国立成育医療研究センターの患者取り違え事故について。
自家移植をするはずの幹細胞を別の患児へ移植してしまったという医療ミス。
ニュースを見て、泣きました。
ひどすぎます。
前処置していないから生着はしないとは思いますが、免疫抑制剤を使用して大丈夫なのかと心配になります。
でも免疫抑制剤を使用しないとＧＶＨＤも怖いです。
どのように処置していくのでしょうか。
ＨＬＡをなるべく合わせて行う造血幹細胞移植。
今回のミスでおそらく全く違うＨＬＡの移植をしてしまっています。
ただ二人のお子さんの無事を祈るばかりです。
またも繰り返して起きた小児がん拠点病院でのミス。
わたしは今までどんなに能力が高い人でも、どんなに慎重なひとでも、ミスをしない人を見たことがありません。
人は絶対にミスをします。
ダブルチェックが最低限。
ダブルチェックは実施（処置）をする人も、チェックをする方も同じ重さの責任を持って行って当たり前。
重要な取り返しのつかないような処置の場合はトリプルチェックなども必要。
医療とか関係なく、仕事として常識。
国立成育医療研究センターのお詫びの中に再発防止策が書かれていましたが、通常できていなければいけないレベルのことを今更、再発防止策として掲げていることにあきれました。
院長は責任を持って再発防止に取り組むと話したそうですが、責任を持って取り組むのは二人の子どもの病気を治して無事に成長するまで見守ることではないでしょうか。
本当に低レベル。拠点病院を辞退すべきではないかと思います。
幹細胞に予備があったから大丈夫だったみたいな言い訳をしていますが、予定より少ない細胞数であり、予備は２回目以降のためのものではなかったのかと疑いを持ちました。
もう一度、起こした事故の重大さを認識して、これからずっと二人の子どもの様子を注意深く見守ってほしいです。