先に申しあげます。
私は保険代理店であり、東京海上日動も扱いがあります。
「代理店インシュアランスプランナー制度」で研修もして頂きましたし、保険商品もしっかりしたモノが多く
多くを提案させて頂きました。
今後も、顧客の利益を考えた同社商品の提案を変更するつもりはありません。
なので、あえて自分の修了証を提示します。
ですが、医療従事者として看過出来ない対処が、未だされているの晒させて頂きます。
今回の様な事例は、九州の方でも耳にしておりました。
ただ、本日入った情報では「まだやっているのか？しかも関東で」ということで、ブログで報告します。
まず、交通事故事案においては健康保険使用の是非を巡って、医療者と保険会社との折衝が厳しく行われている事があります。
制度・法律上においても、健康保険を使用することは健康保険法的にも問題がなく、制度整備として「第3者行為による傷病届」という書面も用意されているのは、周知の事実です。
ここで、医療従事者の「なんでジバイでは無く健保を使うんだ」という、そもそもの理解不足の論調は外して話を進めます。
健康保険を使用する旨の「協定」が成立すると、保険会社と保険者間では「念書」を取り交わします。
これは窓口負担分の3割を除いた7割を、保険者がいったんは立て替えて医療従事者に払うが、その分は後々に払いますよ・・・といったものです。
「念書」には法的効力の保証がありませんが・・・
・慣習的にこれで行う紳士協定扱いとするもの
・多くが、裁判になった際も裁判官判断としては準じて認めているという実態
から取り交わしが行われています。
つまり、これで医科にしても療養費を扱う柔道整復師も、健康保険というフィルターを通した対応がされます。
細かいことやまつわる事は、私の勉強会か、拙書を参考になさって下さい。
『医療従事者のための交通事故取扱説明書：接骨院編』P153資料集：健康保険使用時における求償の流れより
健康保険使用に関しては、事故形態などの過失割合や、使用する任意保険の補償種類によっては「健保を使った方が良い（使うべき）」という事案も存在します。
ただし、使用に関しては一律にどっちが良いというモノでもなく、こればかりはケースバイケースでありますが、その判断基準の情報が非常にあやふやで、先日もFPの記事への偏向性を指摘しました。
さて、使用することはいいのです・・・正しく手順が踏まれ、国民の相互扶助制度ある健康保険制度が公序良俗に反してなければ・・・
いや、反しているので今回は怒っています。
とある先生と保険会社とのTELでの会話です。
先生は、もちろん勉強会既参加ですので、しっかりと制度上の認識がされています。
事案は、自転車搭乗中に車に接触。
諸般の事情により親が契約している東京海上日動の自動車保険を使用し「人身傷害」扱いとなる。
最初はマニュアル通りに「健康保険使用」を担当から提示。
・料金をゴネるつもりも無い
・ただ、この健保組合から問答無用で跳ねられたことある
・算定基準は健保で構わない
・ただし、受傷場所は5箇所あり、そのうち2箇所は擦過傷。なのでその部位は接骨院の対応では無く、
医科にお願いする。
・健保使用すると、今回の様な医接連携上において支障が出るのと、療養費の部位制限に該当するので、協定として思案することを提案
その後、過去に九州でもあった、トンデモ無い発言がされます
担当：いやぁ・・・健保だと3割の支払で済むので・・・ｺﾞﾆｮｺﾞﾆｮ
先生：え！？念書出して7割は保険者と精算しますよね？二度手間にならないし、費用一緒なんだからこちらでメリットありませんか？
担当：・・・う～ん・・・まぁ、社で協議します・・・（ガチャリとTELを切る）
（五分後）
担当：先ほどので通りましたんで
ふざけるな！！
健康保険のうち7割をバックれて、保険者に負担させようとしたな！！
これが、どれだけ公序良俗に反していることか分かりますか？
医療費問題が言われている中で、あわよくば本来ならば正当に負担するべき金銭を、念書をすっ飛ばして、そのまま通して7割分を保険者に負担させてトンズラこくだと！！
それが、メガ損保の東京海上日動のやることか！
今回は、あまりに突拍子の無い事なので録音はされてませんが、どこ支社の、どの担当という情報含め証人がいます。
過去、同様に九州でも行われている情報が入っており、当の患者自身が「第3者行為による傷病届ですら出していません」という証言含めて複数の証人がいます。
もちろん、健保使用における届出責任は使用する被保険者にあり、届なされてないと返戻等で使用することは出来なくなり、場合によっては7割分も被害者負担となってしまう場合もあります。
なので実態としては、「第3者行為による傷病届」は、後出しが認められている実態があります。
要は、それだけ一般人には困難。
しかし保険会社はその困難性をとって、あわよくば3割で済まそうとしている？
この事は、書籍作成の際における、厚生局への電凸事項にもありましたが、監督官庁としては保険者に請求するかどうかを委ねるしか無いそうです。
保険者だって、届出出なくば、数多ある案件から精査なんか出来ないじゃないか！
これを「公序良俗に反する」以外に、なんと表現すべきか分かりません。
健康保険は、必要な時に、必要な人の為のもの。
単なる、保険会社のプロフィット（利益）を非正攻法で生み出す制度ではありません！！
医療従事者は交通事故の事を識るべきというのは、こういう時の為もあります。
昨今は、非常に由々しきくらいに業界の不正が公になって久しいですが、識って正攻法でしていれば、この様な不正が分かります。
患者さんの為の交通事故知識というのは、慰謝料や休業損害を教える低レベルのモノでは無く、何が正しくて何が悪いか？
それを法的・制度的根拠をもって、正攻法で対応する為の知恵の礎になるものです。
「保険会社が言ってくる健康保険を使わせない方法ってありますか？」などとクソ3流の質問から卒業するために、それよりもっと
得なくてはならない知識を学んで下さい。
手前味噌ですが、勉強会はファーストからアドバンスまで、合計16時間かかるのも、こういうことの分別がつくための事までやっているからです。
まずは、この様な事も行われている事実を知って下さい。
次に怒りがあれば、そのエネルギーを今回の保険会社担当の様なクソ3流に流されないために、知識習得に使って下さい。
しっかり勉強すれば、今回の先生の様にダマシがどこにあるかが分かってきて、自身の患者さんを守れます。
その後で、御自身の利益は付いてきます。
＜お知らせ＞
開催まで1ヶ月以上ありますが、現在どのコースも20名超の参加申し込みを頂いております。
ご希望の方は、お早めにどうぞ。
先に申しこみされた方からの、キャンセルもチラホラ出ました。
チャンスですよ。
次回の「医療従事者のための交通事故勉強会」は、2年ぶりに東京です！
平成30年6月17日 9:15～11：50→東京ファースト
平成30年6月17日 13:00～19:00→東京ベーシック
平成30年7月22日 9:30～16:50→東京アドバンス
3月より受付開始しています。
詳しくは弊社HPまで
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弊社ＨＰはこちら
http://www.primecare.co.jp
勉強会などの最新情報はこちら
http://www.primecare.co.jp/workshop.php
『医療従事者のための交通事故取扱説明書』はこちら
http://www.wait-doctors.com/
有料記事はこちら
https://note.mu/primecare_sugi/m/m7fbbcf36cff0
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