まだまだ母にとっては不都合な問題【疼痛？】
スーパーポジティブ、思い込みに偏った、そうだったらいいのにな、の夢見たいな話をこれまで当てはめて、実はガンではないのでは？を考えてきたけれど、ほとんどの内容はAPI/igG4関連疾患の症例や診断ガイドラインに当てはまった・・・
だけれども、やっぱり無視できない部分もある、やはりこの点を重点的に、今かかっているお医者さまにご検討いただいて、最終的に、どう思われるかのご意見を伺いたいと思っています。
（ただし、私は完全な素人のため、チンプンカンプンな内容もあると思います、それも含めて、ご意見いただければ嬉しいです）
【疼痛について】
●現在はロキソニンを私のカンチガイで6時間ごとにあたえていて、ほぼ痛みは治まっているのですが、（本来は一日3回まで、が望ましいとのこと）・・・
●朝～昼は痛みはそれほどなく、夜1人で考え事をしたり眠れないときに痛くなるらしいとの事・・・
●朝昼で寝込むことはほとんどなく、夜～明け方にかけてが痛むらしいとのこと。
●これまで私のカンチガイで6時間ごとに定期的に痛くても痛くなくても与えてしまっていた点がどう判断すべき？（今後は、昼過ぎ、夕方、夜寝る前、の3回で様子を見てみるか？）
×薬がだんだん効かなくなっている証拠？＝進行している？
【痛みの種類や持続する症状や気になる点】
だけれども、API/igG4関連硬化性胆管炎には腹部背部痛をともなう場合もある、とある。
Q:このAPI/igG4硬化性胆管炎・胆嚢炎・肝炎だった場合の痛みの症状はどんな感じなのだろうか？
・24時間続くことはある？
・それとも、痛みに波がある？
・それとも、痛みもigG4疾患の進行にともなって痛みも強まっていく？？？
（この辺の痛みに関するデータや症例や文献はほとんどゼロに近い・・・＝痛みは伴わないということなのでしょうか？）
・だけれども、igG4関連疾患の内の、後腹膜繊維症？などは、明らかに、これは繊維化進むのでしょうから、痛み伴うのでは？と思うのだけれど？？
Q:API/igG4関連疾患は、全身病の疑いがあるけれど、その併発するAPI/igG4関連疾患が、同時多発的に進んでいくということはあるのでしょうか？
ex) 胆管･胆のうがigG4硬化性胆管炎で、その流れで、後腹膜繊維症であるとか、腎繊維化なども、同時にすすんでいくことはあるのでしょうか？
○それがありえる話しなら、疼痛が止まらない・・・・ということも合点が行きます。
×それがありえない（同時多発はありえない）のであれば、もうそれは完全にガンですね？？？
だけれども、やっぱり無視できない部分もある、やはりこの点を重点的に、今かかっているお医者さまにご検討いただいて、最終的に、どう思われるかのご意見を伺いたいと思っています。
（ただし、私は完全な素人のため、チンプンカンプンな内容もあると思います、それも含めて、ご意見いただければ嬉しいです）
【疼痛について】
●現在はロキソニンを私のカンチガイで6時間ごとにあたえていて、ほぼ痛みは治まっているのですが、（本来は一日3回まで、が望ましいとのこと）・・・
●朝～昼は痛みはそれほどなく、夜1人で考え事をしたり眠れないときに痛くなるらしいとの事・・・
●朝昼で寝込むことはほとんどなく、夜～明け方にかけてが痛むらしいとのこと。
●これまで私のカンチガイで6時間ごとに定期的に痛くても痛くなくても与えてしまっていた点がどう判断すべき？（今後は、昼過ぎ、夕方、夜寝る前、の3回で様子を見てみるか？）
×薬がだんだん効かなくなっている証拠？＝進行している？
【痛みの種類や持続する症状や気になる点】
だけれども、API/igG4関連硬化性胆管炎には腹部背部痛をともなう場合もある、とある。
Q:このAPI/igG4硬化性胆管炎・胆嚢炎・肝炎だった場合の痛みの症状はどんな感じなのだろうか？
・24時間続くことはある？
・それとも、痛みに波がある？
・それとも、痛みもigG4疾患の進行にともなって痛みも強まっていく？？？
（この辺の痛みに関するデータや症例や文献はほとんどゼロに近い・・・＝痛みは伴わないということなのでしょうか？）
・だけれども、igG4関連疾患の内の、後腹膜繊維症？などは、明らかに、これは繊維化進むのでしょうから、痛み伴うのでは？と思うのだけれど？？
Q:API/igG4関連疾患は、全身病の疑いがあるけれど、その併発するAPI/igG4関連疾患が、同時多発的に進んでいくということはあるのでしょうか？
ex) 胆管･胆のうがigG4硬化性胆管炎で、その流れで、後腹膜繊維症であるとか、腎繊維化なども、同時にすすんでいくことはあるのでしょうか？
○それがありえる話しなら、疼痛が止まらない・・・・ということも合点が行きます。
×それがありえない（同時多発はありえない）のであれば、もうそれは完全にガンですね？？？
母の症状と、AIP/関連igG4硬化性胆管炎/胆嚢炎を否定/関連付けの作業
母の症状と、自己免疫性膵炎/関連igG4硬化性胆管炎/胆嚢炎を関連づけるための
～これまでの私なりのまとめ（私は素人です）～
×お医者さまがスーパーネガティブに診断されるのであれば、
●その真逆のスーパーポジティブにとらえてみよう、という試みです。
【胆のう内部の充実性腫瘤性】
×腫瘤はガン性ありの可能性。
●胆嚢癌と誤診されたおじいさんの話しからみても100％ガン性であるともいいきれないのでは？
●
【胆のう壁の皮厚と浸潤】
×充実性腫瘤がどんどんひろがって胆嚢壁にまで広がっていて、浸潤している
●igG4高値の患者にみられた症状である。（とくに胆嚢壁の皮圧と浸潤をみとめている）
【総胆管の狭窄】
×原発性硬化性胆管炎とにた症状でありガン性あり・・・
●igG4関連疾患に最も多い、igG4硬化性胆管炎では？
【肝内胆管の狭窄と拡張？】だったかな？
×肝がん・肝内胆管がん
●単なる硬化性胆管炎の延長？このへんはよくわからないけれど
（参照：肝門部胆管癌との鑑別困難な硬化性胆管炎に併発した肝炎症性偽腫瘍の一例）正し、この症例ではigG4は腫瘍・血液ともに陰性だった報告
【CA19-9の異常高値】（肝胆道系酵素の上昇）
×進行性胆嚢癌
●良性腫瘍でも同じようにCA19-9が上昇する/胆管炎や胆管閉塞でもかなり上昇とのこと/その他胆のうまでが胆嚢炎であったなら/病状からみると肝臓も炎症では？/すべてひっくるめたらこの異常数値もありえない話しではないのでは？
【CEAの異常高値】
×無視できない数値とのこと悪性腫瘍を強く疑うリンパ節、他臓器への転移を疑う
●耐糖能異常や極度の低栄養状態で上昇することがありますとのことだが、自己免疫性膵炎/igG4関連疾患の約50％が糖尿病を患っているというデータあり、このCEAと関連づけられるのか？？？(CEA参照URL:慢性肝炎や糖尿病など良性疾患でも陽性を示すことがありますが、この場合のＣＥＡ値はあまり高くはなりません。）
<2011/6/17追記＞
●また関西医大WEB内の自己免疫性疾患内＜必要な検査＞項においては、「一番重要なことはがんとの鑑別ですが、腫瘍マーカーはしばしば上昇するため、鑑別の役には立ちません。」と書いてあります。
【傍大動脈リンパ節の腫大】
×進行がん
●igG4関連疾患で多くみられるリンパ節腫大では？
【その他リンパ節の腫大がみとめられるno.13の30mm/no14～16までの10～20mmまでの腫大ついて】
×完全なる進行がん
●自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009/p.14, 「本症には膵以外の臓器病変（硬化性胆管炎、硬化性す唾液腺炎、後腹膜繊維症、腹腔・肺門リンパ腺腫大、慢性甲状腺炎、管質性腎炎など）を合併することがあり」の記載アリ。
●自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009/p.14,(CQ-I-0) 特徴的なPET,シンチグラムはあるか？のあたり「FDG-`PETは膵ガン診断にも有用である。しかし、自己免疫性膵炎でも効率（90％以上）にFDGの集積を集め、著名な炎症性細胞浸潤部位に対応している。また唾液腺、広範なリンパ節病変、後腹膜炎繊維症、前立腺などに特徴的に集積を認めたりする点が有用である。ステロイド治療後に速やかに消失する点については、膵癌での成績が報告されていないので、鑑別点となるか不明である」との記載アリ。
Q:リンパ節のno.14～16はわかるけれど、no.13の位置は何のリンパになるんだろう？これは膵臓ではないのか？もしくは、調度乳頭部と呼ばれる部位？では？
【肝臓のS3の位置の散発した腫瘤？】
×門脈浸潤疑われガンと診断？
●肝門部胆管癌との鑑別困難な～参照のこと。（この膵管してきできず）正し、この症例ではigG4は腫瘍・血液ともに陰性だった報告
その他の考察すべき点・・・
【膵臓事態に病変を認めない点？】
～リンパno.13の腫れをどう判断するかにより大きくことなるけれど以下の通りまとめてみる～
×リンパno.13の腫れは、胆のう胆管癌からの移転とみなす
●自己免疫性膵炎/igG4関連硬化性胆管炎には、膵炎の合併がない症例もあり（参照：igG4関連肝胆道疾患とPSCの病理）「膵炎を合併して発症する症例が多いが、膵炎消退後に異時性に発症する症例や、膵炎の合併がなく胆管炎のみで発症する症例もあり・・・」との記載あり
×胆のう癌・胆管癌である可能性をしめす/原発性硬化性胆管炎/他？？
●また膵頭部の異変ありかもだが、注意してみないと分からない程度であるとか、と書いてあったような・・・
※胆のう・胆管の細胞検査はできなくても、乳頭部の細胞を採取して、検査することも可能とどこかでみたが思い出せない・・・。（最悪それか？）
～これまでの私なりのまとめ（私は素人です）～
×お医者さまがスーパーネガティブに診断されるのであれば、
●その真逆のスーパーポジティブにとらえてみよう、という試みです。
【胆のう内部の充実性腫瘤性】
×腫瘤はガン性ありの可能性。
●胆嚢癌と誤診されたおじいさんの話しからみても100％ガン性であるともいいきれないのでは？
●
【胆のう壁の皮厚と浸潤】
×充実性腫瘤がどんどんひろがって胆嚢壁にまで広がっていて、浸潤している
●igG4高値の患者にみられた症状である。（とくに胆嚢壁の皮圧と浸潤をみとめている）
【総胆管の狭窄】
×原発性硬化性胆管炎とにた症状でありガン性あり・・・
●igG4関連疾患に最も多い、igG4硬化性胆管炎では？
【肝内胆管の狭窄と拡張？】だったかな？
×肝がん・肝内胆管がん
●単なる硬化性胆管炎の延長？このへんはよくわからないけれど
（参照：肝門部胆管癌との鑑別困難な硬化性胆管炎に併発した肝炎症性偽腫瘍の一例）正し、この症例ではigG4は腫瘍・血液ともに陰性だった報告
【CA19-9の異常高値】（肝胆道系酵素の上昇）
×進行性胆嚢癌
●良性腫瘍でも同じようにCA19-9が上昇する/胆管炎や胆管閉塞でもかなり上昇とのこと/その他胆のうまでが胆嚢炎であったなら/病状からみると肝臓も炎症では？/すべてひっくるめたらこの異常数値もありえない話しではないのでは？
【CEAの異常高値】
×無視できない数値とのこと悪性腫瘍を強く疑うリンパ節、他臓器への転移を疑う
●耐糖能異常や極度の低栄養状態で上昇することがありますとのことだが、自己免疫性膵炎/igG4関連疾患の約50％が糖尿病を患っているというデータあり、このCEAと関連づけられるのか？？？(CEA参照URL:慢性肝炎や糖尿病など良性疾患でも陽性を示すことがありますが、この場合のＣＥＡ値はあまり高くはなりません。）
<2011/6/17追記＞
●また関西医大WEB内の自己免疫性疾患内＜必要な検査＞項においては、「一番重要なことはがんとの鑑別ですが、腫瘍マーカーはしばしば上昇するため、鑑別の役には立ちません。」と書いてあります。
【傍大動脈リンパ節の腫大】
×進行がん
●igG4関連疾患で多くみられるリンパ節腫大では？
【その他リンパ節の腫大がみとめられるno.13の30mm/no14～16までの10～20mmまでの腫大ついて】
×完全なる進行がん
●自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009/p.14, 「本症には膵以外の臓器病変（硬化性胆管炎、硬化性す唾液腺炎、後腹膜繊維症、腹腔・肺門リンパ腺腫大、慢性甲状腺炎、管質性腎炎など）を合併することがあり」の記載アリ。
●自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009/p.14,(CQ-I-0) 特徴的なPET,シンチグラムはあるか？のあたり「FDG-`PETは膵ガン診断にも有用である。しかし、自己免疫性膵炎でも効率（90％以上）にFDGの集積を集め、著名な炎症性細胞浸潤部位に対応している。また唾液腺、広範なリンパ節病変、後腹膜炎繊維症、前立腺などに特徴的に集積を認めたりする点が有用である。ステロイド治療後に速やかに消失する点については、膵癌での成績が報告されていないので、鑑別点となるか不明である」との記載アリ。
Q:リンパ節のno.14～16はわかるけれど、no.13の位置は何のリンパになるんだろう？これは膵臓ではないのか？もしくは、調度乳頭部と呼ばれる部位？では？
【肝臓のS3の位置の散発した腫瘤？】
×門脈浸潤疑われガンと診断？
●肝門部胆管癌との鑑別困難な～参照のこと。（この膵管してきできず）正し、この症例ではigG4は腫瘍・血液ともに陰性だった報告
その他の考察すべき点・・・
【膵臓事態に病変を認めない点？】
～リンパno.13の腫れをどう判断するかにより大きくことなるけれど以下の通りまとめてみる～
×リンパno.13の腫れは、胆のう胆管癌からの移転とみなす
●自己免疫性膵炎/igG4関連硬化性胆管炎には、膵炎の合併がない症例もあり（参照：igG4関連肝胆道疾患とPSCの病理）「膵炎を合併して発症する症例が多いが、膵炎消退後に異時性に発症する症例や、膵炎の合併がなく胆管炎のみで発症する症例もあり・・・」との記載あり
×胆のう癌・胆管癌である可能性をしめす/原発性硬化性胆管炎/他？？
●また膵頭部の異変ありかもだが、注意してみないと分からない程度であるとか、と書いてあったような・・・
※胆のう・胆管の細胞検査はできなくても、乳頭部の細胞を採取して、検査することも可能とどこかでみたが思い出せない・・・。（最悪それか？）
AIP/igG4硬化性胆管炎の腹痛・背部痛を考える
もともと痛がり、興奮して血がのぼるタイプで、怒りっぽい母ですが、私がソバについて、ロキソニンの時間などをメモし、きちんと6時間後とに与えるようにしてからは、薬が効かない、というようなことはないことが分かりました。
（もうワンランク上の痛み止めを処方してくださったのですがそれもまだ飲んでおりません）
Q1:急性膵炎や、慢性膵炎の人の痛みって、そういう24時間持続するものではないのでしょうか？
自己免疫性膵炎や、igG4関連の硬化性胆管炎をともなう患者には、腹部・背部痛がある、とかいてあったけれど、やはりそれも関係ないのでしょうかね？？？
自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009内p.45の項で、以下のように書いてある。
●自己免疫盛衰患者のうち、胆管狭窄による閉塞性横断例、腹痛・背部痛を有する例、膵外病変合併例などがステロイド治療の適応となる。（推奨度A）
自己免疫性膵炎では、急性膵炎でみられる高度の腹痛を呈する膵炎発作はほとんどみられないが、持続する腹痛や背部痛もステロイド治療の適応と考える。
Q2:とあるように、やはり、持続する腹痛・背部痛を伴う場合もあるようなのだけれど、それは母の症状と関連づけることは可能でしょうか？
急性膵炎のような症状ではないけれど、24時間痛みが持続しており、かつ、腹部と背部に痛みが生じています。
Q3:最近肝炎もやったし、胆嚢内部がまだ腫瘤状であり（＝胆嚢炎）、かつ、硬化性胆管炎の症状がかさなれば、そのような24時間持続する痛みになる？という可能性はあるのでしょうか？
（もうワンランク上の痛み止めを処方してくださったのですがそれもまだ飲んでおりません）
Q1:急性膵炎や、慢性膵炎の人の痛みって、そういう24時間持続するものではないのでしょうか？
自己免疫性膵炎や、igG4関連の硬化性胆管炎をともなう患者には、腹部・背部痛がある、とかいてあったけれど、やはりそれも関係ないのでしょうかね？？？
自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009内p.45
●自己免疫盛衰患者のうち、胆管狭窄による閉塞性横断例、腹痛・背部痛を有する例、膵外病変合併例などがステロイド治療の適応となる。（推奨度A）
自己免疫性膵炎では、急性膵炎でみられる高度の腹痛を呈する膵炎発作はほとんどみられないが、持続する腹痛や背部痛もステロイド治療の適応と考える。
Q2:とあるように、やはり、持続する腹痛・背部痛を伴う場合もあるようなのだけれど、それは母の症状と関連づけることは可能でしょうか？
急性膵炎のような症状ではないけれど、24時間痛みが持続しており、かつ、腹部と背部に痛みが生じています。
Q3:最近肝炎もやったし、胆嚢内部がまだ腫瘤状であり（＝胆嚢炎）、かつ、硬化性胆管炎の症状がかさなれば、そのような24時間持続する痛みになる？という可能性はあるのでしょうか？