春の装いがやって来ましたね(^-^

  

 

 10年前の3月11日に阪神淡路大震災以来の大地震が東北を襲い

 津波により多くの大切な命が奪われました。

 10年が経過してもなお多くの避難者の方がいて、、、

 まだ原発廃炉問題も解決の見通しが立っていない、、、

 

 この津波に対しては、「想定外」という言葉が頻繁に使われていました。

 ヒューマンエラーという言葉もよく使われるようになった気がします。

 

 原発事故はこれまでも世界の各地で悲惨な爪痕を残して来たました。

 アメリカのスマイル島...

 旧ソビエト連邦:現ウクライナのチェルノブイリ...

 

 原発事故には以下の安全基準があるそうです。

 (参考)東京大学大学院 教授 岡本孝治氏

 

 皆さんもよく聞いたと思いますが、原子力発電の管理で最も大切な事は何においても『冷却』。

 原子力は核分裂を起こし熱を発生して大きなエネルギーを生み出している。

 福島原発事故において問題であったのが、『この冷却』が困難となり

 放射性物質が崩壊して、その崩壊熱によりメルトダウンまで引き起こしてしまった事。

 

 岡本教授によると上図の1~3までが設備による

 対応が可能な範囲のアクシデント。

 今回は想定外が重なり、1~3まで一気に到達してしまったと、、、

 

 そして、第4(シビアアクシデント:想定外のアクシデント)に対しても

 対策はしていたが、全ての電源が完全に断たれる(冷却をするための仕組み)

 事までは想定出来ていなかったと、、、

 

 結果、放射能が大気に放出され5の段階となり、人への被害に対しても

 対応が困難な「最悪のシナリオ」となってしまった。

 

 私が記憶しているのは、この段階が急加速した事で

 ヒューマンエラーという言葉がよく聞かれた。

 もちろん、その段階段階での判断において、

 ベストな判断ではなかったという考え方もある。

 

 しかし、第4ステージ(シビアアクシデント)において

 「最悪のシナリオ」が想定されていなかった事が、

 現場でのヒューマンエラーを引き起こしている大きな要因であったのでは、、、

 

 よく使う言葉に「何とかなる」がある。良くも悪くもの日本人気質の様に感じている。

 もちろん前向きな考え方や発言としての否定はない。

 しかし逆に言えば、「最悪のシナリオ」に対しての深堀が出来ていない。

 現場で起こった事への対応においてのヒューマンエラーは、

 前段階の、「想定外の出来事」「どうにかなる」が招いたものではないか。

 

 避難場所となっていた所で多くの命が奪われた、逃げ方の問題?ヒューマンエラー?

 事故後、そもそもその場所は?という議論が多く出ている。

 

 我々は、「想定外」から本当の意味で学ばなければ悲劇は繰り返される。

 淡路島島内においても、建物は高いが海岸に近い避難場所もある。

 この仕事をさせて頂いていると、簡単に動けない方も沢山おられる。

 動ける方が「最悪のシナリオ」を想定して自分自身で正しい行動をとる方が

 多ければ多いほど、守れない方の専門家による救援も可能となる。

 

 どんな些細な事でも「最悪のシナリオ」を想定しておく事が

 ヒューマンエラーを最小にする最大の方法だと思います。
 
 今も昔も経営には計画性はもちろん、スピードと実効性が重要です。
 一方、肝心かなめの人材育成は環境と時間が必要です。
 

 よく話しますが、私は人の心と考え方を育てたいと思っています。

 そのために必要なのはとことん「シナリオづくり」であると考えています。

 常にみんなのニコニコ笑顔を想像しながらシナリオを描いています。

 

 笑顔の絶えない環境を作るために、これかもみんなが

 幸せになる「最高のシナリオ」を作って行きます。

 

 

 https://www.instagram.com/pegasus_awajishima/?hl=ja

 

 また、一つ笑顔が増えれば幸いです(^^)