★主訴ＣＣ
患者が訴えるもっとも主要な自覚症状を簡潔に表現したもの
例としては「腰痛」「下肢後面のしびれ」「左上肢が痛くて挙がらない」
などなど簡潔に記載されることが望ましい。ついたくさんかいてしまいがちだけどもほかのじょうほうは現病歴に記載。一つ、多くても二つを簡潔に記載。
患者の表現をできだけそのまま記載。胸がちくちく痛い、といえばそのまま記載して次回のチクチクした痛みはどうなりましたか？などと的確な確認にも使用でき、臨床的意義を持つ場合もあるからだそうです。
症状の表現は患者の訴えを、解剖的位置は必ずしも患者の訴えが正しいわけではないので問診の後に正しい解剖学てき用語で記載する。
腰ずんずん痛い、と訴えていても確認したら左の臀部だったりした場合左臀部のずんずんした痛みとなる。
★現病歴ＰＩ
現在の病気や愁訴がいつ始まりどのような経緯で今日に至ったかを記録したもの。もし現疾患、病気と同じ経験が過去にあるならその時点からの経過を年代順に記載する。
聴取するときのポイント
忍耐強く辛抱しながら患者の話をさえぎらず聞く。
患者の病気に対する認識の程度や神経質の度合いなども観察する。
（問診票の筆跡や記載事項の詳しさ、などでも性格を伺える）
先入観はもたず常に白紙の状態で
陽性の自覚症状のみでなく陰性の症状も記載（陰性の症状は患者が自主的に語ることがすくないので予め主訴から問診すべき内容を準備しておく）
１、
①最初の発病について
現在の愁訴と同じような経験が過去にあったかを聞いてあればそれから、なければ現在の愁訴から聞く。
②発病年月日を聞く。
細かく年月日を言える人は神経質な人、几帳面な人が多いともいえる。
③急、徐々にか
④原因
外傷など受傷がはっきりしているときはなるべく詳細に記録。わからなければ思い当たる原因なしと記載
⑤症状・部位
そのときの症状と部位を
⑥受診
医師の診察の有無。診断をうけたならば病院名、科名、どのような検査をしたのか、診断名、医師の説明内容、治療内容、結果を聞く。
⑦ほかの治療
医師以外の治療、薬、鍼灸、カイロ、マッサージなどそれに結果を聞く
⑧経過
最初の発病から今回の発病までの経過、症状の緩解、再発、反復状況など
２、
①今回の発病の年月日
わかる範囲で時間も聞く。突発的であれば時間も覚えているのでそれも記載。時刻が臨床的意義を持つ場合もあり。（石灰沈着性腱板炎は夜間の発症が多い）
②急・徐
上肢の痛み痺れが急であればヘルニア、徐々であれば胸郭出口症候群を疑えたりとこの急性か徐々にかも大切
③原因
発症原因の患者の考えは医学的に必ずしも妥当でない場合もあるが一応そのまま記録。
④症状と部位
発症当時と初診時で愁訴の種類や発現部位に変化があればその経過も記載する。
しびれを訴える場合その痺れが患者にとって何を意味しているのか、びりびりした異常感覚なのか、触覚鈍麻なのか、十分に確認して記載する。
発現部位に関しては図で記録するほうが正確
⑤受診
医師による診療を受けた場合は、その病院名と科名（病院の規模も）と検査内容、診断、症状の説明、治療内容、結果を聞く。医師の診断があっても私達は改めて白紙の状態で医療面接を行う必要はある。
⑥他の治療
医師以外の治療の有無。患者の中にはさまざまな治療を同時に受けている場合もありかえって病気の治療を妨げる場合もあるのでこの点は確かめておく。
⑦経過
進行性であるならば悪性腫瘍である場合もかんがえなくてはならないのでこれは必ず聞く。
⑧ほかの疾患
主訴以外にもほかの病気もあるのでそれも現病歴に記載。体調や体重の変化や食欲睡眠、疲労、排便、生理なども記載
★既往歴ＰＨ
現疾患以外の疾患で過去においていったん解決されたものを一般にいう
現病歴と関連しなさそうなものはこっちに、アレルギー、過去に怪傑されていても同一愁訴は現病歴になる。
★家族歴ＦＨ
家族や近親者の健康状態、病気、死因、についての記録。遺伝や体質に関する疾患が大切
内科的には血友病、心臓病、糖尿病、高血圧、痛風、
精神科では統合失調症、うつ病、てんかん
その他筋ジスや緑内障、聴覚障害などなど
★診察所見ＰＥ
視診、触診、打診、聴診、器具を用いた検査などで得られたデータ
カルテをきちんと書くことはとても大切！
患者さんの把握がきちんとできているかの確認や自分の身を守ることにも～でしっかり基本を大切に勉強しようと思います！！