ある女性（３０代）から、自身で開示したカルテの情報をいただきました。
長いので３回に分けて、このブログでも公開したいと思います。
この方は、今年の２月から５月、都内のSクリニックを受診し（不安が強いナルシストとの診断を受ける）、その後、地元のAクリニックに５月から８月まで通院しました。（現在は重度の内因性うつということで別の病院に通院中）。
カルテは、このＡクリニックのものです。
うつっぽいということで、今年５月１８日に受診し、それから３ヶ月後の８月２０日、ついに体調悪化のためクリニックに通院不能になるまでの記録です。
たった３ヶ月、１３回の通院治療によって、この女性がどうなっていったのか。
うつ病→ 便秘症→肝機能障害の疑い（本人は聞いていない。血液データを渡される時、「特に問題ないですね」と言われているそうです）→高脂血の疑い（これも本人は聞いていない）→不眠症→統合失調症様状態、と日替わりと言ってもいいほどにコロコロ変わり、それに沿った投薬がなされています。
治療の過程で何が起きているか――いつも私が感じていることが、ここに明らかになっています。言葉は悪いですが、薬を盛られて、精神の状態が変貌していく様子が、皮肉にも、主治医の記したカルテによって浮き彫りにされています。
なぜそれが医師にわからないのか……。「所見」欄は常に「表情普通・整容良好」です。目が節穴なのでしょうか？
みなさんはこのカルテをどう見ますか？
5月１８日 初診
主訴 不安・気分が沈む、向き局、疲れやすい、落ち着かない、考えがまとまらない、緊張しやすい。
現病歴 （夫との関係で落ち込む。平成２１年６月に離婚。）
知人の紹介で平成２２年２月に○○クリニックを受診し、同年５月１５日まで通院していた。しかし、××先生と話をすると余計に落ち込むので合わないと感じ、本日当院受診となった。アダルトチルドレンかなとpt（患者のこと）は思った。うつ病に運動がきくという話を聞いて運動している。
現在の状態 よく眠れる。食欲ある。便秘・結構する
所見 表情普通、整容良好、涙を見せる
アセスメント うつ病
在宅精神療法実施 ３６分
処方 パキシル錠１０ｍｇ 夕食後
スルピリド錠５０ｍｇ 朝夕食後
検査 ＳＤＳ（うつ性自己評価尺度）を受け、うつ病と診断される。
５月２５日 ２回目の診察
主訴、再来経過 気のせいか動作が機敏になった気がする。１年前から同じ考えを巡っているが、将来への不安がある。私の人生これからどう考えても上向きになるように思えない。短大卒で大した仕事もできないと思ったりする。孤独死というのを考えてしまう。仕事も嫌なので投げやりになっている。このまま年をとっていくのかと思ってしまう。××先生はあんた結婚すればいいんだよと言っていた。特別な能力を持っているように見えないから結婚すればいいんだよとおっしゃっていた。
現在の状態 よく眠れる。食欲ある。便秘がち
所見 表情普通、整容良好
アセスメント 症状動揺傾向
在宅精神療法 １６分
処方 パキシル錠２０ｍｇ 夕食後 （７日分）
スルピリド錠５０ｍｇ 朝・夕食後 （７日分）
６月１日 ３回目の診察
（本人の記述）パキシルを飲み始めてから仕事中に起きていられないほどの強力な眠気。医師に相談すると、ミルナシプランに変更しましょうとなった。体調特に問題なし。
主訴 再来経過 多少気分がいい気がする。本がちょっと読める。不思議な感じ。薬を飲みはじめてから頭がぼーとする感じがある。目覚ましを３つかけて違う見覚ましをかけているが、なかなか起きられない。
現在の状態 よく眠れる。食欲、ある。便あまり出ていない。
所見 表情普通 整容良好
アセスメント 症状動揺傾向
在宅精神療法実施 １５分
処方 ミルナシプラン塩酸塩錠２５ｍｇ 朝・夕食後 （７日分）
パキシル錠１０ｍｇ 夕食後 （７日分）
スルピリド錠５０ｍｇ 朝夕食後 （７日分）
酸化マグネシウム（便秘時）０．５ｇ （７回）
６月８日 ４回目の診察
（本人の記述） 薬を飲んでいるのに、まだ凹んでる。ミルナシプランを飲み始めてから「便秘がち」だったのが「慢性便秘」になったのは、この頃だったろうか。酸化マグネシウムを処方されるが、ほとんど効かないと訴えると、同剤を増量されるが効き目なし。市販のコーラックでしのいでいた。
主訴、再来経過 眠気は大分治まった。薬を飲んでいるせいか安定しているが、将来への不安が消えない。仕事中でもptの存在価値って１時間○円でデータ入力など簡単だと感じてしまう。人生の大半を嫌な仕事をして過ごす気がする。Ptは毎日薬を飲んでやり過ごしているが、将来の生活とかを考えてしまう。薬でごまかしていてもptの人生は駄目なんだろうなあと思ってしまう。
現在の状態 よく眠れる。食欲ある。便あまり出ていない。
所見 表情普通、整容良好
アセスメント 症状動揺傾向
在宅精神療法実施 １６分
処方 ミルナシプラン塩酸塩錠５０ｍｇ 朝・夕食後（７日分）
スルピリド錠５０ｍｇ 朝夕食後（７日分）
酸化マグネシウム 便秘時 １ｇ ７回
６月１５日 ５回目の診察
（本人の記述） この日に「不眠症」と診断される。なぜ今になって眠れなくなったのか？ 副作用？
主訴、再来経過 眠気がほとんどない。ここ数日本を読むスピードが落ちた。ここ５日間くらいなぜか、眠れない。他に気になることは先週も面談に行ったが、また落ちてしまった。タイピングのテストがあったが、派遣会社の人があまりできないと言っていた。自分は将来は生活保護かなと思ってしまう。タイピングの学校に通うことにした。一部の専門職を持っている人を除いて、結婚して依存するしかない気がする。知り合いが～と結婚した。
現在の状態 あまり眠れない。食欲ある。便秘がち
所見 表情普通、整容良好
アセスメント 症状動揺傾向
在宅精神療法実施 １８分 挑戦する気持ちを忘れずにと伝える
処方 ミルナシプラン塩酸塩錠５０ｍｇ 朝・夕食後
ミルナシプラン塩酸塩錠２５ｍｇ 朝、夕食後（７日分）
スルピリド錠５０ｍｇ 朝、夕食後 （７日分）
グッドミン錠０．２５ミリグラム 就寝前（７日分）
６月２２日 ６回目の診察
（本人の記述）「最近は笑顔が出たりするようになった」とあるのは、辛くても悲しい顔をしているより、例え作り笑いでも笑っているようにしよう、と心がけていたため。体調良好。
主訴、再来経過 最近派遣の面談に行って落ち続けているが、たぶんもっといい条件が出てくるんじゃないかと考えるようにしている。最近会社姑息なことをする会社があったりする。年齢的にptに未来がないのかなと思ったりする。最近は笑顔が出たりするようになった。今の親会社の人が逮捕された。
現在の状態 よく眠れる。食欲ある。便出ている。
所見 表情、マスクをしている。整容良好
アセスメント 少し前向きに考えられるようになってきている。
在宅精神療法実施 １２分
処方 ミルナシプラン塩酸塩錠５０ｍｇ 朝・夕食後
ミルナシプラン塩酸塩錠２５ｍｇ 朝、夕食後（７日分）
スルピリド錠５０ｍｇ 朝、夕食後 （７日分）
グッドミン錠０．２５ミリグラム 就寝前（７日分）
（２へつづく）