皆さんはこの法則をご存知だろうか?
「1つの重大事故の影には、29の小さな事故が隠れており、さらにその影には300の顕在化しなかった小さなミスが隠れている」
というもので、労災事故の発生確率をあらわしたものです。
私は仕事がら、この法則を非常に身にしみて感じております。
1つの重大なミスによって、システムがダウンするほどの大きな障害につながってしまう事があります。
しかしその裏には、さほど気に留まらないほどのミスがいくつもあり、さらにその裏には「おっと」ぐらいのヒヤリ体験が無数に存在する。
「おっと」と思った段階で、その先に待ち構えているリスクを予知して対策を打つなど、リスクを顕在化させないための対策を普段から用意しておく必要があります。
…と言ってもそこはやはり人間のするところ。
ミスが100%なくなるなんてありえませんよね。
あとはシステムの方でフールプルーフ な設計をしておくなどして、極力人為事故が起こらないようにしておく必要があるでしょう。
最近ヒヤリ体験をしたため、自戒の念もこめて、ブログテーマにしたのでした![]()



