅰ＜Ⅱ音
三尖弁領域（膜面） 僧帽弁領域＝心尖部（低音＆ベル面）
第４肋間・左胸骨線上 第５肋間・鎖骨中央線
Ⅰ音＞Ⅱ音 Ⅰ音＞＞Ⅱ音
心雑音：①弁の狭窄②弁の閉鎖不全による逆流など
●スクラッチ
右第５肋間前腋窩線から胸骨中央→左心不全
●CRT
毛細血管再充満時間
＊腹部＊
見て聞いて叩いてさわる
視→聴(伸)→打(伸)→触(曲げる)
●打診
肝臓＝上腹部みぎより、1~1,5kg
上:共鳴音 肝:濁音 下:鼓音 １２cm範囲内正常
脾臓＝左第６肋骨＆肋骨弓＆前腋窩線
叩打痛
MMT
数的スコア 質的スコア その意味
5 Normal（N） 検査者が被検者の肢位持続力にほとんど抵抗できない
4 Good（G） 段階５の抵抗に対して、被検者が抗しきれない
3 Fair(F) 重力の抵抗だけに対して、運動範囲内を完全に動かせる→客観的基準
2 Poor(P) 重力を取り去れば、運動範囲内を完全に動かせる
1 Trace(T) テスト筋の収縮が目で見て取れるか、または触知できる
0 Zero(活動なし) 視察･触知によっても、筋の収縮が確認できない
JCS
Ⅰ．刺激しないで覚醒している状態
１．ほぼ意識清明だが、今ひとつはっきりしない
２．見当識（時・場所・人の認識）に障害がある
３．自分の名前や生年月日が言えない
Ⅱ．刺激すると覚醒する状態 （刺激をやめると眠り込む）
１０．普通の呼びかけで目を開ける。「右手を握れ」などの指示に応じ、言葉も話せるが間違いが多い
２０．大声で呼ぶ、体を揺するなどで目を開ける
３０．痛み刺激をしながら呼ぶとかろうじて目を開ける。「手を握れ」など簡単な指示に応じる
Ⅲ．刺激をしても覚醒しない状態
１００．痛み刺激に対し払いのけるような動作をする
２００．痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる
３００．痛み刺激に反応しない