12/27に山形市・米沢市で開催された説明会で配布されたアンケートを転載します。
１．世帯状況
福島市の住所
避難先の住所
連絡先
世帯員（避難している方のみ）
２．避難状況
①避難した時期
②福島市との往復 ・ほとんどもどってない ・平日は戻っている ・休日は戻っている ・その他
３．どのようにして現在の避難先住居を見つけましたか？
４．自主避難したのはどのような理由ですか？
①放射線量が比較的高いことによる健康不安
②その他
５．今、困っていることは？
６．今、最も不安なことは？
７．行政に最も行ってほしいを望むことはなんですか？
①福島市に対して
②国・県に対して
８．今回の説明会であなたが聞きたかったことで説明されたこと、されなかったことは？
①説明されたこと
②説明されなかったこと
９．今後の説明会で取り入れたほうが良いと思うものは？
１０．福島市に戻るための条件はどのようなことですか？
仮にその条件が空間放射線量だった場合、どの程度まで減少すれば福島市に戻ろうと思いますか？
１１．今後の避難についてどのように考えていますか？
①福島市に戻りたい
②福島市外に移住したい
③わからない
④その他
１２．その他