こんにちは。
口腔顎顔面外科専門医のパク·ジョンチョルです。
私が今回共有したい内容は、
満21歳で両顎手術を受け、
14年ぶりに来院された患者さんの症例です。
14年前の手術当時はCT分析が
普遍化しておらず、
たとえ撮影したとしても
長い時間が経った後に同じ装備で
変化を追跡することは非常に珍しいことです。
このような貴重な資料をもとに、
両顎手術後の長期的な骨格
および軟組織の変化を分析した内容を
お話ししたいと思います。
手術前の状態及び計画:
患者さんは来院当時、
正面で顎の左側非対称が観察され、
側面では典型的なしゃくれの様相を見せました。
歯の矯正的脱相(decompensation)を考慮して、
水平被咬合が8mm以上になるように
手術咬合を設定し、
これを基に次のような手術計画を立てました。
手術計画
上顎ルフォート骨切断術
前歯部0mm上方移動
臼歯部5.7mm（右側）、3.3mm (左側) 上方移動
上顎前歯部右側に1.8mm、臼歯部1.0mm移動
前歯部基準で2.0mm後方移動、A point基準で1.2mm前方移動
下顎
視床分割切断術（SSRO）
下顎角切除術
あご先手術（長さ3.5mm縮小、前進4mm）
長期的骨格変化分析:
全般的改善及び変化:
手術前と14年後のCTを比較した時、
正面での非対称改善及び骨格の長さの減少、
側面でのしゃくれた顎の改善は
明確に確認されました。
5週目vs14年目の比較:
手術後、関節突起が安定する時期である
5週目のCTと14年目のCTを比較し、
より細かい長期変化を確認しました。
正面では、手術時に切除した
エラ部位の骨が若干再び伸びた姿
(bone regrowth)が観察され、
顔全体の長さも5週目に比べて
微細に長くなったことが確認されました。
側面画像では術後の歯列矯正を通じて
水平被咬合が適切な範囲に
回復したことが見られます。
また、エラの部位の骨の伸びは、
より明確に観察されました。
重畳イメージ分析:
二つの時点(5週間vs14年)の
骨格イメージを重畳して分析した結果、
下顎骨自体の前後方位置変化
(anterior-posterior change)は
微々たるものでしたが、
微細な垂直的変化が発生したことが
確認できました。
顎先端までの垂直長さは
0.78mm増加した反面
（時期別断面比較分析画像の数値を参考）、
前方への変化はわずかでした。
咬合及び歯の移動:
手術後の矯正により、水平被咬合(overjet)が
適切な範囲に回復したことが確認されました。
手術5週目に8.25mmだった
水平被咬合は14年後に2.65mmに減りましたが、
これはほとんど下顎歯の矯正的脱補償によって
行われたものと見られます。
また、手術咬合上観察されたやや浅い
垂直被咬合(shallow overbite)は、
主に上顎歯の2.03mm晶出
(maxillary tooth extrusion)によって改善され、
これは咬合の安定化(seating)による
下顎の自己回転(autorotation)様相とは差がありました。
長期的軟組織変化分析:
5週目 vs 14年目 比較:
軟組織の変化は骨格の変化とは異なる、
多少複合的な様相を見せました。
特に興味深い点は、
顎先端の軟組織の厚さが
手術5週目よりむしろ増加し、
実際の骨格の前方移動は
微々たるものであったにもかかわらず、
顎先端がさらに突出して見えたということです
(1.56mm:画像には数値なし)。
これは患者さんの体脂肪率が19.7%と
低い方だったにもかかわらず観察された現象です。
一方、鼻の下と唇の部分の
軟組織の厚さは減少しました。
これが後で取り上げる鼻の下の骨格
(ANSおよびAポイント)の吸収と関連があるのか、
あるいは上顎歯の整出によって
唇を自然に閉じるための
唇周辺筋(orbicularisoris muscle)の
緊張および活性化によって薄くなったのか、
追加的な分析が必要な場合があります。
手術5週目の浮腫の影響を考慮しても、
顎先の軟組織が増加し、
唇の軟組織が減少した点が確認できます。
唇の形および大きさ:
唇の形の場合、
手術5週目頃には
口が多少小さくなったように見えましたが、
14年経過時には口角筋肉の
活性化による口角の側方移動で
手術前と大差がないように見えました。
前鼻棘Apoint骨吸収:
最も注目すべき骨格変化の一つは、
鼻の下の部分である
前鼻棘(Anterior Nasal Spine, ANS)部位の
吸収でした。
手術5週目に比べ約3.74mmの吸収が観察されました。
これにより、
手術計画時のAポイント基準では
1.2mm前方移動を目標にしたにもかかわらず、
該当部位の相当な骨吸収により、
最終的なAポイントおよび
卑下点(Subnasale)の位置は
手術前よりむしろ後方に位置するようになりました。
結果的に手術前と
14年後の人中部位の軟組織の厚さは
大きな差がありませんでした。
(術前11.68mm、14年後11.33mm)、
相対的に人中が長くなったのは
上顎骨の上方移動量を決定する際に
慎重な考慮が必要であることを示唆し、
老化や筋肉活性化とも関連することができます。
今回の事例の場合、
長期間にわたって唇の表情筋が変化した
骨格および歯の環境に適応した結果と推測できます。
結論
これまで見てきたように、
この症例は両顎手術後14年という
長期間の変化を同じCT装置で精密に
追跡観察したという点で重要な意味を持ちます。
一般的に、両顎手術後の後期は、
術後の短期変化に集中する傾向があります。
しかし、
本事例は14年という長い間の変化を扱い、
手術効果の長期的安定性だけでなく、
時間の経過に伴う微細な変化まで客観的に見ることができました。
その他の部位:
エラの部位とこめかみの部位の軟組織は、
手術前よりむしろ厚くなった様相を見せましたが、
これは手術後の咀嚼筋が発達したことと
関連があるものと見られます。
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