北海道エアシステムＨＡＣ２８９１便が奥尻空港に着陸しようとしましたが、悪天候により高度１８０ｍで着陸中止を決断、着陸やり直しに入りました。これ事態は特に問題はないのですが……
高度を１２００ｍに再設定するのを忘れたので、システムはパイロットの操作を誤りと判断、降下を指示。
機長もこれに従って、降下したところ計器の指示を超える急降下となってしまったとか。
さらに副操縦士が、急降下に気づいたものの自動操縦装置で回復を試みたましたが、機体はさらに下降。最後は機長らが、自動操縦中に操縦桿を強引に引っ張る荒業で衝突を回避したとか。機体は地表に２７ｍまで接近していたとのこと。
これについては、事故直後から機長、副機長ともに、『設定忘れ』 を認めています。
運輸安全委員会の調査報告書では、『パイロットが必要以上に自動操縦装置に依存がトラブルの背景にあると指摘』、コンピューター依存を戒めています。
もっとも、機長の操作について、委員の一人は『通常ならあり得ない』としており、悪天候で視界が効かず『空間識失調』を起こし、上昇と下降の感覚を失っていたのではないかとの指摘もなされているとか。
現在の最新鋭の旅客機は、ボーイング社のように、いつでも人間に操作を移行できるようしてあるタイプと、エアバスのように出来るだけ、コンピューターに任せて、パイロットの負担を減らすタイプの２種類があります。
どちらも一長一短がありますが、パイロットも機体の設計思想とシステムの特徴を理解する必要がありますね。
これまた興味深い報告書でした。
