不妊症における男性パートナーの性機能障害の診断的評価
性機能障害は、生殖年齢の男性によく見られる症状です。
妊娠への努力のストレスや不妊症の診断により、著しく悪化することもあります。
勃起不全 発覚
不妊症の男性性機能障害は、しばしば勃起不全(ED)を呈します。
EDは、満足な性交を可能にするのに十分な質の陰茎勃起を得ること、または維持することが一貫してできないことと定義されます。
勃起不全は年齢とともに増加します。
重度および中等度のEDは、40～49歳の男性のそれぞれ5％および17％にみられます。
1995年には世界中で1億5,200万人以上の男性がEDであると報告され、この数は2025年には3億2,200万人に増加すると予測されています。
不妊症の男性の18％〜89％にみられます。
不妊男性におけるEDの有病率は、妊娠可能な対照男性よりも有意に高値です。
勃起することは、自然妊娠、そして多くの場合、子宮内人工授精または体外受精に必要な要素です。
EDは重篤な健康合併症を示唆している可能性があります。
心血管系疾患の既往のないEDの男性は、EDのない男性に比べ、5年以内に心血管系イベントを起こすリスクが45％増加します。
EDは、喫煙、糖尿病、うつ病、高血圧、心臓病など、治療可能な他の多くの基礎因子や状態と関連しています。
したがって、不妊の状態にかかわらず、EDを呈するすべての年齢の男性において全般的な健康に影響する複数の問題について尋ねることが重要です。
不妊症の場合、EDは心因性EDと器質性EDの2種類があります。
心因性EDは、陰茎の血流と神経機能が正常で、状況によっては勃起することがありますが、妊娠を希望しているパートナーとは通常勃起しない場合に起こります。
一般的に、状況的なED、特にカップルが妊娠を希望し始めた後に現れたり悪化したりするEDは、心因性のものです。
器質性EDは、一般的に陰茎血流の低下や神経機能障害の結果であり、状況に関係なく勃起しない、または勃起を維持することができません。
心血管系疾患と関連していることが多く、高齢の男性に多くみられます。
原因の如何にかかわらず、EDは心理社会的および人間関係に悪影響を及ぼすことがあります。
治療
心因性ED、器質性EDを問わず、ED治療の基本は、ほとんどの場合、最終的には問題を解決できるということを患者に再確認させることです。
男性のEDがパートナーに対する魅力や献身によるものではないことを、患者とパートナーの双方に明確にする必要があります。
必要に応じて、精神衛生の専門家への紹介を考慮することもできます。
心因性EDの場合、ホスホジエステラーゼ5型阻害剤(PDE5i)(シルデナフィル、タダラフィル、アバナフィル、バルデナフィルなど)の試用は男性の自信を回復させ、勃起を維持する可能性を高めるのに役立つかもしれません。
器質性EDの場合は、糖尿病などの併存疾患を特定することが救命につながります。
体重の適正化、健康的な食事、適度な運動などの生活習慣の改善は、勃起機能を改善する可能性があります。
いずれの場合も、これらの男性はプライマリケア医による十分なフォローアップを受けるべきです。
脊髄損傷、根治的骨盤手術、重度のアテローム性動脈硬化症などの器質的な原因でEDを発症した患者や、生活習慣療法に失敗した患者、EDの急速な改善を望む患者に対して、生活習慣の改善、EDを悪化させる可能性のある薬剤の代わりに代替薬の使用、PDE5iを使用することができます。
このような男性には、勃起が4時間以上持続するリスクについて適切なカウンセリングを行いながら、PDE5iを開始することができます。
PDE5iの使用禁忌には、硝酸剤の使用と性行為に必要な心臓の予備能が不十分なことが含まれ、心臓専門医の許可が必要です。
これらの薬剤は、安全でない血圧低下を引き起こす可能性があるため、α遮断薬を使用している男性には注意して使用すべきです。
PDE5i製剤の副作用には、頭痛、顔面紅潮、筋肉痛、鼻づまり、青みを帯びた視界、めまい、消化不良、先天性精巣炎などがあります。
PDE5iの典型的な用量は、シルデナフィル50～100mg、タダラフィル5～20mg、バルデナフィル10～20mg、アバナフィル50～200mgです。
PDE5i療法が有効でない場合は、泌尿器科専門医のもとで陰茎内注入療法に移行することができます。これに失敗した場合は、陰茎プロテーゼを挿入する手術が適応となります。
正常な生理機能では、S2-4神経根は海綿体の血管拡張を引き起こし、勃起を可能にします。
一般に、T11以上の上部運動ニューロン完全損傷は、心因性勃起がなくても反射性勃起を引き起こしますが、仙骨経路に影響を及ぼす損傷のある男性では、心因性勃起はありますが反射性勃起はありません。
PDE5i治療は、脊髄損傷男性に対する第一選択治療です。
脊髄損傷患者におけるED治療のもう1つの選択肢は、陰茎内注射であり、血管原性インポテンツの男性よりも低用量か ら開始すべきです。
精神的ストレス
性的関係の楽しみの喪失、性的関係を予定しなければならないというプレッシャー、性的自尊心の喪失と定義される高レベルの性的不妊ストレスが、男性の21％に認められました。
体外受精の失敗後、両パートナーの性的不満は増大します。
生殖補助医療を受けた患者の長期追跡調査では、子供を妊娠できたかどうかにかかわらず、性的満足度は同程度でした。
射精障害
射精機能障害は妊娠可能性に大きな影響を及ぼす可能性があります。
無精子症とは、オルガズムを伴う順行性射精がない状態をいいます。これは、精液が放出されないためか、逆行性射精のためです。
逆行性射精とは、尿道口から順行の排出ではなく、射精液が膀胱に逆流することです。
どちらの場合でも、男性は‘’ドライオーガズム‘’を経験します。
精巣癌のために後腹膜リンパ節郭清を受けた患者は、胃下垂神経叢が損傷されるため、放出が失われる可能性があります。このため、このような男性が将来妊孕性を望む場合には、手術前に精子バンクについてカウンセリングを行うことが重要です。
このような患者の精液排出を回復させるための利用可能な治療法はありません。
射精管閉塞のある男性では、精液の放出がないか、著しく減少していることがあります；このような患者には、閉塞を緩和するための経尿道的射精管切除術が有効でしょう。
精液分泌不全のその他の病因としては、脊髄損傷、根治的前立腺摘除術、骨盤外傷、糖尿病、多発性硬化症、パーキンソン病などが考えられます。
精液が排出されない患者には、精巣精子採取が考慮されます。
逆行性射精は、膀胱頸部の閉鎖を阻害する薬物（α遮断薬など）や、前立腺および/または膀胱頸部に対する外科的処置が原因で二次的に起こることがあります。
その他の病因としては、糖尿病、脊髄損傷、神経障害、後腹膜リンパ節郭清などに続発する、膀胱頸部の閉鎖に影響を及ぼすさまざまな神経障害があります。
逆行性射精がα遮断薬によって引き起こされている場合、その薬を中止すれば、逆行性射精は回復します。
逆行性射精の治療を目的とした内科的療法には、α作動薬やイミプラミンなどの三環系抗うつ薬がありますが、その結果はさまざまです。
内科的治療が奏功しない、あるいは試みられない場合、逆行性射精の男性から射精後尿検体を用いて精子を採取し、人工授精または体外受精のいずれかに使用することができます。従来のプロトコルには、24時間の尿アルカリ化と、それに続く射精後の尿検査が含まれます。これは、回収された精子の量と質に応じて人工授精または体外受精に効果的に使用できるように、精子の生存性を確保するために不可欠です。
脊髄損傷男性は、精液が放出されないか逆行性射精のいずれかにより、二次性無精子症を呈することがあります。
これらの男性の多くは、オーガズムに達することができない無オーガズム症も持っています。
このような患者がオーガズムに達し、射精を行えるようにするために、陰茎振動刺激を用いることで心強い成功が得られています。
これは、人工授精または体外受精のために精子を採取できる可能性のある低侵襲な方法です。
射精がない場合は、射精後の尿を分析して逆行性射精を評価することができます。
逆行性射精が効果的でなく、妊娠のために射精が必要な場合は、電気射精を用いることで有望な結果が得られています。
早漏（PE）とは、射精までの時間が短いこと、射精を遅らせる能力をコントロールできないこと、そしてこの状態による個人的苦痛の3つを指します。
「終生PE」は腟挿入後1分以内に射精が起こることを特徴とします。「後天性PE」の患者では、この潜伏時間は最大3分となる可能性があります。
PEの有病率は5％～20％と推定されます。
陰茎過敏症や5-ヒドロキシトリプタミン受容体過敏症のため、PEの器質的原因が同定されていますが、不安、抑うつ、ストレスなどの心因性の影響は、PEをさらに悪化させる可能性があります。
陰茎過敏症の治療を目的とした市販のリドカインベースの外用薬がいくつかあります。これらは、全ての男性が容易に入手可能であり、PEと正式に診断されなくても、射精を遅らせるために一般的に使用されています。
選択的セロトニン再取り込み阻害剤は、5-ヒドロキシトリプタミン2C受容体を活性化し、射精閾値の設定点を再調整することで、PE治療に成功しています。
性欲減退
テストステロン欠乏症に伴う性欲減退に特化した不定愁訴を有する男性では、ホルモン療法により良好な対症療法効果が得られる可能性があります。
外因性テストステロン補充療法は、正常な精子形成を阻害するため、妊娠を試みる男性では避けるべきです。
外因性テストステロンは、視床下部のゴナドトロピン放出ホルモン分泌を異所的に抑制し、その結果、下垂体のゴナドトロピン分泌が減少します。
その結果、精巣内テストステロン濃度が低下し、精子形成が低下し、しばしば無精子症に至ります。
高用量のテストステロンは、視床下部-下垂体-精巣軸を抑制する可能性が高いです。
妊娠を試みる症候性テストステロン欠乏症の男性におけるテストステロン最適化のための代替療法には、選択的エストロゲン受容体モジュレーター、アロマターゼ阻害剤、ヒト絨毛性ゴナドトロピンなどがあります
結論
不妊による心理的苦痛は男性の性機能障害の一因です。
重大ではあるが治療可能な医学的併存疾患が評価中に同定されることがあります。
逆行性射精による無精子症は、医学的に治療することもできますし、射精後の尿サンプルから精子を採取することもできます。
射精障害による無精子症は、精巣からの精子採取を試みることで回避できます。
外因性テストステロンは精子形成を抑制する可能性があります。
勃起不全は、不妊男性に起こりうる一般的で修正可能な問題です。
男性性機能不全の評価と治療は、男性の身体的健康を改善する機会とないます。
妊娠を試みる症候性テストステロン欠乏症の男性には、外因性テストステロンの使用は避けるべきです。
コメント
重要なことは犯人捜し（原因探索）でなく、赤ちゃんを抱っこするという「結果」と思います。
困難を乗り越える治療法はたくさんあります。