発達障害についての考察〜６〜

最近、路上生活者の７０％に軽度の知的障害や発達障害を認めたというデータが発表された。

実際私のところにも、市に保護された路上生活者が受診し発達障害が発覚するケースが非常に多い。

現代の福祉大国日本で、普通に両親が居て、戸籍や住民票があれば、自己破産や生活保護などのシステムもある訳だから、よほどのことがない限り路上生活にはならないはずである。何故このようなケースが多いのだろうか？

路上生活者になった発達障害の多くは義務教育中の不登校から始まり、中には成人になるまで家の中で引きこもり、社会性を学べばない環境で育つことが多い。

家がある程度の資産家であれば、両親の生きている間は生活していけるのだが、両親が亡くなったり、失踪したりすると無理やりに社会適応しなければならなくなるのだ。

未成年の場合は児童福祉施設などに預けられ、運が良ければそこで発達障害を見つけ、職業訓練所などに繋げることが出来るのだが、成人（特に男性）の場合はそうはいかない。

今まで経験したことのない社会に放り出され、コミュニケーション能力や学歴も経験も無い為、まずは皿洗いや清掃員、接客業などの簡単なアルバイトに就くことが多いが、先にも書いた彼らの性格特性を生かした仕事に就けず、良き理解者がいない環境では、人間関係がうまくいかず、仕事でもミスばかり繰り返し、劣等感だけが大きくなるのだ。

 それでも何とか周囲とうまくやろうと、必死に職を探し転々とするも年を重ねるごとに再就職が難しくなり、結局最後には職に就けなくなり、生活保護を申請することが多い。

そういう中には福祉や社会の仕組みを知らずに簡単に人に騙されたり、身を滅ぼすギャンブルに嵌ったり、社会に対する怒りや感情の起伏から暴力団に入り犯罪に走ったり、自己管理が出来ずに路上生活を余儀なくされているケースが非常に多いのだ。

 先にも書いたが元々発達障害の患者は生真面目で素直で言われたことを真に受け、人間としては非常に魅力がある。

一方周囲からは変わり者と見られており、場の雰囲気も読めず、人を疑わず、柔軟な考え方を持てず、後先考えない頑固者であるため、困った時にも助けを呼ぶことが出来ない。

この思考は成人になって年齢を重ね

るごとに固執し、どんどん融通が利かなくなって行き、福祉を介入しようとしても本人が拒否をしてしまうのである。

可能であれば大人になる前、社会に出る前、不登校や引きこもりをしている幼少期、思春期の頃に医療や福祉が彼らの特性を見逃さず「発達障害」を見抜くことが非常に大事である。

彼らに合った教育と社会適応の仕方を提供できれば、一般人と競う必要もなく、彼らなりの社会適応の仕方を見出し、場合によっては障害者手帳を取得し、職業訓練所の利用や障害者枠での就労も可能なのである。

発達障害についての考察〜５〜

発達障害は元々脳の構造の異常による性格の問題である為、他の精神疾患を発症することも多い。

精神科で診断をつける場合は多軸診断というのが推奨されており、この場合以下にあげるような精神疾患が１軸であり、発達障害、知的障害、ＡＣ、ＢＰＤなどの性格傾向は２軸、身体疾患が３軸、環境因が４軸、機能の評価が５軸である。

その中で患者の予後を決めるのは２軸（性格傾向）と言われており、どんな精神疾患に関わらず、発達障害の合併の有無を調べるのは非常に大事なことなのである。

①統合失調症

幻覚、妄想、思路障害、自閉などを主とする内因性の精神疾患の代表、発達障害との合併は非常に多い。統合失調症は基本的に思春期以降に発症する精神疾患で、性格障害とは根本的に違うものであるが、私の個人的な見解だと、若年発症（1６歳以下）のケース、残遺状態で、疎通不良、認知障害を認めるケースや、分裂感情障害（昔でいう非定型精神病）と診断されたケースにかなり高率で発達障害が合併しているような印象である。

彼らは元々疎通不良や気分の変動を認めているため、統合失調症によって急速に人格が荒廃している残遺状態のようにも見える。きちんと内服をしているにも関わらず、容易にストレス反応性に再発し、最終的には大量の抗精神病薬を処方されることになる。通常の統合失調症のケースと比べると格段に予後が悪いので、ベースに発達の問題があるかどうかを、きちんと親の話や成育歴を聞き、診断をつけるべきと考えている。

（統合失調症に発達障害が合併している場合は抗精神病薬を増量するのではなく、気分安定剤や抗うつ剤を併用した方が効果がある）

②躁うつ病

発達障害に関わらず、知的障害、境界型人格障害やＡＣなどの性格障害は１か月くらいの周期で抑うつ感や軽躁状態を繰り返すことが多く、躁うつ病（双極性感情障害、気分循環性障害など）と診断されているケースも少なくない。症状が重篤にならないことと短期間（数時間～数日）で症状が変動する、安定期が短いのが躁うつ病との違いであるが、生物学的に考えれば、脳の脆弱性というところは共通している為、両者の合併は十分に考えられる。私は躁うつ病でも性格障害でも気分変動を認めれば、積極的に気分安定剤の内服を勧めている。（ラミクタール、デパケンなど）

③強迫性障害

発達障害の多くに強迫観念、確認行為を認め、症状だけで考えると強迫性障害と区別がつかないことが多い。両者の違いは症状の出現時期で、発達障害は幼少時、物心ついた頃から症状を認めているのに対し、思春期以降にストレスがきっかけで発症するのが強迫性障害ということ、発達障害はＳＳＲＩの反応が強迫性障害と比べると悪いということくらいである。（発達障害でもＳＳＲＩは多少効果がある）

ちなみに私の経験では、性格障害の患者にＳＳＲＩの抗うつ効果はあまり期待できないが、こだわりや衝動性を少なくするという効果があるため、気分安定剤と同様に発達障害の患者には積極的に処方している。（ちなみに性格障害の抑うつ症状に一番効くのは抗不安薬である。）

④うつ状態、適応障害

環境の変化から抑うつ感や無気力、情緒障害を訴える発達障害の患者さんは非常に多い。うつ病と違い、薬物の反応が悪いことと、２～３日で抑うつ症状が変動する、自分の興味のあることは問題なく行動できる、などが特徴である。発達障害の場合は、本人には原因が解らなくて急に数日会社に行けないとか、上司や同僚の何気ない一言で行けない、昔の嫌なことを思い出して行けない、風邪などの病欠の後に行けなくなるパターンが多い。休職をさせても復帰の時に容易に悪化するので、きちんと自分の性格だと理解し、積極的な職場の移動や、最終的にはリワーク（職業訓練）の利用が必要になるケースが多い。

⑤依存症（物質関連障害）

比較的社会適応が良い発達障害はACを合併していることが非常に多い。（逆にACを合併しないと就学や就労で必ず不適応を起こしているはずである）その共依存的な思考から、アルコール依存症や薬物依存症となることも多く、この場合はアルコール多飲や薬物摂取に対して罪悪感はあまり存在せず、指導や教育も出来ないな為、通常の依存症よりも格段に予後が悪い。

私の経験だと３０歳台でアルコール性肝硬変となるくらい飲酒したり、刑務所に何度も出入りしている薬物依存症患者など、全く是正不能なケースに高率に発達障害がある印象である。ちなみに発達障害にＡＣが合併している場合でも、グリーフワークやカウンセリングは有効であり、時に話をしただけで、突然生まれ変わったように改善することもある。

またADHDは元々脳内のドーパミンが少ないことから、自ら脳に刺激を求める行動を取ることが多い。

その思考と行動からギャンブル依存やアルコール薬物依存になることも多く、私の経験で圧倒的に多いのがパチンコ依存である。

金銭管理が出来ないことも助長し、生活が破綻するまでやり続けるが、本人はあまり自覚しておらず、家族のみが相談に来るケースが多い。

ＡＤＨＤの要素が強いケースに対しては、ストラテラ（ＮＲＩ）やサインバルタ（ＳＮＲＩ）を服用することによって依存症を軽減させることは可能である。

発達障害についての考察〜４〜

今さらであるが、発達障害は脳の器質的な異常であるため、うつ病や統合失調症のように薬物療法で治るものではない。

しかしながら薬物の投与によって精神症状（二次障害）を軽くすることは可能である。

 以下に私が勧める薬物を挙げておく。

①ストラテラ、精神賦活剤（リタリン、モディオダール、ベタナミン）

不注意や多動、眠気が目立つＡＤＨＤの性格傾向に対して効果がある。どの薬もＮＲＩと呼ばれ、脳内のノルアドレナリン系や、ドーパミン系を活性化する働きがある。ストラテラは今まで１８歳未満で使用されていた治療薬で、Ｈ２４年８月より成人に対しての保険適応が認められた。（わが国では成人のＡＤＨＤに対して唯一の治療薬である）小児に限らず成人のケースでも感情の起伏や不注意に対して非常に効果がある。長期的に服用することで徐々に効果が発現するが、成人の維持量まで増量すると、かなり薬価が高いのが難点である。

 精神賦活剤は１８歳以下であればコンサータという薬品名で保険適応があるが、成人の場合は日中眠気が酷いナルコレプシーの治療薬としてのみ保険適応がある。（ベタナミンはうつ病にも適応あり）いわゆる覚せい剤と成分が似ている為、即効性があり、人によっては効果覿面であるが、耐性依存形成も非常に早いため、私は基本頓服使用に留め、連日服用しないように勧めている。

②気分安定剤（ラミクタール、リーマス、デパケン、テグレトール）

躁うつ病の治療薬で気分の変動、イライラ、暴言、落ち込みに関して非常に効果がある。特にラミクタールは、１００～２００ｍｇでＢＰＤや知的障害、発達障害などの性格障害の気分変動に非常に良く効く。（皮膚症状の副作用が出やすいため２５ｍｇから徐々に増量する。デパケンとの相乗効果あり）。リーマスは過剰投与で致命的な腎障害がある為、性格障害にはあまり推奨出来ない。

③ＳＳＲＩ（ルボックス、パキシル、ジェイゾフト、レクサプロ）

発達障害の場合、抑うつ効果は期待できないが、不安感、衝動性や強迫観念に対して多少効果がある。しかしながら強迫観念に対して効果があるのは高用量であり、パキシルなら４０ｍｇ以上、ルボックス、デプロメールなら２００ｍｇ以上は必要。その他のＳＳＲＩは日本の保険内投与量だと、今一つ効果不十分な印象である。

（ＮａＳＳＡや抗精神病薬との併用が良い。）副作用で嘔気という訴えが多く、パキシルには若年者で急性錯乱状態（ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）の報告もある為、発達障害の患者さんにはＳＮＲＩ、ＮＲＩと比べて今一つ使いにくい印象である。

④ＳＮＲＩ（サインバルタ、トレドミン）

新しいＳＮＲＩであるサインバルタは発達障害全般、特に多動が目立ち注意力が持続しないＡＤＨＤや、身体症状（自律神経症状、過敏性腸炎）が目立つケースには非常に効果がある。特にサインバルタはストラテラ（ＮＲＩ）に非常に近い薬理作用があり、さらにＳＳＲＩの効果も併せ持っているため、私はＡＤＨＤの要素がある患者には積極的に投与している。ストラテラやリフレックス（ＮａＳＳＡ）の併用で効果は増強する。（ちなみにサインバルタが他の抗うつ剤よりもうつ病の寛解率が高いこと、全般性不安障害に効果があることなども、潜在性の発達障害の患者に効果があるせいと私は考えている）

⑤抗精神病薬（リスパダール、エビリファイ、セロクエル、ジプレキサなど）

 反応性の幻覚、妄想、興奮、暴力などを認める場合は積極的に処方する。どういう訳か、発達障害の患者は一般的に、手の震え、固縮、パーキンソンニズム、アカシジア、過鎮静などの副作用が格段に出現しやすい。その為、統合失調症に使用する量の、１／４～１／８の量から徐々に調節することが望ましい。強迫観念に対しても、抗うつ剤で効果が得られない場合、併用すると効果ある場合もある。

ＡＤＨＤの患者さんが反応性の幻覚、妄想などから統合失調症と誤診されているケースに日常では非常に多く遭遇する。

そのような患者さんが大量の抗精神病薬を処方されると、アカシジア、過鎮静などの副作用が顕著に表れ、不注意、多動などの発達障害の症状が悪化する。さらに抗精神病薬を減量すると幻覚妄想が一時的に再燃し、その後の薬物の調整が非常に困難になることが多い。

⑥抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬剤：デパス、リーゼ、レキソタンなど）

その場の不安や緊張、自律神経症状に関しては、どんな疾患でも、とにかく有効である。性格障害の反応性抑うつ症状や無気力に対しては、抗うつ剤よりも非常によく効く。しかし効果は頭打ちであり、長期に内服すれば依存の問題から、その効果も減弱していく。私は基本頓服での服用を勧めている。