Dr.D.D.のドルオタ日記

職業:勤務医。病院の要職にありながら、空虚な日本医療界に嫌気がさして診療の片手間にサブカルチャー活動に邁進するようになった男の日記 Twitter:Dr. D. D. (@DrDD2)


テーマ:
先日2月5日にアップさせていただいた拙ブログ
「アイドル(3Bjunior)のヘリウムガス吸入事故についての1考察」
http://ameblo.jp/dr-d-d/entry-11986204361.html

読んでくださった方、どうもありがとうございます。
これまで、1日10数件しかアクセスがなかったオタオタ過疎ブログに、この記事をきっかけにここ5日間で3万2000件以上のアクセスが殺到してしまいました(((゜д゜;)))。

ブログ項目別TOP10入りも果たしてしまい、
(「イベント・ライブ情報」の項目ですから、これって詐欺ですよね、ホントすみません)
その反響に何よりも自分が一番驚いています。

世の中にこの事件に関心をもっている方がいかに多いか、ということを知り、ツイッターやブログ内で「わかりやすい」、「参考になった」などとお褒めのコメントも多数いただけたのが嬉しかったです。

一方、色々新しい情報
例「大人用とかかれたヘリウム缶は売られている」
や間違いのありがたいご指摘
「普通のスキューバダイビングのボンベは、普通の空気です」
(etc.)
もいただき、情報を発信するものとしての責任を痛感した数日間でもありました。

そして、何名もの方から、ツイッター・ブログを通じて医療面における様々なご質問をいただきました。

匿名でドルオタ活動しているような不真面目な自分を一医師として認めて下さったこと、信頼してご質問していただいたこと本当にありがたく思っています。

この場で感謝の言葉を申し上げます。

質問を下さった方の多くは、みなさまこの事件のことを真剣に考え、今も倒れられた女の子の病状を心配しておられるものと思います。

その気持ちには誠意をもって回答させていただくのが医師としての自分の責務とも考えます

しかし、回答をすることで、
新たなリスクを生むことも十分承知して慎重に発言する必要があるとも考えています。

なぜなら自分は当事者でもなく、ある程度までは事実を述べることが出来ても、一部はどうしても推定で書かざるをえないからです。

匿名の私の推定に基づく発言が、ネットを通じていかにも事実であるかのように拡散してしまうことは非常に危険が大きいと考えます。

自分は一切見ていませんが、2ちゃんねるのような匿名掲示板では伝聞で相当ひどい情報の歪曲が行われているそうですし、
ひとつ間違えると自分の書くこともそのような形で広がってしまうのでは、と懸念しています。

それは現在も必死にアイドルの女の子の治療を続けている医療関係者の方々にとって迷惑以外のなにものでもありませんし、スターダスト事務所の方々、3B juniorの他のメンバー、なによりも被害にあわれた女の子、そのご家族の苦しみを増すことにもつながってしまいかねません。

それは僕の本意ではありません。

これから以下に書くブログを読んでいただける方には、
好奇心をもって事実を知ろうとすることは大切ですが、それが必ずしも人を幸福にするわけではない、ということはわかっていただきたいと思います。

しかし、同じような事故を繰り返さないためにも、この事故に関する知識を深めるため、早期の発見、早期治療につなげていくために、実際に救急の現場でも働く医療人の一人として、
脳空気塞栓症についてのブログをもう一回書くことにします。

ツイッターやメール、ライン、直接の会話などで様々な質問を受けました。

中には興味本位のものや、
医療過誤や事務所の責任に誘導したい、という意図がありありの誘導尋問の内容のものもありましたが、
そういうものを省き、より多かった中立的、客観的な質問に対する回答を選んでQ&A方式で記します。

あくまでこれから記載する内容については、あくまで参考程度にとどめておいていただきたいと切に願います。

Q1:
(1月)28日に搬送されてから、専門医による脳空気塞栓症の診断が下され治療が始まったのが(2月)3日
という事で、診断まで実に6日という時間がかかっていますが、この点はやはり発生状況や診断状況からこちらの症状に行き着くまでの診断が難しかった、という事になりますか?


A1:
脳空気塞栓症自体がまれな疾患であり、経験のある臨床医でも診たことのある人間は非常に少ないと考えます。
専門医(脳外科)でもさほど経験されない病態でしょう。
私は医師となり20数年が経とうとしておりますが、脳空気塞栓症は1例しかみたことがありません。
それも特殊な重症感染症の事例であり、すでに入院しある程度の病状が把握できた上での診断だったので、今回のような一般の救急の場で即確定診断するのは相当難しいと考えます。

Q2:
前回のブログを読みましたが、体が小さい、あるいは発育途上の子供だったから脳空気塞栓症発症してしまったのでしょうか?
何か体に病気の素因があったから発症してしまったのでしょうか?
あと、小児科では診断できず、脳外科に回されたのでしょうか??


A2:
12歳は小児科、の年齢となるため、第一に搬送されたのは小児科の救急であった可能性もありますが、小児での脳空気塞栓症の事例は、国内では一例も報告されていないようですから、小児科だと症状からだけでは診断をつけるのは困難を極めた可能性はあります。

ただし、特殊な状況下では、小児の脳空気塞栓症の発症率は大人より高いことが想定されます。

以下の文献()の抄録のdiscussionが参考になります。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3992779/

-----------引用開始------------
心房中隔欠損や卵円孔開存が存在すると、脳動脈分枝に空気塞栓が生じうる。(中略)心臓の中隔欠損がなくても、正常の肺の毛細血管の空気のフィルタリング能力が不完全であったり、肺の動静脈奇形があると、空気は動脈系に侵入し、脳動脈系に到達しうる。
-------------引用終了-----------


卵円孔開存というのは、小児で多い先天性の病態です。

(卵円孔開存の図)



胎生期(お母さんのおなかの中)では右心房と左心房という心臓の部屋の隔壁が閉じておらず、卵円孔という穴で交通している(生まれた直後に閉じる)のですが、
生まれた後も閉じずに残っている人もいて、10~25%くらいの成人がそのような状態で閉じずに残っています。
それでも、壁はとじたりくっついたりするので、普段の生活をする分にはまったく問題はないとされています。

一方、心房中隔欠損は発生の段階で左心房と右心房との間の壁が形成されず、大きな空間となってしまっている病態です。これはだいたい小児期に症状が強く出るので、手術で治療する例がほとんどでしょう。



これらの心疾患をもつ人は静脈系の気泡が肺ではなく大動脈系に入りやすくなるので、脳空気塞栓症の発症率は高くなります。
肺の動静脈瘻(毛細血管を介さずに動脈と静脈が直接交通してしまっている奇形)というのもかなりまれな先天性の病態がほとんどなので今回の事例ではあまり関係ないとは思います。

もし、そのような先天的な難病があれば、アイドルグループに所属してダンスや歌を激しく行うことは難しいと思われるからです。

しかし、卵円孔開存や小児ぜんそく(フィルタリング低下、気道裂傷のリスク)などの病態は比較的まれではなく、もしそれがあれば、若干脳空気塞栓症の発症率が高くなることが推定されるかな、と考え、前回のブログではそのように書きました。

Q3:
現場スタッフが医療従事者に正しく状況を伝えておらず、診断が遅れた可能性は?

A3:
先の文献()のdiscussionの症状、の項をごらんになるとわかるのですが、

脳空気塞栓症の症状、所見に関しては以下のようなものがあるとされています。

------------引用開始---------
血管内の空気は塞栓症状、および炎症反応を引き起こし、血小板の凝集と血管性物質の放出を引き起こす。心臓の症状として、胸痛、水車様の心雑音、心電図上の非特異的なST-T変化が認められ、右心室の伸展の所見と頻拍性、または徐脈性の不整脈を起こしうる。呼吸器系の症状としては、呼吸苦、頻呼吸、低酸素血症、高炭酸ガス(CO2)血症が見られる。神経学的症状としては、けいれん、脳障害、脳梗塞の結果として生じる様々な(麻痺などの)神経学的異常がみられる。
------------引用終了-----------

これらの症状を見ると、どれひとつとして、
「脳空気塞栓症」に特異的な(典型的な)症状、というものはありません

すなわち、上にかかれたような症状や血液検査データだけでは、救急の現場では
ただの脳貧血やぜんそく、過換気症候群、のような比較的軽症の病態から、
脳梗塞、狭心症(心筋梗塞)のような重症の別の疾患まで、様々な鑑別疾患が挙がってきてしまいます。

スポーツ新聞などの報道を見ても、女の子は缶を吸った直後に意識を失って倒れた、との記載しかありません。

医療関係者が常駐していない収録現場で、若い子が倒れて意識不明になればスタッフはパニックになるのが普通でしょうし、

もし冷静なスタッフがいて正しい病状を伝えたとしても、症状だけの情報で診断につなげることは不可能に近い、と断言できます。

Q4:
CTなどの画像検査でわかるのか?搬送された最初の病院で頭部CTをとらなかったから診断がつかなかったのではないのか?

A4:
 日本の病院のCT保有率は世界一
都内で女の子が意識を失って搬送されるなら間違いなくそれ相応の設備を有している病院に搬送されたはずで、
昏睡状態にあって頭部CTをとらない、などということはあり得ません。間違いなくとっているでしょう。
確定診断は、頭部CT、MRIで、脳血管内に空気が混入している像が発見できれば診断は容易です。

(参考画像 重度の脳空気塞栓の像1)


(脳空気塞栓の像2)

(↑黒く線状、分枝状に抜けているのが血管につまった空気)

しかし、塞栓した空気の量が少なければ、CT画像にはあまり写ってきません。空気が本当の少量だと見落としも起こりえます。

(↓空気が少ししか入ってない例。矢印の部分が空気)


むしろ、脳がむくんで脳梗塞と鑑別が難しいパターンとなる可能性もあります。

日本で脳空気塞栓症の診断し治療をした報告を内科学会の雑誌に日本医大のグループが投稿しています(文献)が、初期の画像では脳血管内の空気像は認められていません。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/52/1/52_52.8760/_pdf


↑この文献での初期の頭部CTをみると、脳がちょっとむくんでいるだけで、空気の像がみられないため、脳梗塞や脳炎などとあまり鑑別がつきません

最初の病院でCTを撮影したときには、参考画像1や2みたいな典型的な画像でなかった可能性もあります。
たとえ、それでも血液検査や神経学的所見により、酸素投与や輸液などのできうる応急処置は間違いなく行っていると思います。これらの治療がそれなりに病状悪化を防ぐ効果にはつながっていたと考えます。最初の病院が悪い、とか、搬送先が不適切だった、とか、根拠のないデマを流している方は慎むべきです。

Q5:
 脳空気塞栓症の治療法について、詳しく知りたい。

A5:
 先に断ったとおり、自分は、脳空気塞栓症の治療をしたことがほとんどありません(笑)しかし、どの文献を読んでも、有病率と死亡率を下げるためには、早期の発見と、迅速な治療が絶対不可欠であるとされています。
 
①の文献からいくつか治療法がかかれているのを抜粋します。

・100%の酸素が低酸素血症治療のために投与されるべきである。気泡の窒素濃度を下げることにより、気泡サイズを減少させることにもつながる。

と、書かれていました。

 移送され、高気圧酸素療法が開始される前には、恐らく前の病院でも酸素が投与されていた筈なので、その効果に期待したいと思います。

・デキサメサゾン、またはメチルプレドニゾロンの静脈注射投与は、脳浮腫の除去と血管の炎症の進展を防ぐために用いられることもある。
 
 確実な根拠(エビデンス)のない治療ではありますが、脳梗塞などでも投与されることがある治療です。今後同じような事例を経験した時には試してみてもよいかもしれません。

・高気圧酸素療法を受けた患者において良好な予後の報告がいくつかなされており、一つの治療選択肢として提案されている。
高気圧酸素療法の理論的根拠は気泡のサイズの減少、すなわち6気圧で血管内の気泡は1/6にサイズが減少し、血管閉塞の解除と脳血流の改善につながる、というものである。


気圧で気泡のサイズが小さくなり、酸素により血管の阻血が改善されるというのはわかりやすい治療です。

これ以外のどの文献を読んでも、もし可能であれば高気圧酸素療法を開始するべきである、と書かれています。この治療は唯一生存に良好な成績を保証する(エビデンスがある)治療、といえるでしょう。

 ただし、この治療法は日本の病院どこでも行える、というわけではありません。脳梗塞の治療センターとして認可を得ている病院で、専門医を有して、この機械を備えている病院、となるとそれほど多くないのが実情でしょう。

(↓高気圧酸素の治療安全協会に入会、認定されている施設の一覧は以下となります。表で1種、とかかれているのは一人用の治療カプセル。2種とかかれているのは複数の治療スタッフも入れる部屋です)
http://www.jshm.net/shisetu.html
(※一応リンクを貼っておきましたが、くれぐれも電話で凸などの非常識行為はしないように!)

それと、問題なのは、脳空気塞栓症の場合、実際にどれだけの気圧で合計何回の治療をすればいい、という決定根拠がまだない、ということです。

酸素治療も中毒などの副作用はあるはずなので、患者さんの症状やデータの改善と、全身状態をみて治療回数を決めていくことになるのでしょう。

Q6:
 前回のブログで書かれていたヘリウムガスの症状で該当した3論文では、3例とも後遺症を残さず回復した、とのことですが、今回、専門の治療までに6日要しており、現在は嚥下できるのみで会話したりといった状態にはなっていないようです。
それでも完全あるいは以前に近い状態まで回復の見込みはありますか?
また、すぐに専門の治療を行っていればそれだけ予後の経過も良くなっていた可能性は高いという事になりますか?



A6:
 脳空気塞栓症に対する高気圧酸素療法の治療開始時期と予後、については、症例の絶対数が少ないので、大規模なデータとしてはレトロスペクティブ(多くの症例を後からふりかえって分析した、後方視的)なデータしかありません。

その分、統計学的な正確性が劣るのと、データに含まれる症例の重症度が軽症から重症までまちまち、ということもあるので、決して100%信頼できるものではない。

以上だけは理解していただいた上で申し上げますが、
先述した通り、やはり早期診断、早期治療でより成績、予後は改善される、という見方が大きいようです。

 海外のデータでは脳空気塞栓を86例集めて後方視的に分析した以下の文献()のデータが参考になります。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=12029402

(発病)6時間以内での高気圧酸素療法を開始した方が予後がよい、と書かれています。
6時間以内で治療を開始すると改善率68%、6時間以後だと40%であったとしています。

静脈塞栓と動脈塞栓の違いでは、脳静脈塞栓(おそらく静脈洞塞栓)(治療開始までの時間中央値3時間 改善率67%)の方が脳動脈塞栓(治療開始までの時間中央値8時間 改善率35%)よりも早期に治療開始された事例が多く、予後が良好。

 脳静脈塞栓の場合は、高気圧酸素療法を開始してから神経症状の改善傾向がみられるまでの時間が早いと(2時間半以内に何らかの改善がみられた場合)予後がよいが、脳動脈塞栓の場合はそのような差はない、というようなことも書かれています。

発症6時間以内に治療開始、というのは、脳卒中などの他の脳血管疾患の治療のゴールデンタイムが3~6時間であることを考えると、妥当なところなのかもしれません。

しかし、これらはあくまで様々な重症度の事例を集めたものですので、決して絶対的な参考にはなりません。

報告では、発症30時間で高気圧酸素治療をして完全回復した事例(文献)もあり、
それが現時点では完全回復の最長タイムです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2046394

先述の日本の文献では、脳空気塞栓症を発病した75歳の女性に発病13時間で高気圧治療を開始し、完全回復した、と報告しており、文献の考察では、
「発症30時間以内に高気圧酸素治療を開始するべきとされている(文献)が、それより前だったから回復したのかもしれない」旨述べています。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2046394(全文閲覧不可)

Q7:
空気脳塞栓症による後遺症と回復の可能性はどれくらいの物なのでしょうか。無記名掲示板では半身不随決定などと言われる中、女子13歳までは回復可能性ありとも見たのですが。

A7:
予後については、まだ確定的なデータがありませんが、

脳空気塞栓症限定では、高気圧酸素療法を行った16名の患者に関する古い1報告(文献)では50%の患者が完全回復、31%が部分的な改善、19%の患者が効果なし、で12.5%が死亡、となっています。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1250649/

前回のブログにも載せましたが、脳空気塞栓症限定ではなく空気塞栓症119例での後方視的分析(文献)では、
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-010-1821-9
・ICU、病院、6ヶ月以内、1年以内の死亡率・・・それぞれ12%、16%、18%、21%
・1年以内での死亡の危険因子・・・高齢者、ICUでの病的反射(バビンスキー兆候)、急性腎不全の存在
・生存例のうちICU退室時の43%に神経学的後遺症あり(視野欠損16%、持続的植物状態9%、運動麻痺7%、認知障害7%、けいれん4%)
・しかし、6ヶ月後までに、生存例の75%までが軽度の障害まで回復、または完全回復

という報告があります。

 高齢者が死亡率が高い、という書き方をしている、ということは若年者(12歳)であれば生存率が高い、という見方も出来なくはないですね。

確かに診断がついてから専門的治療(高気圧酸素療法と推定)が開始されるまで6日が経過している、ということが事実であるなら、かなり時間的には経過してしまっている、ということは否めません。しかし、、、、、、

10年以上も昔、小児科志望の研修医の後輩をかつて指導したときに、なんで小児科みたいな大変な科を選ぶのか?、と尋ねたところ
「子供は大人なんかより生命力がずっと強いことに気づいたから」
と、いう答えが返ってきました。
子供は強い、そういう考えはもったことがなかったので、はっとさせられたものです。

今も闘病を続けている女の子の回復をみんなで祈り、応援しましょう。

【参考文献】
①:Ann Indian Acad Neurol. 2014 Jan-Mar; 17(1): 89–91.
An unusual cause of ischemic stroke - Cerebral air embolism

②:Intern Med 52: 115-117, 2013・・・日本の雑誌
An Unusual Cerebral Air Embolism Developing within the
Posterior Circulation Territory after a Needle Lung Biopsy
Kentaro Suzuki, Masayuki Ueda, Kanako Muraga, Arata Abe, Satoshi Suda,
Seiji Okubo and Yasuo Katayama 日本医大神経学教室

③:Intensive Care Med. 2002 May;28(5):559-63. Epub 2002 Mar 21.
Iatrogenic cerebral air embolism: importance of an early hyperbaric oxygenation.

④:Mayo Clin Proc. 1991 Jun;66(6):565-71.
Hyperbaric treatment of cerebral air embolism sustained during an open-heart surgical procedure.

⑤: Gastrointestinal endoscopy April 2005Volume 61, Issue 4, Pages 620–623
Cerebral air embolism during upper endoscopy: case report and review

⑥: Ann Surg. 1985 Feb; 201(2): 242–245. PMCID: PMC1250649
Cerebral air embolism resulting from invasive medical procedures. Treatment with hyperbaric oxygen.

⑦:Intensive Care Med. 2010 Jul;36(7):1180-7. doi: 10.1007/s00134-010-1821-9. Epub 2010 Mar 11.
Long-term outcome of iatrogenic gas embolism.
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