最近福島第一原発の事故を扱ったノンフィクションの『メルトダウン ドキュメント福島第一原発事故』を読みました。
ビジネス書ではありませんが、私の仕事の観点から思うところがあったので、そのあたりを少し書きたいと思います。
①政治家、学者、東電本店スタッフの対応のまずさ
この本では、政治家が現場を混乱させ、学者や東電本店スタッフの事態の把握や対処が十分にできなかったと書かれています。
私が思うには、これはそれぞれがどういった環境で能力を発揮できるか（仕事をしているか）によっているのだと思います。
少なくとも、政治家は選挙や日々の政争で、多少なりとも緊急事態に慣れています。また行政の最終責任者でもあるため、事態を収拾できない学者や東電本店スタッフに任せておけなかったのだと思います。
一方、学者や東電本店スタッフは、時間をかけた研究やルーチンワークが専門で、高ストレス下で、刻々と変化する未知の事態に対応することに慣れていません。
こういった、背景がこのような事態を引き起こしたのだと思いました。
②現地でのオペミス、情報伝達漏れの多発
原発内では、事故に際して必要なオペレーションが漏れたり、スムーズに行われなかったりしました。
また、情報伝達の漏れや遅れが発生し、必要な対策がとれない事態となりました。
こういった問題は、システムの導入時や運用中のトラブルでもよく発生します。
まず、オペレーションの不備については、システムが前提としている環境が変わり、マニュアルが使えない状態になっているため、作業員がトラブルに対応できずに発生します。
こういった場合、システムの全体と詳細を把握でき、かつトラブル対応に慣れた専門のスタッフや熟練したスタッフでなければ対処できません。
また、情報伝達の漏れや遅れについては、オペレーターの他に現場の情報を管理するスタッフや仕組みを用意しないと、このような事態が発生します。加えて緊急時の情報伝達は、普段の情報伝達と異なる方法（タイミング、内容、確認回数等）で行う必要があります。
福島第一原発の場合、これらの対応もされていたと思いますが、震災が重なったことで、事前の対策が使えずこのような事態が発生したのだと思います。
今後はこれを教訓に、人や組織に依存しない有効な事前対策ができることを期待したいと思いました。
ビジネス書ではありませんが、私の仕事の観点から思うところがあったので、そのあたりを少し書きたいと思います。
①政治家、学者、東電本店スタッフの対応のまずさ
この本では、政治家が現場を混乱させ、学者や東電本店スタッフの事態の把握や対処が十分にできなかったと書かれています。
私が思うには、これはそれぞれがどういった環境で能力を発揮できるか（仕事をしているか）によっているのだと思います。
少なくとも、政治家は選挙や日々の政争で、多少なりとも緊急事態に慣れています。また行政の最終責任者でもあるため、事態を収拾できない学者や東電本店スタッフに任せておけなかったのだと思います。
一方、学者や東電本店スタッフは、時間をかけた研究やルーチンワークが専門で、高ストレス下で、刻々と変化する未知の事態に対応することに慣れていません。
こういった、背景がこのような事態を引き起こしたのだと思いました。
②現地でのオペミス、情報伝達漏れの多発
原発内では、事故に際して必要なオペレーションが漏れたり、スムーズに行われなかったりしました。
また、情報伝達の漏れや遅れが発生し、必要な対策がとれない事態となりました。
こういった問題は、システムの導入時や運用中のトラブルでもよく発生します。
まず、オペレーションの不備については、システムが前提としている環境が変わり、マニュアルが使えない状態になっているため、作業員がトラブルに対応できずに発生します。
こういった場合、システムの全体と詳細を把握でき、かつトラブル対応に慣れた専門のスタッフや熟練したスタッフでなければ対処できません。
また、情報伝達の漏れや遅れについては、オペレーターの他に現場の情報を管理するスタッフや仕組みを用意しないと、このような事態が発生します。加えて緊急時の情報伝達は、普段の情報伝達と異なる方法（タイミング、内容、確認回数等）で行う必要があります。
福島第一原発の場合、これらの対応もされていたと思いますが、震災が重なったことで、事前の対策が使えずこのような事態が発生したのだと思います。
今後はこれを教訓に、人や組織に依存しない有効な事前対策ができることを期待したいと思いました。