こんにちは。
口腔顎顔面外科専門医のパク·ジョンチョルです。
2024年5月11日にソウル大学校歯科病院の
顎矯正/顔面輪郭手術センターが主管したシンポジウムに参加しました。
ゼミ、シンポジウムに行くのは正直面倒ですが、
実際に行くと本当に多くのことを感じます。
そこで感じたことを簡単に整理してみます。
セミナー場所だった承山講義室は、実は私が学生時代に授業を受けた講義室でした。
24年の間に講義室も名前ができましたね ^^
最初はどこかと思いました。
シンポジウム1:顎矯正手術と顎関節
講演 1: Treatment strategy for skeletal class II orthognathic surgery
ソウル大学のヤン·フンジュ教授
最初の講演は、ヤン·フンジュ教授が顎なし患者での
治療方針について共有してくださいました。
特に術前後の側面からの下顎肢の角度を維持するのが
有利だという説明が記憶に残っています。
私もとても共感できる内容でした。 それで可能な限り術前術後赤い矢印で表示した関節突起が術前術後に同じ位置(側方基準)にあるように計画を立てようと思います。
しかし、顎なし患者の場合は心配切片と遠心切片の間隔を減らすためにやむを得ず関節突起を術前より上に上げるように計画したりもします。
重要なのはこの角度を計画通りに手術が進められるかどうかです。
患者オーダーメード型金属板を下顎にも使用すると、
下顎肢の角度調節が相当な正確性を持つことを確認しています。
そして、特に気をつける患者は下顎角が大きい患者であることをお話しいただいた内容も共感できます。
エラが発達した顎なし患者(下顎角が小さい患者)は、
開放咬合性顎なし患者より(下顎角が大きい患者)術後の
関節突起吸収の様相が少ないようです。
The angle of the mandibular plane : assessed by placing an index finger or a ruler along the lower border of the mandible and the Frankfort Plane. Pocketdentistry.com
教授はまた、
estrogen数値が低いほど関節突起吸収の可能性が高い可能性も提示してくださいました。
更年期以降の骨粗しょう症も、estrogen値の減少と関係があると思います。
ところが、通常、顎矯正手術後に発生する関節突起吸収(特発性関節突起吸収:idiopathic condylar resorption)は、35歳以前の年齢層で主に観察されます。
したがって、40代以降に更年期に発生するエストロゲンによる骨密度減少の
メカニズムが特発性関節突起吸収 (idiopathic condylar resorption)を説明するには少し足りない気がします。
ホルモン以外の何らかの要因が追加されるようです。
そして、骨密度検査の際にT scoreを使用するとおっしゃいましたが、
通常50代以前の患者はz scoreを使用すると聞いています。
今度、もしお目にかかれましたら質問させていただきます。
全般的に次のような方針で手術を計画されると理解しました。
1. 下顎前進量最小化（関節突起にかかる荷重を減少するため？）
2. 下顎を可能な限り手術せず、ルポート1手術のみ実施
3. 関節突起にtorqueが加わらないようにposterior bending osteotomyの施行+semirigid plateの使用 - 私は去年からSemirigid plateにbicortical screwをもう一つ追加することに変えました。
4. early physical therapy to return
講演2 : Alloplastic total replacement for idiopathic condylar resorption
延世（ヨンセ）大学のホ·ジョンギ教授
延世大学のホ·ジョンギ教授は、人工顎関節について説明してくれました。
明確な理由なく、下顎関節突起が吸収される特発性関節突起吸収(idiopathic condylar resorption)について、国内で最も多くの経験をされた教授だと知っています。
下記の資料画面のように顎関節が吸収されることを特発性関節突起吸収、略してICRといいます。
ひどい場合は、全体の関節突起が吸収されてしまうこともあるので、
一般的な顎矯正手術を適用するのは難しいです。
私も顎なし患者の方を手術していますが、
このように実際に関節突起が吸収されるのではないかといつも心配しています。
私の修練時には、人工顎関節を使うのは普遍的な治療方針ではありませんでした。
いろいろな副作用が報告されたからです。
特に骨盤や膝には人工関節が多く使われますが、
顎顔面外科領域ではこのような特発性関節突起吸収患者自体が少なかったため、
人工顎関節後のその経過について確認する機会がありませんでした。
今回、ホ·ジョンギ教授がなんと16年もの長期データを持って、
人工顎関節術の術後の安定性を確認してくださいました。
運良く私はこれほど関節突起吸収された方々を経験したことがありませんが、
今ではたとえこのように関節突起吸収が発生したとしても、
どのような治療方針が役に立つのかより
自信を持ってご案内できるようになりました。
講演3 : TMJ replacement in condyle resortion nerw paradigm shift
Dr. Samuel Seung Yeol Kim
シンポジウム1の3番目の演者の方は海外の演者でした。
Samuel Seung Yeol Kimという
韓国系オーストラリア口腔顎顔面外科の専門医でした。
オーストラリアのprince of wales hospitalでTMJ clinicのdirectorとして
勤務されているそうです。
今度のシンポジウム1で一番興味がありました。
人工顎関節置換術は 1963 年に初めて使用されました。
実は、人工顎関節置換術はかなり大きな手術だと感じます。
ご覧のように耳の前とエラの下に2つの切開をしなければなりません。
そのため、顔面神経の損傷の可能性もあります。
そして、商品化された人工関節突起を骨に適合させるために
骨を取り除かなければなりませんが、
このように限られた視野でうまく位置させることは簡単ではありません。
ところでDr. Samuel Seung Yeol Kimの場合は、患者オーダーメード型の人工顎関節を利用して、入院せずに当日手術当日退院させるそうです。
ちょうどJ Oral Med Oral Surgに発表されたtechnical noteがあります。
前耳介切開だけで人工顎関節置換を行います。 もちろんtransbuccalを使います。
ご使用の人工顎関節はOrthoTiN TMJ system(Whippany, NJ, USA)です。
特徴は人工下顎と頭でceramic Titanium Nitrideでコーティングされたチタン合金を利用するということです。業者の主張によると、一般的に使われるコバルトクロム合金に比べて強度がより強く、金属アレルギー反応を減らしたそうです。
ホームページにある人工顎関節の形です。
国内で利用可能なBIOMETと比較して、関節突起窩(fossa)の形に差があります。
関節突起窩(fossa)と関節突起が互いに接触する部位で金属帯金属、
または金属帯骨の接触を避けるためにポリエチレンを掲載しますが、
ORTHOTINは交換が容易になっています。
一方、BIOMETはポリエチレン一体型です。
したがって、必要に応じてすべて除去する必要があります。
以下の画像がBIOMETです。
ORTHOTINはまた、患者オーダーメード型で製作されるので、
適合させるのに必要な時間が大幅に短縮され、bone fittingが良いです。
それだけ荷重分散力が優れていると予想されます。
このような構造は、
他の患者オーダーメード型人工関節であるTMJ Conceptと似ています。
関節とはUHMWPE(Ultrahigh molecular weight polyethylene)で構成されています。 しかし、ORTHOTINと違い、下顎肢がCo-Cr-Mo alloyとなっています。
そのため、金属アレルギーを誘発する可能性が少し高いようです。
ちょうどよく整理された論文がありますね。
これまで人工顎関節置換術について見てきました。
テクニカルノートでTIPになりそうなものをCaptureしてみました。
Visualisation of the prosthesis being fixated with the use of an angled 4 mm endoscope placed through the pre-auricular incision. The most inferior screw should be placed first。 Adaptation of the prosthesis is then checked prior to release of the IMF and occlusion and joint function is checked. Abdominal fat graft can then be placed within the joint depending on operator protocol これを防止するために腹部脂肪を利用することもあるそうです。
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