事例４

凍結血漿などの血液製剤の溶解や、腹膜透析用の透析液の加温に使用した37℃の恒温槽内で、アシネトバクター属やシュードモナス属が繁殖し、心内膜炎、菌血症、腹膜炎を引き起こした事例が報告されている。

恒温槽の洗浄、消毒、水の交換などの管理を十分にすることと、製剤はプラスチックなどの袋に入れて、直接水に接しないようにする事が重要である。

また集中治療室でのカーテンが集団発生の一因となったとの例もある。