たくさんのご意見が コメントとメールで寄せられ
あらためて 皆さんが 「 医療事務 」を大切に
考えておられるんだなあ、ということに感激いたしました。
なんだか、とっても うれしかったし
私も がんばらなきゃいけないなって 思いました。
ある意味、ブログでこうして皆さんとつながらなければ
「 井の中の蛙 」なわけですから
幅広く みなさんの 思いをこうして 学んだり
共有したりできることに
改めて 感謝の気持ちでいっぱいです。
本当に どうもありがとう！
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さて
基金や国保からの 「 返戻・減点 」。
この
「 基金 」 と 「 国保 」
同じ審査機関なのに まったく色合いが違うな～と
感じることが良くあります。
一般に
「 基金 」は寛容・柔軟で
「 国保 」は問答無用的
って印象を良く聞きますよね。
ドクターが 「 なんでこれが通らないんだ！！！ 」って
文句言うのは たいてい 「 国保 」のほうです。
先日の 国保の審査委員の先生のお話でも
「 学会や会合で医者同士自己紹介するときは
『 国保で審査やってます 』というと
急に攻撃的な対応をされたり、あるいは冷視でみられたりなど
とても言いにくかったので ほとんど言えませんでした～ 」
なんておっしゃっておられましたが
ローカルルール色強い国保は
地域によって対応が違うのかなって
思うんですが、どうでしょう ＞ユウナさま
確かに基金は 細かくないというか
減点でも
「 あ、気が付いた？ 」 とか （ すみません ）
逆に
「 あ、これは通してくれたのかな？ 」
など 感じることが良くあります。
基本的に 請求したように認めてもらえる、という印象が
あります。
医師の裁量を第一としているからなのでしょうね。
なので 減点・返戻に対して 文句 言い分があったり
再審査請求を出すことは
よほど点数の多い入院レセでない限り 滅多とありませんし
うっかり画一的な 病名をつけてしまったときも
そんなに うるさく言われた覚えはありませんが
「 国保 」でそれをやると たいてい文書通知がきますし。
そのかわり
事前の連絡もなく いきなりレセが返ってきます、基金は。
※ 事前の連絡 （どこの医療機関にもあるとは限りません）
返戻や減点する前に医療機関に来る 「 問いあわせ 」のこと。
① yong-yuanとしての 「 基金 」と「 国保 」に対する印象。
経験ではそれぞれの事務員さんと
接触するその中で
「 国保(保険者）・国保連合会」の事務員さんのほうが
浪花節が効いて イイ！！
と 断然思います。
というのも 国保（保険者）や連合会の事務の方は
保険者の証回収が遅かったのではないか？や
審査の先生の見解違いなどで返戻された場合など
柔軟に対応してくださることが よくあるからです。
国保→社会保険に資格が切り替わっていて
しかし、医療機関窓口では 国保を提示されていた場合など
医療機関に責があるわけではなく、証の回収が遅かった場合
（ あるいは、被保険者が交付待ちの社保が手元にないので
仕方なく 国保を掲示した など ）
「 医療機関に不備はないので・・・・ 」という風に問い合わせを
こちらからかけると たとえ返戻されたものでも 配慮していただけたり
（ 保険者の場合。よほどの正当な理由がないとだめですよ、
なんでもこうしていただけるわけではないので、念のため。 ）
逆に
「 ○月○日は窓口でどちらの保険証を提示されてました？ 」と
国保（保険者）のほうから 連絡が来て確認してくださることも あるからです。
また、以前 審査委員の先生の見解違いで
減点があったとき
基金に申し出たところ
「 とりあえず再審査請求してください 」の一点張りだったのが
国保（連合会）に問い合わせると 担当の事務の方のほうで
ある程度判断できるものに関しては
審査の先生に問い合わせしていただき
再審査請求を出すことなく、
電話で復点が済んだことがあります。
たぶん、上司が長年培ってきたパイプがあっての
コトもあるのだと思いますが
私の印象は こうして事務レベルでも対応してくれる
国保さんの方が あたたかみがあるな～という
感じがします。
② ドクターとしての 「 基金 」と「 国保 」に対する印象。
さて、事務レベルでは「 国保 」が高得点だけれど
Ｑ．ドクターにすればどうして 「 国保ぉ～～～！ 」って
なるのかしら？
Ａ．基金は医師の裁量を重視する分
審査基準の一部もＨＰで公開するなど
対応が明確である。
明確に審査基準を公開しているからこそ
請求する側も判りやすいといえば判りやすいし
審査する側にもその色が濃いのではと思うのです。
対して国保は
「 意義があれば 再審査請求を！」
事前にどういう審査基準なのか？が不明瞭。
ドクターとしては 基金のように明確に示した基準を
教えて欲しい。
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さて。
わたしは 事務なのでよくわかりませんが
審査側とドクターの間で衝突があったり
意見の交換が エキサイトするのは
いいことなんじゃないかと思います。
（ 減点・返戻は医療機関にとっては大変痛いことなのですが ）
医療費抑制が叫ばれる中で共通の審査基準が
決められてしまえば、請求しやすい分
逆に 医療を抑制するような厳しい基準になるのでは
ないのでしょうか。そしてその基準にのっとってしか
医療行為ができなくなるとは 思いませんか？
機械的な冷たい審査になることは
医療の質も低下させてしまいます。
先日の 国保の審査委員の先生の
お話の締めくくりには こう おっしゃっておられました。
医療の専門家である医師が 審査をする意義は
「医師の裁量」を言うものを医学の常識範囲内で
認めること、
「 医学的に正当な医療行為は認める 」
という 審査側からも適正に判断し、柔軟に対応することを
目的としています。
みなさん、ますます 医療事務レベルでの
入力ミスって しょうもないと思いませんか？
カルテ内容の入力間違いはもちろん
操作ミスでの 入力誤りなど。
私たちができる範囲での「 美しい（正確）なレセ 」
大切だと 思いませんか・・・・・？