ランセット誌
連載記事「流産」の概要
流産は誤解されることが多く、流産に関する誤解が蔓延しています。
このような誤解は、女性やそのパートナーに非があると感じさせ、治療やサポートを求めないという損害を与えることがあります。
Miscarriage: worldwide reform of care is needed (thelancet.com)
流産：世界的なケアの改革が必要です
世界では、毎年2,300万件の流産が発生していると推定されています。
流産は生存可能性の前に妊娠が消失することと定義され、個人的な負担が大きいにもかかわらず、多くは比較的孤立した状態で管理されています。
個人的な悲しみや、例えば重いものを持ち上げたことが原因で流産するという考えや、効果的な治療法がないなどという誤解から、女性やそのパートナーは自分に非があると感じたり、一人で抱え込んだりしてしまうことがあります。
同様に、医療制度やより広範な社会では、流産は避けられないという考えが根強く、多くの国のガイドラインに明記されているように、調査や介入を受けるには流産を繰り返さなければならないという要件が、流産を受け入れるという姿勢を広く生み出し、女性に「とにかくもう一度」と促しています。
この考え方は、流産がもたらす個人的な身体的・精神的影響を過小評価し、見過ごす危険性があります。
Just try again？？？
流産の検査をしないで、もう一回妊娠してみたら？？？
また、流産後の女性が受けるケアの可用性と質にも影響を与え、管理に関するエビデンスを正確に反映していません。
Lancet誌に掲載された新しい3つの論文の連載は、流産に関するこのエビデンスを見直し、多くの誤解に挑戦しています。
著者であるSiobhan Quenby、Arri Coomarasamyらは、流産をめぐる物語を完全に見直し、流産した女性に提供される医療ケアとアドバイスを包括的に見直すことを呼びかけています。
流産は多く、女性の10人に1人が生涯で経験すると言われています。
この連載では、流産の危険因子として、年齢（男女とも）、体格指数、黒人であることを挙げています。
また、アルコール、喫煙、大気汚染、農薬、持続的なストレス、夜勤なども流産と関連があるとされています。
妊娠初期の出血があり、流産の既往がある女性については、本連載では、腟内用微量黄体ホルモンが出産率を高めることを示す質の高いエビデンスがあると結論付けています。
この治療がうまくいかない場合、すべての医療提供者は、ミフェプリストンとミソプロストールによる内科的治療と、手動真空吸引キットによる外科的治療によって、流産を予期して管理できるようにしなければなりません。
これらの治療法の提供は、利用できないことが多い低所得国や中所得国を含むすべての環境において、優先的に行われなければなりません。
流産を経験した女性のほとんどは、その後合併症なく出産に至りますが、流産の経験は、その後の妊娠における早産、胎児発育不全、その他の産科的合併症の高いリスクと関連しています。
また、流産の経験は、心血管疾患、静脈血栓塞栓症、精神衛生上の合併症など、女性にとって長期的な健康問題のリスクが高いこととも関連しています。
これらの関連は、流産がより広い範囲に影響を及ぼさない単一の出来事であるという信念を覆し、本連載は流産についてより微妙で、段階的な理解を与えるもので、これは長い間待たれていたことです。
本連載の著者らは、段階的なケアモデルを提案しています。1回の流産の後、女性は健康上のニーズを評価され、将来の妊娠をサポートするための情報と手引きを提供されるべきです。
2回目の流産を経験した場合、女性は流産専門クリニックで全血球数および甲状腺機能検査の予約を取り、その後の妊娠を安心させるために特別なサポートと早期の詳細な検査を受けるべきです。
3回流産したら、遺伝子検査や骨盤超音波検査などの追加検査を受けるべきです。
このモデルは、アクセスの障壁がある現在の断片的なケアシステムからの実質的な移行を意味し、流産が多くの人々にとって重要な精神的・身体的出来事であることをよりよく反映するものです。
しかし、流産に関するエビデンスを見直すと、流産に与えられた優先順位が低いために、質の高い疫学や、実践やガイドラインの指針となるべき管理・予防のための臨床試験が不足していることがわかります。
このことは、流産の多くが起こる低所得者層で特に顕著です。
流産はあまりにも長い間、最小限に抑えられ、しばしば見過ごされてきました。
医学の進歩のなさは衝撃的です。
それどころか、広く受け入れられているのです。
すべての流産が避けられるわけではありませんが、流産は、月経痛や更年期障害など他の女性の生殖に関する問題と同様に、最小限の医療介入で管理されるべきであるという陰湿な暗示は、根拠に基づくものではなく、思想的なものです。
この連載は、医学研究者、医療サービス提供者、政策立案者にとって、流産に大きな焦点を当てるきっかけとなるはずです。
女性に「再挑戦すればいい」と言う時代は終わったのです。
Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss - The Lancet
流産の問題：早期妊娠喪失の疫学的、身体的、心理的、経済的コスト
流産とは、一般的に「生存可能性前に死亡すること」と定義されています。
流産は世界で毎年2,300万件発生していると推定され、毎分44件の妊娠が喪失していることになります。
流産の危険性は、認められたすべての妊娠の15.3％（95％CI 12.5-18.7％）です。
流産を1回経験した女性の人口有病率は10.8％（10.3-11.4％）、2回の流産は1.9％（1.8-2.1％）、3回以上の流産は0.7％（0.5-0.8％）となっています。
流産の危険因子としては、女性年齢が非常に若い（20歳未満)、或いは比較的高年齢(35歳以上）、男性年齢が高い（40歳以上）、肥満度が非常に低いまたは高い、黒人民族、流産の経験がある、喫煙、アルコール、ストレス、夜勤、大気汚染、農薬への曝露などが挙げられます。
流産の結果には、出血や感染症などの身体的なものと、心理的なものの両方があります。
心理的な影響としては、不安、うつ、心的外傷後ストレス障害、自殺のリスクの増加が挙げられます。
流産、特に再発流産は、将来の妊娠における早産、胎児発育不全、胎盤剥離、死産などの産科合併症の危険性を見張るマーカーでもあり、心血管疾患や静脈血栓塞栓症などの長期健康問題の予測因子です。
流産のコストは、個人、医療システム、社会に影響を与えます。
流産の短期的な国民経済コストは、英国では年間4億7100万ポンドと推定されます。
流産の再発は将来の妊娠における様々な産科的リスクの前兆であるため、女性はリスクの高い患者を専門とする妊娠前または産科診療所でケアを受けるべきです。
妊娠喪失後の心理的罹患はよくあることなので、流産による精神衛生上の影響に対する効果的なスクリーニング手段と治療法を利用できるようにする必要があります。
流産に関するデータを収集・報告し、各国間の流産率の比較、研究の促進、患者ケアや政策立案の改善に役立てることを提言します。
Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care - The Lancet
単発性流産：効果的なケアを提供するためのエビデンス
流産の身体的・心理的影響は、一般的に過小評価されています。
流産の診断から臨床管理、アフターケアに至るまで、女性やそのパートナー、介護者にとっては困難な道のりです。
診断の難しさは、ケアの遅れや効果のなさ、不安の増大などにつながります。
流産の診断が不正確な場合、希望していた妊娠を意図せずに終了させてしまうことがあります。
介入の治療効果に関する不確実性は、施設や国によって差がありますが、最適とは言えないケアにつながる可能性があります。
この連載の論文では、文献レビュー、ガイドラインの評価、専門家グループによる議論から、実践のための推奨事項を作成しました。
勧告は3つのカテゴリーに分類されています。(1)流産の診断、(2)妊娠初期の出血を伴う女性における流産の予防、(3)流産のマネージメント。
死産に関する報告と同様に、すべての国が流産の年次集計データを報告することを推奨します。
妊娠初期のサービスは、流産の診断の中心となる効果的な超音波診断サービスの提供に重点を置き、流産の予期管理、ミフェプリストンとミソプロストールによる内科的管理、手動真空吸引による外科的管理を提供できるようにする必要があります。
妊娠初期の出血と流産の既往という2つの危険因子を持つ女性には、生児出産の可能性を高めるために微量黄体ホルモンの経腟投与を勧めることができます。
我々は、医療資金提供者と医療提供者が妊娠初期のケアに投資し、妊娠初期の専用ユニットの設定内で包括的な流産ケアを提供する臨床看護専門家と医師のトレーニングに特別な焦点を当てることを強く求めます。
Recurrent miscarriage: evidence to accelerate action - The Lancet
再発性流産：行動を加速させるためのエビデンス
流産を繰り返す女性は、その原因、再発の可能性、必要な検査、役立つかもしれない治療法について不確かなことが多いです。
また、医療政策立案者や医療提供者は、どのようにケアを組織化し提供するのが最適なのかについて不明確な点があります。
本連載論文では、文献レビュー、ガイドラインの評価、平成29年12月に開催された英国全体のコンセンサス会議から、実践に向けた提言を作成しました。
介護者は、女性とそのパートナーの臨床的ニーズと好みに従って、ケアを個別化する必要があります。
我々は、再発流産を経験したカップルに提供すべき最低限の検査と治療のセットを定義し、医療政策立案者と提供者がそれらを普遍的に利用できるようにすることを強く求めます。
必須の検査は、ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、甲状腺機能、経腟骨盤超音波断層検査などの測定です。
考慮すべき重要な治療法は、妊娠第一期の黄体ホルモン投与、潜在性甲状腺機能低下症の女性にはレボチロキシン、抗リン脂質抗体を持つ女性にはアスピリンとヘパリンの併用です。
精神衛生上の問題や将来の産科的リスク（特に早産、胎児発育制限、死産）に対する適切なスクリーニングとケアを、反復流産の既往を持つカップルのケア経路に組み込む必要があります。
医療サービスでは、臨床的ニーズに応じて、オンラインでの医療アドバイスとサポート、看護師または助産師主導のクリニックでのケア、医療コンサルタント主導のクリニックでのケアを提供する、段階的モデルを用いてケアを構成することを提案します。