Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute Coronary Syndromes
急性冠症候群におけるクロピドグレルとアスピリンの用量比較
Background Clopidogrel and aspirin are widely used for patients with acute coronary syndromes and those undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). However, evidence-based guidelines for dosing have not been established for either agent.
背景：クロピドグレルとアスピリンは，PCI(経皮的冠動脈インターベンション)を行う急性冠症候群患者に広く使用されている．しかし，根拠に基づいた薬剤用量ガイドラインは確立されていない．
Methods We randomly assigned, in a 2-by-2 factorial design, 25,086 patients with an acute coronary syndrome who were referred for an invasive strategy to either double-dose clopidogrel (a 600-mg loading dose on day 1, followed by 150 mg daily for 6 days and 75 mg daily thereafter) or standard-dose clopidogrel (a 300-mg loading dose and 75 mg daily thereafter) and either higher-dose aspirin (300 to 325 mg daily) or lower-dose aspirin (75 to 100 mg daily). The primary outcome was cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke at 30 days.
方法： 2×2因子デザインで，急性冠症候群患者で侵襲的治療を勧められた25,086例を，倍量クロピドグレル(第1病日初回投与に600mg/日，第2～7病日に150mg/日，それ以降に75mg/日)か標準量クロピドグレル(初回投与に300mg/日，それ以降に75mg/日)に無作為に割り付けた．さらに，高用量アスピリン(300～325mg/日)か低用量アスピリン(75mg～100mg/日)に割り付けた．主要転帰は30日経過時点における心血管死亡・心筋梗塞・脳卒中とした．
研究群は4つ．
① 2倍量クロピドグレル＋高用量アスピリン
② 2倍量クロピドグレル＋低用量アスピリン
③ 標準量クロピドグレル＋高用量アスピリン
④ 標準量クロピドグレル＋低用量アスピリン
薬剤効果は主に以下のものを観察した．
① 主要転帰（心血管死亡・心筋梗塞・脳卒中）
② 副作用転帰（出血）
③ 二次転帰(PCI施行患者におけるステント塞栓症)
Results The primary outcome occurred in 4.2% of patients assigned to double-dose clopidogrel as compared with 4.4% assigned to standard-dose clopidogrel (hazard ratio, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.83 to 1.06; P=0.30). Major bleeding occurred in 2.5% of patients in the double-dose group and in 2.0% in the standard-dose group (hazard ratio, 1.24; 95% CI, 1.05 to 1.46; P=0.01). Double-dose clopidogrel was associated with a significant reduction in the secondary outcome of stent thrombosis among the 17,263 patients who underwent PCI (1.6% vs. 2.3%; hazard ratio, 0.68; 95% CI, 0.55 to 0.85; P=0.001). There was no significant difference between higher-dose and lower-dose aspirin with respect to the primary outcome (4.2% vs. 4.4%; hazard ratio, 0.97; 95% CI, 0.86 to 1.09; P=0.61) or major bleeding (2.3% vs. 2.3%; hazard ratio, 0.99; 95% CI, 0.84 to 1.17; P=0.90).
結果： 主要転帰は，2倍量クロピドグレル群の4.2%で発生し，対する標準量クロピドグレル群では4.4%であった(ハザード比0.94，95%信頼区間0.83～1.06，P値=0.30)．主要出血は2倍量クロピドグレル群の2.5%で発生し，標準量クロピドグレル群で2.0%であった(ハザード比1.24，95%信頼区間1.05～1.46，P値=0.01)．PCIを施行した17,263症例において，2倍量クロピドグレルは二次転帰であるステント塞栓症を有意に減少させた(1.6%に対し2.3%，ハザード比0.68，95%信頼区間0.55～0.85，P値=0.001)．高用量アスピリンと低用量アスピリンとを比較すると，主要転帰(4.2%に対し4.4%，ハザード比0.97，95%信頼区間0.86～1.09，P値=0.61)も，主要出血(2.3%に対し2.3%，ハザード比0.99，95%信頼区間0.84～1.17，P値=0.90)も，有意差はなかった．
Conclusions In patients with an acute coronary syndrome who were referred for an invasive strategy, there was no significant difference between a 7-day, double-dose clopidogrel regimen and the standard-dose regimen, or between higher-dose aspirin and lower-dose aspirin, with respect to the primary outcome of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke. (Funded by Sanofi-Aventis and Bristol-Myers Squibb; ClinicalTrials.gov number, NCT00335452.)
結論： 急性冠症候群患者で侵襲的治療を勧められた人において，主要転帰である心血管死亡・心筋梗塞・脳卒中の観点において，7日倍量クロピドグレル投与法と標準量クロピドグレル投与法に有意な差はなかった．また，高用量アスピリンと低用量アスピリンとを比較しても有意な差はなかった．(サノフィ・アベンティス社とブリストルマイヤーズ・スクイブ社が出資，臨床試験機構ナンバーNCT00335452)
クロピドグレル倍量で，二次転帰に設定したステント塞栓症を有意に抑制できるようです．
やはりクロピドグレルは血管内陽に何らかの作用を有するのだろうか・・・．