集団接種会場などでコロナワクチン接種が進んでいます。

その中で搬送後のワクチンが常温でおかれたり、冷蔵庫のコンセントがはずれて温度があがっていたりしてワクチンを大量に廃棄せざる得なかったなどの残念な報道が聞かれます。

そこで、なぜあらかじめ事故を防げなかったのか要因を分析して解決策を提案します。令和3年6月9日までに報道されたアクシデントのうち、ワクチン保管、解凍、搬送に関するトラブルは12件ありました。その中で保冷庫のプラグはずれや電源落ちが4件で最も多く、次に一度解凍したワクチンを再凍結してはいけない事になっているのに間違えて凍結し廃棄したケースが3件と多く、うっかりミスが目立ちました。以下にまとめます。

それでは、どうすればミスは防げるのでしょうか?

医療事故防止の対策では、必ず言われていることは、「人は必ずミスを犯すので、それを未然に防ぐためには一人でなく複数人でチェックするべきである」

そして大きな事故になる前のヒヤリハットのケースを情報交換して、同じようなミスをしないように「ひとの振り見て我が振り直せ」と言われます。

私が情報を発信しているのはそのためなのです。

それでは今回のワクチン保管の事故対策はなんでしょうか?

主には、ファイザー社のワクチンが温度に弱いため、温度管理をしっかりして、

冷凍庫から取り出したり、コンセントやプラグ、導線チェックは、

2人以上で行いましょうというのが要点です。

医療の世界だけでなく、うっかりミスは誰にでもおきます。

それを防ぐのは、人の過ちを見て、ここに落し穴があるんだと注意すること。

一人で自信のない時は、誰かに手伝ってもらうこと。

これが大切なんですね!!

YouTubeで保管のミス事例を中心に問題点を見つけ事故防止策を提案しています。

興味ある方はみてください。

 

 

 

ワクチン接種に関連するLINEスタンプを作成しましたので興味ある方は

検索してみてください。

 

コロナに負けるな!ワクチン接種とPCR検査

吹き出しが動くワクチン接種(コロナVer.)

ワクチン接種とPCR検査(ポップアップVer.)

 

医療従事者とワクチン接種に感謝、英語Ver.