クイーン・メアリ病院の車椅子センターから
新品の車椅子をもらってきました。
NHS（国民保健サービス）はお金がないと言いながら、
ここまでしてくれるイギリスの福祉に感謝です。
今後の修理も無料だそうです。
私はネットで見つけました。GP（家庭医）の推薦をもらって、
病院の審査に通れば、誰でももらえるのですが、
このシステムのことを知らない人が多いみたいです。
電動車椅子が欲しかったのですが、
バランスに問題があるパーキンソン患者が、
電動車椅子に乗って外を走ると溝に落ちる心配がある
ということで、マニュアルしかもらえませんでした。
マニュアルは誰かに押してもらわなくてはなりません。
娘は仕事があるので頻繁には来ないし、
近所の友人たちは年寄で押す力がないので、
車椅子を押してくれる介護人を探さないとなりません。
薬は、夜寝る前にレキップ10mg、
ロンドン救急サービスからの手紙を読んだ主人の兄が、
これで終わらせてはいけないと、手紙を書いてくれました。
私はピーター・ライトの妻、ヒロコ・ライトに代わってあなたに手紙を書いています。
ヒロコは健康状態が悪く、2023年9月21日付けのあなたからの非常に正直な手紙は、
彼女にさらなる苦痛を与えています。
彼女はこの問題に対処するのが難しいと感じており、私に助けを求めてきました。
私はピーターの兄ですが、必要であれば私に委任状を出すつもりです。
あなたの手紙を読んだとき、私もショックを受けました。
明らかなミスと回避可能な遅延が列挙されています。
さらに付け加えると、ECHのヒロコに対する電話での話し方は、
無礼でプロフェッショナルではなく、ヒロコを『助ける気がない』
とまで非難しているように見えます。
ECHが事態の深刻さを正確に判断するためにもっと注意を払っていれば、
ピーターの死は避けられたはずです。
これは、救急車のサービスにおける重大な注意義務の怠慢であり、
その結果、ヒロコは伴侶と介護者を失ったのです。
10日以内に、この問題をどのように解決し、ヒロコに満足のいく補償を
提供するつもりなのか、お返事いただければ幸いです。
そうでなければ、独立した法的助言を受けるしかありません。
I am writing to you on behalf of Hiroko Wright, Peter Wright’s wife. Hiroko is in poor health and your very honest letter to her, dated Sept 21st 2023, has caused her further distress. She is finding this issue difficult to manage so has now asked me to help her. I am Peter’s brother and Hiroko is willing to give me power of attorney if necessary.
I was also shocked when I read your letter - you list a series of clear errors and avoidable delays. I would also add that the way the ECH spoke to Hiroko on the phone appears to have been disrespectful and unprofessional, even accusing her of being ‘unwilling’ to help. Peter’s death could have been avoided if the ECH had taken more care to accurately assess the gravity of the situation. It amounts to a serious failure in duty of care on behalf of the ambulance service and the result is that Hiroko has lost her companion and carer.
Your letter mentions: Free and independent advocacy support is available – to find your local provider, please see http://www.local.gov.uk/health-complaints-advocacy-providers.
This webpage is difficult to navigate and seems to explain how local government works rather than how we can obtain advice on how to proceed further. I would therefore be grateful to hear back from you within 10 days on how you propose to resolve this issue and provide satisfactory compensation to Hiroko otherwise we will have no option but to take independent legal advice.
クレームを入れてから4ヶ月半後、ロンドン救急サービスから返事が来ました。
2023年3月10日に故ピーター・ライト様のご主人に関する999番通報について、
ご連絡いただきありがとうございました。
当院を代表してあなたとご家族に哀悼の意を表します。
ご返信が遅れましたことをお詫び申し上げます。
その深刻な性質のため、追加の審査プロセスを経て調査を行ったためです。
最近、苦情の進捗状況についてご報告させていただきました。
あなたは、999通報の後、ライト氏のもとに救急車が到着するのが遅れたことを懸念しています。
また、999のオペレーターがあなたの住所を尋ねず、
AEDを手配し、ライト氏に心臓マッサージを施すよう求めたこと、
そして救急車の手配を約15分も怠ったことです。
調査のため、私たちは保管している記録を調査し、999コールの管理
（行われた会話の録音に耳を傾ける専門スタッフによって記入された）のレビューを入手しました。
また、私たちの対応について構造化判断レビュー（SJR）を実施しました。
このような詳細なレビューは、2人の上級臨床医が互いに独立して行います。
これは、特に死亡事故が発生した場合に、苦情を調査するための厳格な方法です。
特に死亡事故が発生した場合です。
999通報は、当院の緊急オペレーションセンター（EOC）で05:43に受信されました。
緊急通報担当者（ECH）にライト氏が目を覚まして呼吸していることを伝えた。
ECHはライト氏に何が起こったのか、当初は混乱があった。
倒れたのではないかという指摘があった。ECHは通報から4分後に緊急事態の住所を確認した。
通報から4分後。ECHは「転倒の原因を聞けますか」と尋ねた。
あなたは「ライト氏が起きているかどうかわからない」と説明した。
10分後ECHはライト氏がもはや応答していないことを確認した。
ECHは通報のトリアージを進め、提供された情報に基づき、ライト氏の症状をカテゴリー1（優先度1）と判断した。
カテゴリー1の優先順位と判断した（カテゴリー1の優先順位は平均7分。90％の通報は15分以内に対応）。
残念ながら、すべてのクルーが緊急通報に対応していたため、すぐに派遣できるリソースがありませんでした。
そのため、救急車の出動が可能になり次第、ライトさんのもとへすぐに派遣できるよう、通報を保留しました。
ECHはまた、除細動器があるかどうかも尋ねた。
これは、地域の公共アクセス除細動器が利用可能であることを考慮した、評価プロトコルの標準的な質問です。
あなたがこの質問に何も答えなかったので、ECHは2度目の質問をしました。
ECHは「それは何ですか」と尋ねました。
ECHは説明し、再度質問したが、利用できなかった。
ライト氏が応答しないので、ECHはライト氏を仰向けにできるかどうか尋ねた。
しかし、あなたは、浴室が狭く、ご主人が大きかったので、仰向けにすることができなかったと説明しました。
ECHは、「ライトさんを動かせないのなら、残念ながら、彼を助けるのが遅れるでしょうし、
彼の状況を改善することにはなりません。今すぐ彼を助ける必要があるからです」。
ECHはその後、電話を2分間保留にし、同僚と相談すると説明した。
ECHが電話に戻ると、救急車はまだ出動していないと説明した。
あなたはECHに、病院まで2分の距離だと言った。
ECHは「救急車が必要なくなったら知らせてください。」と言った。
これはライト氏の救助を遅らせているだけである。
06:07、ECHは家の中に他に誰かいないか尋ねたが、あなたは一人だったと説明した。
ECHは、あなたが「助ける気がない」ので、他にできることはないと言った。
「ライト氏のためにできることはもう何もないと説明した。
あなたは娘さんに電話してもいいか尋ねた。
ECHは、もしあなたがライト氏と一緒に病院へ行くのであれば、その方が早いと答えた。
あなたは運転しないと説明した。
06:12、ECHは通訳はもう必要ないと告げた。
ECHは、ライト氏の容態に変化があればかけ直すようあなたに助言し、電話を終えた。
救急隊員が06:19に出動し、06:28に現場に到着した。
救急隊員はライト氏が心停止状態であることを確認し、一次救命処置を開始した。
呼吸がなかったため、気道確保と人工呼吸を行った。
その後、ロンドン救急隊が現場に到着した。
06:48に、救急隊員が06:51に到着した。
残念なことに、高度救命処置が実施されたにもかかわらずライト氏は07:30に死亡が確認された。
われわれの検討では、999通報は最終的に適切にカテゴリー1と評価されたものの、
全体的な対応時間は次のように結論づけられた。
カテゴリー1であったが、全体的な対応時間は32分であり、
カテゴリー1の目標対応時間を大幅に下回っていた。
目標応答時間を大きく下回っている。
もっと早く救急車を送ることができなかったことを大変申し訳なく思っています。
この通報のレビューでも、多くのミスが確認されました：
ECHは、通報の4分前より早く、緊急事態の発生場所を特定すべきだった。
ECHはマニュアルに書かれた質問を正確に読むべきだった。
ライト氏が応答していないことを確認するのに通話開始から10分を要した。これはもっと早く気づくべきだった。
ECHは、ライト氏を動かせないことが救助の遅れの原因になるとは言うべきではなかった。
ECHが999番通報を保留にしたとき、通話記録には誰と連絡をとったのか、また何をしたのかが記されていない。
ECHは、近所の人など、近くに助けを求めることができる人がいるかどうかを尋ねなかった。
ECHはまた、あなたの娘さんがどこに住んでいるかを尋ねることもできたはずです。
ECHは、あなたがライト氏と一緒に病院まで行きたいかどうかを聞くべきではなかった。
特に、あなたはすでにライトさんを動かすことができないと説明していたのですから。
ECH は、ライト氏が呼吸しているかどうかを確認するために、別の方法を試みることができたはずです。
ライト氏が呼吸しているかどうかを確認するために、可能であればライト氏の頭を回転させたり、
背中に手を当ててライト氏の背中に手を置き、呼吸を感じることができるかどうかを確認することもできたはずです。
上記のようなミスがあったことを大変申し訳なく思っています。
私たちの学習アプローチに則り緊急通報担当者にフィードバックしました。
救急隊員が提供した臨床的ケアについては、具体的なご指摘をいただい ておりませんが、
構造化された判定レビューの一環として、この点を検討いたしました。
その結果、以下のようなケアとサービス提供に問題があることが判明した：
救命士が現場に到着した後、救急隊員はさらに20分間、一人で対応した。
さらに20分。このため事前救命処置の開始が遅れた。
ライト氏の気道開放後の酸素投与に遅れが生じた可能性がある。
ライト氏の気道は06:35に開かれた。気道デバイス（IGEL）の挿入は07:00に完了したが、
それ以前に酸素が投与されたかどうか は、文書では明らかでない。
これらの調査結果は、我々の学習組織としてのコミットメントの一 環として、救急隊員とさらに話し合う予定である。
もし搬送の遅れがなかったら、悲しい結末が変わっていた かどうか、確実なことは言えない。
ご主人への対応が遅れていなければ、悲しい結果は違っていたかもしれません。
最適な生存率は、ご主人の迅速な発見と密接に関係している。
生存率は、心停止の迅速な発見、早期の心肺蘇生、早期の除細動（適切な場合）と密接に関係している。
この状況では、心停止の早期発見が困難であった。早期に効果的なCPRを行う機会がなかった。
心停止（ショック不能のリズム）であった。
心停止管理中の 心停止管理中の汚れた気道の管理は、このような状況での生存の可能性を著しく低下させる。
このような状況では、生存の可能性は著しく低下すると考えるのが妥当でしょう。
もしお役に立てるようでしたら、次のような上級臨床医との面談を手配します。
より詳しく状況を説明し、さらにご質問があればお答えします。
このような出来事は、あなたとあなたのご家族にとって大変な苦痛であったと認識しています。
このケースのレビューにおいて確認されたエラーと遅延をお詫び申し上げます。
この回答により、何が起こったのかがご理解いただけたと思います。
私たちはあなたの懸念を調査し、ケアの欠点を正直に明らかにしました。
ケアの欠点を正直に明らかにしたことをご安心いただければ幸いです。
しかしながら、ご不満が残り、さらにこの問題を解決されたい場合は、オンブズマンにご連絡ください
オンブズマンは、NHS、政府省庁、その他の公的機関の一部で解決されなかった苦情について、最終的な判断を下します。
およびその他の公的機関によって解決されなかった苦情について、最終的な判断を下します。
このサービスは誰でも無料で利用できる。
オンブズマンが苦情を受け付けるには期限があるため、できるだけ早く苦情を申し立てることが重要です。
無料で独立したアドボカシー・サポートを受けることができる。
最後に、この件にご関心をお寄せいただいたことに感謝いたします。
この場をお借りして、あらためてあなたとご家族に哀悼の意を表します。
敬具マーク・イーストン
コーポレート・アフェアーズ・ディレクター
Thank you for contacting our Patient Experience team on 5 May 2023 about the 999 calls
made in relation to your late husband, Mr Peter Wright, on 10 March 2023. On behalf of the
Trust, I would like to offer you and your family my condolences for your sad loss.
I apologise for the delay in replying, this has been because we have taken your complaint
investigation through an additional review process because of its serious nature. I understand
that we have recently updated you on the progress of your complaint.
You are concerned with the delay in an ambulance being sent to Mr Wright following your 999
call. You also highlight that the 999 operator did not ask for your address, wanted you to
arrange an AED and to give Mr Wright cardiac massage and that they failed to arrange an
ambulance for about 15 minutes.
To investigate we have examined the records we hold and obtained a review of the
management of the 999 call (completed by specialist staff listening to the recording of the
conversation that took place). We have also undertaken a Structured Judgement Review
(SJR) of our response. These detailed reviews are undertaken by two senior clinicians
independently of each other, which is a rigorous way of investigating a complaint, especially
where a death has occurred.
The 999 call was received by our Emergency Operations Centre (EOC) at 05:43, when you
told the Emergency Call Handler (ECH) that Mr Wright was awake and breathing. The ECH
then arranged for a Japanese interpreter. There was initially some confusion as to what had
happened to Mr Wright, with a suggestion that he was possibly dizzy and that he may have
fallen. With the aid of the interpreter, the ECH confirmed the address of the emergency four
minutes into the call. The ECH asked (via the interpreter) “Can you ask what caused the fall”?
You replied, explaining then that you were unsure if Mr Wright was awake or not. Ten minutes
into the call, the ECH confirmed that Mr Wright was no longer responding. The ECH proceeded
to triage the call and based on the information provided, Mr Wright’s symptoms were
determined as a Category 1 priority (the target for which is an average response time of 7
minutes, with 90% of calls responded to within 15 minutes).
Unfortunately, we did not have any resources immediately available to send as all our crews
were dealing with emergency calls. We therefore held the call, so that an ambulance could be
dispatched to Mr Wright as soon as possible as soon as one became available.
The ECH also asked you if there was a defibrillator available. This is a standard question
within the assessment protocol given the availability of community public access defibrillators.
As you provided no response to this question, the ECH asked a second time, and you
responded by asking what it was. The ECH explained and asked again, but you advised that
one was not available.
As Mr Wright was not responding, the ECH asked if you were able to place Mr Wright onto his
back. However, you explained that you were unable to turn Mr Wright as the bathroom was
small and your husband was big. The ECH said “okay if you are unable to move him,
unfortunately there will be a delay in helping him, and it’s not going to help his situation, that’s
why I am telling you to do this now, because we need to help him now.”
The ECH then placed the call on hold for two minutes, explaining that they were going to
confer with a colleague. When the ECH returned to the line, they explained that an ambulance
had not been dispatched yet. You commented to the ECH that the hospital was 2 minutes
away to which the ECH responded by asking if you wanted to make your own way there and
stated that if you no longer required an ambulance to let them know. The ECH further advised
that this was only delaying help for Mr Wright.
At 06:07, the ECH asked if there was anyone else in the house, however, you explained that
you were alone. The ECH advised that there was nothing else that they could do as you were
“unwilling to help”, further explaining that there was nothing more that they could do for Mr
Wright. You asked if you could call your daughter to which the ECH responded that if you
could make your own way to hospital with Mr Wright that it would be quicker however you
explained that you do not drive.
At 06:12, the ECH advised the interpreter that they were no longer required. The ECH
concluded the call by advising you to call back if there was any change in Mr Wright’s
condition.
A Fast Responder Paramedic was dispatched at 06:19 and arrived on scene at 06:28. The
Paramedic confirmed that Mr Wright was in cardiac arrest, initiated Basic Life Support, cleared
his airway and ventilated him as he was not breathing. Subsequently further London
Ambulance Service resources arrived on scene, including another Fast Responder Paramedic
at 06:48 and an ambulance crew at 06:51. Sadly despite Advanced Life Support measures
being implemented, Mr Wright was verified deceased at 07:30.
Our review has concluded that although the 999 call was eventually appropriately assessed
at Category 1, our overall response time was 32 minutes which is well outside our Category 1
target response time. I am very sorry that we were unable to send an ambulance sooner.
2I am sorry to say that the review of the call has also identified a number of errors:
The ECH should have established the address of the emergency sooner than 4
minutes into the call.
The ECH should have read scripted questions exactly as they are written, especially
when an interpreter is involved on a call.
It took 10 minutes into the call to establish that Mr Wright was not responding. This
should have been established much sooner.
The ECH should not have said that being unable to move Mr Wright would cause a
delay in helping him.
When the ECH placed the 999 call on hold, there is no indication on the call log of who
they liaised with nor what they had queried with their colleague.
The ECH did not ask if there was anyone nearby, such as a neighbour, who you could
have asked for assistance. The ECH could have also asked where your daughter lived,
as she may have been close by and able to assist. The ECH could also have arranged
a 3 way call with your daughter.
The ECH should not have asked if you wanted to make your own way to hospital with
Mr Wright, especially as you had already explained that you were unable to move him.
The ECH could have attempted alternative methods to confirm if Mr. Wright was
breathing, including asking you to turn Mr. Wright’s head if possible or to place your
hand on his back to see if you could feel him breathing.
I am very sorry for the errors identified above. In keeping with our learning approach, detailed
feedback has been provided to the Emergency Call Handler concerned.
Although you have not raised specific concerns about the clinical care provided by the
ambulance crew, we have reviewed this as part of the Structured Judgement Review. The
review has found the following areas of care and service delivery problems:
Once the Fast Responder Paramedic arrived on scene, they were on their own for a
further 20 minutes. This delayed the commencement of advance life support.
There was a possible delay in administering oxygen following the opening of Mr
Wright’s airway at 06:35. The insertion of an airway device (IGEL) was completed at
07:00 but the documentation is not clear whether oxygen was administered before this.
These findings will be further discussed with the ambulance crew as part of our commitment
as a learning organisation.
It is not possible to say with any certainty whether the sad outcome would have been different
if there had not been a delay in us attending your husband. It is recognised that optimal survival
rates are closely related to the prompt identification of cardiac arrest, early CPR and early
defibrillation (if appropriate). In this situation, early identification of cardiac arrest was difficult
to establish, there was not the opportunity to guide early effective CPR and Mr Wright was
found to be in asystole (a non-shockable rhythm). This associated with a prolonged period of
managing a soiled airway during the cardiac arrest management would lead to a reasonable
consideration that any chance of survival in such situations would be significantly reduced.
If it would be of some help to you I can arrange for you to meet with a senior clinician who can
explain the circumstances in more detail and answer any further questions you may have. If
you would like me to arrange this please let me know at mark.easton1@nhs.net
I recognise that these events were extremely distressing for you and your family and I am truly
sorry for the errors and delays we have identified in the review of this case. I hope this
response has explained what happened and that you will be assured of the seriousness with
which we have investigated your concerns and been honest in identifying the shortcomings in
care. However, if you remain dissatisfied and would like to take the matter further, you can
contact the Parliamentary & Health Service Ombudsman. The Ombudsman makes final
decisions on complaints that have not been resolved by the NHS, government departments
and some other public organisations. The service is free for everyone. To take a complaint to
the Ombudsman, go to www.ombudsman.org.uk/making-complaint or call the helpline 0345
015 4033. It is important you make your complaint as soon as possible as there are time limits
for the Ombudsman to look into complaints.
Free and independent advocacy support is available – to find your local provider, please see
http://www.local.gov.uk/health-complaints-advocacy-providers.
In closing may I thank you for bringing this matter to our attention and to take this opportunity
to again offer you and your family our condolences for your sad loss.
Yours sincerely,
Mark Easton
Director of Corporate Affairs
ロンドン救急サービスにクレームを入れてみました。
クレーム件数が多いのか、クレーム専門のサイトがあり、
そこに名前・住所・連絡先・クレームの詳細を書き込む形式になっています。
I called 999 to get an ambulance for my husband who collapsed in the bathroom early in the morning. The operator who answered the 999 call didn't even ask for my address,
but wanted to arrange an AED and give him cardiac massage, and all the other impossible things,
The telephone operator didn't even arrange an ambulance for about 15 minutes.
I asked why it was taking so long when Kingston Hospital is two minutes away,
The operator said it would be quicker if I drove myself to the hospital. The paramedics arrived 45 minutes after I made the call, but by then my husband's heart had stopped.
It is frustrating to think that if the telephone operator had been moved quickly
and the paramedics had arrived quickly, my husband might have survived.
早朝、浴室で倒れた夫のために救急車を呼ぼうと999に電話しました。
しかし、999のオペレーターは、私の住所も聞かず、
AEDを手配して心臓マッサージをしてくれとか、ありえないことばかり言って、
15分くらい救急車の手配をしてくれませんでした。
近くの総合病院まで2分の距離なのに、なぜこんなに時間がかかるのかと尋ねると、
オペレーターは自分で運転して行った方が早いと言いました。
救急隊員は私が電話をしてから45分後に到着しましたが、
その時には夫の心臓は止まっていました。
もし電話オペレーターがすぐに動いてくれて、救急隊員がすぐに到着していたら、
夫は助かったかもしれないと思うと悔しくてたまりません。
「私は振戦も筋縮もないので歩行に特化した薬がほしい。」
と思って薬について調べてみました。
結果、
「歩行の問題は、時間が経つにつれて
薬が効かなくなることが関係しています。」
「残念ながら、歩行、姿勢、バランスの問題は、
振戦、硬直、動作緩慢などの運動症状ほど
薬物療法に反応しない傾向があります。」
「長期にわたって薬の量を増やすと、
歩行の問題が増大することがあります。」
ということで、特効薬は無いようです。
「主治医が薬を調整することで、
歩行障害を軽減できるかもしれません。」
なんて嘘じゃん。
大学病院の神経内科の担当医が私の薬について
あまり真剣に考えてくれてないように思えたので、
GP(ホームドクター）に相談しようとしたら、
病気じゃない人はGPに会えないと受付に言われました。
その代わり、薬剤師が相談にのってくれるとのこと。
月曜日に薬剤師のエレナから電話がありました。
伝えたいことは事前にメールに書き出して送っていたので、
話はスムーズだったのですが、
私の「薬を変えたい」という希望は却下されました。
そもそもイギリスではあまり薬を撰べないみたいです。
大学病院の神経内科医への不信感から、
担当医や病院を変えることも考えていましたが、
エレナが私のためにパーキンソン・ナースに手紙を書き、
セラピストを世話してくれると言ってくれているので。
しばらく様子をみることにします。
秋も深まり、寒くなってきました。
イチョウが黄色く、楓が赤く色付き綺麗です。
雨の日の濡れ落葉が滑りやすいのと、
樫の木の下に落ちているドングリがゴロゴロして、
歩きにくいのに困っています。
水曜日の英語の学校と、火曜と金曜のピラティスには、
ちゃんと行っています。
ジムは路線バスで通ってますが、学校には割引タクシー、
スーパーマーケットには無料ミニバスを使っています。
歩くのが面倒なので、余計な外出はしなくなりました。
在英日本大使館から、この週末はパレスチナに関する
大規模なデモがあるから、日本人はロンドン中心部に
行かないようにというお達しが来てます。
どうせロンドンには行けないし、デモにも参加しませんが、
パレスチナ側に味方する気持ちは強く持ってます。
タクシーカードについて調べていたら、車椅子に関する記述が出てきました。
「認可を受けたタクシーはすべて車椅子でご利用いただけます。
運転手は、車椅子利用者を乗せる義務があります。」
だそうです。
歩けなくなっても、タクシーと車椅子を使えばどこでも行けますねえ。
水曜日、喉はまだ痛く、時々咳が出ますが、
マスクをして学校に行きました。
今回は初めてタクシーカードを使いました。
ロンドン・タクシーカード制度とは、
移動障害や視覚障害を持つロンドン市民のために、
タクシーによるドアツードアの移動を補助する制度で、
ロンドンの各区とロンドン交通局によって資金提供され、
ロンドン・カウンシルによって運営されています。
これは便利でした。
距離とか、回数とかに制限はあるものの、
前日に電話で予約したら、当日、時間通りに
家の前まで迎えに来てくれます。
当たり前のことかもしれませんが、ダイヤルアライドや
病院の送迎バスなど無料の交通機関では、
時間どうりに来ないことの方が多いんです。
それに、無料バスは相乗りなので、時間がかかります。
タクシーだと、学校まで15分、4.30ポンドで行くことができました。
（ちなみに本来のタクシー料金は片道13.60ポンドです）。
これは便利です。
