医療安全の目的は医療現場における危険性を減少させ、安全性を向上させることですが、脊髄造影誤投与事件を例に挙げ、人的要因に原因を求め医療従事者個人の責任を追及することでは同様の事故は防げず、システムとしての安全性の向上と背景要因を検討することで、間違いが起きにくいシステム又は間違えても第三者に損害が生じないシステムを構築することとのことでした。医療事故調査制度は学習を目的としたシステムであり、非懲罰性、匿名性（完全な非識別化）を基本にしているとのことでした 。医療従事者として医療事故に向き合う姿勢を学習でき有意義でした。