何年か前から、良くこのような記事をみたりします。他者が書いた記事をコピペして投稿してインターネットで拡散している人(良かれと思って？)、週刊誌のキャッチコピーに騙されて(今回もわざとタイトルをキャッチしやすいように書いてみました)鵜呑みしてしまう人などがいます。
また、記事の一部分が事実がある場合もあるために、その事実に肉づけがされて、本質がわかりづらく、一般の人では、なかなか見抜けなかったりします。また、素人が記事を鵜呑みにして拡散、また保険の担当者が勉強不足で説明ができないなんてこともあるかもしれません。でも許してあげてください、保険を売るスペシャリストはがん保険に詳しいわけではないかもしれません。
今回、保険会社に騙されないというタイトルを書きましたが、確かに保険会社のルールが更新されていないこともあります。しかし多くの場合は保険の担当者の知識不足、説明不足がほとんどです。
私自身も勉強し続けなければなりませんのであまり悪口はいいません。
今回、内容は、私なりの研究したがん保険で支払われないケースを書きますので、騙しませんのでご安心を。また、将来的に保険会社が約款(後で説明します)を変更していくことがあるのでご了承ください。(2017年6月28日現在)
では、その①
がん保険は'がん”じゃないとお金がもらえない。
がん保険の
診断一時金、がん入院、がん通院、がん手術はいずれも医師に書いてもらう診断書が必要になるケースがほとんどです。
実はこれが最初に重要な点になります。
医師の診断書で”.がん”の定義と診断されないと給付金はでません。
保険を契約すると保険約款を受けとります。
良く分厚い本をみたことありませんか？今はCD-ROMやサイト上で確認なんて会社もあります。
約款は保険契約者と保険会社が結んだ契約の内容(権利、義務、条件など)が記載されています。
その中に
【保険会社Aの場合】
この保険契約において『ガン』とは、別表2に定める悪性新生物(以下『悪性新生物』といいます。)および別表2に定める上皮内新生物(以下『上皮内新生物』といいます。)をいいます。
2.悪性新生物の診断確定は病理組織学的所見(生検)により医師の資格を持つ者によってなされることを要します。ただし、病理組織学的所見(生検)が得られない場合には、他の所見による診断確定も含めます。
3.上皮内新生物の診断確定は、病理組織学的所見(生検)により医師の資格を持つ者によってなされることを要します。
(保険会社A別表2の写真)
【保険会社Bの場合】
この保険契約において『がん』とは、別表2に定める悪性新生物をいいます。
2.がんの診断確定は、日本の医師または歯科医師の資格をもつ者(日本の医師または歯科医師の資格をもつ者と同等の国外の医師または歯科医師を含みます。)によってなされることを要します。
3.がんの診断確定は、病理組織学的所見(生検を含みます。以下同じとします。)によりなされることを要します。ただし病理組織学的所見が行われていない場合であっても、細胞学的所見、理学的所見(X線、内視鏡等)、臨床学的所見、手術所見その他の所見にゆよる診断確定があるときは、その時点で診断確定があったものと認めることがあります。
(保険会社B別表2の写真)
AとBの大きな違いは約款のがんの定義に
A悪性新生物と上皮内新生物という文言が入っている
か
B悪性新生物という文言だけ入っている
では
上皮内新生物はAは保障される？Bは保障されない？
答はAとB両方とも保障されます。
Aは約款の定義に明確に分けていますが、
Bは別表2の中の1の(16)に悪性新生物の分類の中に入っています。
ただし、
Aの保障は上皮内新生物は悪性新生物の診断給付金の50%の支払いになります。
よって明確に分ける必要があります。
Bは診断給付金は悪性新生物も上皮内新生物も同額保障になります。
とりあえず、両方もらえるなら良かったと思うかもしれませんが、
Aは上皮内新生物の診断給付金や治療給付金は悪性新生物の診断給付金や治療給付金の50%の給付金になります。
例えば、悪性新生物だと思っていたら
上皮内に含まれるということもあります。
Aは上皮内新生物の定義に上皮内、非浸潤、非侵襲と記載されています。
例えば、大腸粘膜内癌は、上皮を超えて粘膜層に入っているので、悪性新生物と思うかもしれませんが浸潤をしていないので上皮内新生物と保険会社では判断されます。Aの場合は50%ですね。
実は、診断給付金が50%か同額は保険の加入時に説明を受けるのですが、実際、お支払いの時にトラブルになるケースがあるようです。
そしてその基準となるものが現在、多くの保険会社が基準としているのが
ICD10という世界保健機構が定めている、疾病、傷害および死因統計の分類のコードです。
ICD10は毎年、改定されていますが、総務省告示としてある年の規定を保険会社は基準としています。
こちらは、年によって、悪性新生物と診断する基準が違います。
今だとICD-0-3(ICD10の3版)が保険会社の基準になっているか？また、その基準は改定された時に、自動で改定されるか、されないかが給付金がでるでないの別れ道になります。
例えば、子宮頚がんの中等度異形成の場合、
ICD-0-3の基準で上皮内新生物となります。
保険会社によりICD-0-3を採用していない会社もあります。
その場合、上皮内新生物と該当されるかされないか会社により悪性新生物と同額に支払われるか、50%支払われるか？または全くでないかも出てきます。
是非、がん保険に加入している方は調べてみてください。